樸美蘭 王小琴

【摘要】目的：探討鼻內(nèi)鏡下改良前鼻孔填塞術(shù)治療下鼻道穹隆部鼻出血的臨床治療效果。方法：回顧性分析 2018年1月 至2019年 6 月收治的49例下鼻道后端鼻出血患者的臨床資料，所有患者行前鼻孔檢查均為鼻腔后端活動(dòng)性出血，麻黃素及局麻藥充分收縮鼻腔后行鼻內(nèi)鏡檢查，明確出血部位為下鼻甲后端，應(yīng)用改良的前鼻孔填塞方法行無菌凡士林紗條局部填塞，48-72小時(shí)后取出。結(jié)果：49例患者中45例患者一次性填塞治愈，4例患者因反復(fù)間斷性出血，經(jīng)全麻下行電視鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血術(shù)，隨訪3個(gè)月均未再出血。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下改良前鼻孔填塞術(shù)治療下鼻甲后端的鼻出血，可取得良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】下鼻道后端;鼻出血;鼻內(nèi)鏡;改良前鼻孔填塞

【中圖分類號(hào)】R536【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）05-0097-02

鼻出血為耳鼻喉科常見急癥，2015年我國制定的鼻出血治療指南與2016年英國指南與共識(shí)均明確指出鼻腔填塞止血是一種有效的治療方法[1、2]。在緊急措施無法止血及沒有電凝止血條件等情況下，急診行前鼻孔填塞仍為目前我國治療鼻出血的重要措施。下鼻道后端部位解剖結(jié)構(gòu)隱蔽且位置較深，被下鼻甲遮擋，臨床上常規(guī)的前鼻孔填塞往往無法達(dá)到滿意的治療效果。對(duì)于前鼻孔填塞無效的頑固性鼻出血，目前一般采取后鼻孔填塞或電視鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血。在我們的研究中，在鼻內(nèi)鏡輔助下用改良的前鼻孔填塞方法對(duì)下鼻甲后端進(jìn)行填塞，獲得良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

回顧性分析2018年1月至2019年6月在我院耳鼻喉科就診的鼻出血患者共162例，其中49例（30.2%）患者診斷為下鼻道后端出血，男性28例，女性21例，平均年齡57.8歲，吸引器吸凈血凝塊，用麻黃素及2%利多卡因進(jìn)行充分的鼻腔收縮及局部表面麻醉，然后用直徑為2.7mm的纖細(xì)鼻內(nèi)鏡探查鼻腔，活動(dòng)性出血較多時(shí)血液可能污染鏡頭，導(dǎo)致視野不清晰，用纖細(xì)的吸引器邊吸引邊進(jìn)鏡，仔細(xì)探查明確出血部位，內(nèi)鏡下觀察到血液自下鼻道后端穹隆處向下流向后鼻孔，明確出血部位后迅速制定鼻腔填塞物，取一條約15cm長的無菌凡士林油紗條，將游離端返回折疊1cm，余部分中間對(duì)折，制成一個(gè)7cm*0.8cm的條狀油紗條，其一端回折1cm處為3層，約0.3cm厚，其余7cm長的部分為2層凡士林油紗條，厚約0.2cm。鼻內(nèi)鏡下操作，先用槍狀鑷夾取加厚處的油紗條由前到后平鋪于鼻底，使油紗條由后到前平鋪于下鼻道，使加厚端油紗條塞入出血部位的下鼻下緣的下鼻道，然后用槍狀鑷將油紗條的加厚端順著下鼻道向外上方推壓，使加厚端油紗條卷入下鼻道穹隆區(qū)，使加厚端油紗條對(duì)出血部位重點(diǎn)壓迫。對(duì)于鼻腔較大的患者，同樣方法在下鼻甲放入兩根特制油紗條進(jìn)行壓迫。之后將普通油紗條從鼻底開始，由下而上逐層填塞至中鼻甲下緣平面，最后填塞中鼻甲前方的鼻腔，為減少患者疼痛，鼻腔前部不需填塞過緊。操作完成后從口腔觀察咽喉壁，如無血液流向口腔內(nèi)，判斷止血成功。對(duì)于用本方法填塞后口腔反復(fù)吐出新鮮血液的病人，考慮止血未徹底，收入院急診行全麻下電凝止血手術(shù)。以1%利多卡因10ml加入1ml腎上腺素的棉片收縮鼻腔，在電視鼻內(nèi)鏡下骨折內(nèi)移下鼻甲后端，充分暴露下鼻道后穹隆部，用雙極電凝對(duì)出血點(diǎn)部位進(jìn)行電凝止血手術(shù)。

2 結(jié)果

49例下鼻道后穹隆出血患者中45例患者經(jīng)本方法進(jìn)行填塞后止血成功，填塞后48-72小時(shí)后全部取出鼻腔填塞物，未再出血，其中有33例患者達(dá)到滿意的止血效果，對(duì)難治性下鼻甲后端出血的有效止血率達(dá)到87%。4例患者用此方法填塞后出血量明顯減少，但24小時(shí)內(nèi)間斷出現(xiàn)鼻出血，血液向后鼻孔流向口腔內(nèi)，在全身麻醉行電視鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血手術(shù)后止血成功。以上患者隨訪3個(gè)月內(nèi)均未再出血。

3 討論

2015年在我國《鼻出血診斷及治療指南（草案）》中提出，在出血期，經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查明確出血點(diǎn)，應(yīng)采取電凝止血，如果不具備內(nèi)鏡診療條件，建議采用鼻腔填塞止血，若鼻出血處于間歇期，應(yīng)行鼻內(nèi)鏡探查，明確出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞[1]。我們發(fā)現(xiàn)實(shí)際臨床工作中大部分鼻出血患者因鼻腔持續(xù)出血，就診于附近醫(yī)院，而由于沒有門診電視內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)施，往往需要住院后在手術(shù)室進(jìn)行電凝止血手術(shù)，所以對(duì)急性鼻出血病人在生命體征平穩(wěn)情況下一般采取前鼻孔填塞法進(jìn)行止血。而不可以對(duì)出血較迅猛的患者，收入院進(jìn)入病房甚至進(jìn)入手術(shù)室再處理，所以鼻腔填塞仍是治療鼻出血的重要治療方法[3]。傳統(tǒng)的前鼻孔填塞法多采用一條粗長的無菌凡士林油紗條一端折成紗袋狀塞入鼻腔，用另一端上下垂直方向逐層由深到淺折疊填塞。但對(duì)于鼻腔深部下鼻甲后端的鼻出血，傳統(tǒng)前鼻孔填塞方法不能以針對(duì)性地有效壓迫出血部位，而且對(duì)鼻腔前部的正常黏膜產(chǎn)生不必要的壓迫，達(dá)不到滿意的止血效果同時(shí)給患者帶來不必要的劇烈疼痛。下鼻道后穹窿部是頑固性或隱匿性鼻出血的好發(fā)區(qū)域，在難治性或隱匿部位動(dòng)脈性出血中占比最高，達(dá) 25% ～ 45.9%，但因解剖位置深在、鄰近鼻咽部、被下鼻甲的阻擋等特點(diǎn)，一般前鼻孔填塞方法止血效果欠佳[4]。李柯楠[5]等報(bào)道，用小段細(xì)紗條進(jìn)行前鼻孔填塞，能均勻致密填滿整個(gè)下鼻道空間，避免了大段粗紗條填塞時(shí)可能遺留的縫隙，有效率達(dá)到91%。我們對(duì)深部的鼻出血病人用直徑2.7mm的鼻內(nèi)鏡進(jìn)入下鼻道進(jìn)行探查，內(nèi)鏡下見鮮紅色血流從下鼻甲后端流向鼻咽部。對(duì)間歇期鼻內(nèi)鏡下對(duì)可疑部位用吸引器輕輕吸引，如血液流出可明確出血部位，鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)探查，大部分情況下能找到出血部位。尋找出血點(diǎn)后用本方法對(duì)下鼻甲后端的出血部位進(jìn)行有效加壓。我們填塞油紗條是自下而上從鼻底開始一層一層向上填塞至中鼻甲下方，使鼻腔后端上下方向受壓，改變了傳統(tǒng)前鼻孔填塞的前后方向受壓方式，從而減輕了對(duì)鼻腔前部的壓迫性疼痛刺激，而且還避免了油紗條一端脫出于前、后鼻孔的風(fēng)險(xiǎn)。我們的研究中33例患者達(dá)到滿意的止血效果，對(duì)難治性下鼻甲后端出血的有效止血率達(dá)到87%。此方法操作簡單，避免了手術(shù)，減少了患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，5例患者雖然用本填塞方法后仍有間斷性出血，最終住院后在電視鼻內(nèi)鏡下行雙極電凝止血術(shù)，但這5例患者在門診行本方法填塞后，明顯地控制了迅猛的血流，減少了術(shù)前的總失血量，提高了患者的依從性，也起到了有效治療，臨床上值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.鼻出血診斷及治療指南（草案）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50（4）：265-267. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.04.001.

[2] Adams， William， et al. "The British Rhinological Society multidisciplinary consensus recommendations on the hospital management of epistaxis."?Journal of Laryngology & Otology131.12 （2017）： 1142-1156.

[3] 王立銀; 孫欣; 柳斌. 高膨脹止血材料經(jīng)前鼻孔鼻腔深部填塞治療鼻腔后部出血.?中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2019， 26.3： 165.

[4] 錢卓明， 劉錦峰， 王寧宇， et al. 下鼻道后穹窿部鼻出血特點(diǎn)及內(nèi)鏡治療分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2018， v.24;No.123（03）：87-90.

[5] 李柯楠. 改良前鼻孔填塞法治療老年鼻出血[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2007， 014（012）： 710.