郭亞麗 井志遠

【摘 要】 目的：分析出院主要診斷為.9編碼的使用情況，找出誤用殘余類目的原因，減少誤用頻率，提高疾病編碼的準確性。方法：調取某院2018年4、5月份27461份出院病案，對主要診斷中含有.9的殘余類目進行統(tǒng)計分析。結果：27461份出院病案中誤用的殘余類目有5453份，占19.86%。結論：誤用的.9殘余類目所占比例不容忽視，需編碼人員養(yǎng)成編碼時閱讀病歷的工作習慣;建立與臨床醫(yī)師溝通的機制，以減少殘余類目的使用，提高疾病編碼的準確性。

【關鍵詞】 殘余類目;分析;避免;準確性

【中圖分類號】R197.323

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）19-234-02

殘余類目（又稱剩余類目）是指含有亞目標題“其他”和“未特指”字樣的亞目，是用來分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病[1]，因此，亞目為.9的殘余類目是不能準確表達疾病的特異性和真實性的，理論上大多疾病診斷都能分類于特指的分類編碼，如果.9的分類編碼出現頻率過多，就會導致在檢索中不能準確的調出所需要的疾病名稱[2]，影響對信息的分析研究，分析殘余類目出現的病種及構成，找出原因和解決辦法，能夠提高疾病編碼的準確性。

1 資料和方法

參照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》，以編碼中含有.9為條件在病案管理系統(tǒng)中檢索，調取某院2019年4、5月份出院病案共27461份，導入Excel中對主要疾病診斷編碼進行篩選，按照.9編碼出現的頻率進行統(tǒng)計分析。

2 結果

以.9為條件檢索出殘余類目共5453條，占4、5月出院病案中主要診斷的19.86%，對這部分病案進行閱讀分析，得出排名前十位的.9殘余類目構成比，詳見表1。

3 討論

由表1可以看出誤用殘余類目中出現頻率最高的是I63.9腦梗死，腦梗死包括大腦動脈和入腦前動脈的閉塞和狹窄造成的腦梗死，由于臨床醫(yī)師不規(guī)范書寫診斷，而編碼員過于依賴醫(yī)師書寫，臨床醫(yī)學知識有欠缺，未細讀病歷，與臨床溝通不夠[4]，不能準確的對疾病診斷進行編碼，直接按醫(yī)師書寫診斷編入.9殘余類目中，致使I63.9腦梗死的編碼構成比明顯居高。排名第二的是C00-C97（.9）惡性腫瘤，隨著外界環(huán)境和社會節(jié)奏的變化，惡性腫瘤成為危害人群健康的重要因素[5]，惡性腫瘤的各項統(tǒng)計指標一直是醫(yī)務工作者和社會熱切關注的焦點，準確的ICD編碼是疾病和死因統(tǒng)計的前提[6]。表1中誤用的殘余類目中惡性腫瘤編碼753例，占14.52%。如C15食管惡性腫瘤，在ICD-10分類法中，標注有兩種可供選擇的亞分類，一類是C15.0-C15.2按部位描述，分頸部、胸部、腹部惡性腫瘤;另一類是 C15.3-C15.5按三分之一分類，分為食管的上三分之一、中三分之一、下三分之一的惡性腫瘤。編碼人員由對食管分段不了解，或未查閱病歷中的胃鏡檢查、手術記錄，而歸類于C15.9未特指食管惡性腫瘤。另外醫(yī)師對疾病名稱書寫籠統(tǒng)不規(guī)范，要更加細心留意[7]，如部分外科醫(yī)師在書寫病歷時，將“胸上中段食管癌”寫成“中上段食管癌”，這也不利于編碼人員對病變部位理解，從而導致編碼錯誤[8]。又如O42胎膜早破，是指在臨產前胎膜自然破裂。ICD中以胎膜早破的時間為軸心分類為O42.0胎膜早破，在24小時之內產程開始;O42.1胎膜早破，在24小時之后產程開始;O42.2胎膜早破，由于治療而使產程延遲;O42.9未特指的胎膜早破。編碼人員需閱讀病歷，通過分娩記錄中胎膜破裂的時間及規(guī)律的宮縮的開始時間，推算出胎膜早破的時間是在24小時內還是在24小時后，對24小時后產程開始的還需確定是否由于治療而使產程遲延，進一步確定分類于O42.1或O42.2。由此可見，大多數的殘余類目經過編碼員的努力是可以避免使用的，只要編碼員熟練掌握編碼規(guī)則、認真閱讀病歷、一定會減少殘余類目被誤用出現的比例，這是編碼員努力的方向[9]。

4 措施

4.1 提高編碼人員的專業(yè)技術水平 疾病分類是衛(wèi)生領域中一個綜合性學科，編碼工作對臨床醫(yī)學知識要求較高[10]，因此編碼人員不僅要掌握疾病分類知識，靈活運用編碼規(guī)則，熟練使用ICD-10工具書，還應加強對臨床知識的學習[11]。編碼過程中遇到.9殘余類目時，編碼人員需仔細閱讀病歷，按疾病分類規(guī)則正確編碼，如果僅憑醫(yī)師書寫診斷機械對待，則會產生大量殘余類目，影響疾病統(tǒng)計數據的準確性。

4.2 加強與臨床醫(yī)師溝通 臨床醫(yī)師書寫疾病診斷多年來已形成自己的習慣，而疾病編碼是一個傾向于病因的多軸心分類，是建立在臨床醫(yī)學，疾病診斷學基礎上，賦予一定的分類規(guī)則，臨床醫(yī)師不了解疾病編碼的要求，疾病診斷及手術操作名稱書寫不規(guī)范，而編碼人員對臨床專業(yè)知識也有一定的欠缺，這就要求編碼員編碼時要善于和醫(yī)師做好溝通，相互交流學習逐步提高。

總之，隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)療衛(wèi)生管理對醫(yī)療信息的要求越來越高，編碼人員應從過去的機械性編碼的思想中走出，學習相關專業(yè)知識，多利用工具書，減少殘余類目的使用，以確保醫(yī)療數據信息的準確性和完整性。

參考文獻

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