“看病難、看病貴”問題的一種新解釋

趙奕鈞 李虹

摘 要：“看病難、看病貴”問題被視為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的疑難雜癥而備受社會關(guān)注。醫(yī)生收紅包、開大處方、亂收費、一號難求、醫(yī)患關(guān)系緊張等現(xiàn)象已成為看病“難”與“貴”不爭的事實，嚴重損害了公民的健康權(quán)益?？梢哉f，“看病難，看病貴”問題，不僅是公民對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的直接感受，更是公民健康權(quán)益弱化的綜合反映。保障公民健康權(quán)，提高公民的健康福祉非常重要。

關(guān)鍵詞：公民健康權(quán);醫(yī)療服務(wù);權(quán)益保障

中圖分類號：F24 文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2020.32.030

習(xí)近平在黨的十九大報告中提出要將“健康中國戰(zhàn)略”作為我國發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，并進一步指出人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。在健康中國戰(zhàn)略的統(tǒng)領(lǐng)下，維護每個公民的健康權(quán)益，是全面推動我國醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的重大舉措。究竟何為健康權(quán)？健康權(quán)是指個人依法享有維護自身軀體正常運轉(zhuǎn)和健康利益的權(quán)益，主要包含三個基本內(nèi)容：一是健康維護權(quán);即通過體育活動提高健康水平，以及在生理機能、功能出現(xiàn)不正常的狀態(tài)時請求醫(yī)療、接受醫(yī)治的權(quán)利。二是勞動能力;即為勞動者體力與腦力的總和;三是健康支配權(quán);健康支配權(quán)最主要的表現(xiàn)就是鍛煉身體、增進健康、提高生活質(zhì)量。因此，健康作為人的一項基本權(quán)利，沒有健康很難談及其他權(quán)利。然而在很多地方，公民到醫(yī)院就醫(yī)經(jīng)常遭遇醫(yī)生收紅包、開大處方、亂收費、一號難求的現(xiàn)象，“看病難、看病貴”問題表現(xiàn)得非常突出。損害了患者對醫(yī)療服務(wù)的獲得感，嚴重弱化了公民的健康權(quán)。

1 看病“難”與“貴”的困局：公民健康權(quán)益的弱化

1.1 基本醫(yī)療權(quán)的弱化

基本醫(yī)療權(quán)是公民健康權(quán)益的核心內(nèi)容。所謂基本醫(yī)療權(quán)是指全民享有國家提供的基本醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生以及健康教育等各項權(quán)利的總稱。它的功能在于促進人的全面發(fā)展，維護社會和諧和增進人的尊嚴。當(dāng)前公民的基本醫(yī)療權(quán)仍處于非均衡態(tài)勢，具體來說，一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)比較重視醫(yī)療服務(wù)供給活動，而較少關(guān)注預(yù)防保健、公共衛(wèi)生以及健康教育等服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的提供固然重要，但改善民眾健康狀況離不開預(yù)防保健、公共衛(wèi)生或健康教育服務(wù)，它們?yōu)樘岣呓】狄庾R具有重要的意義。多數(shù)情況下，患者到醫(yī)療機構(gòu)特別是大型醫(yī)療機構(gòu)基本是以接受疾病治療為目的，作為集治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)于一體的醫(yī)療機構(gòu)，它們很少會給予民眾提供諸如預(yù)防保健、健康教育等服務(wù)，隨著人們生活節(jié)奏逐步加快，工作方式日益發(fā)生變化，職業(yè)病或與之相關(guān)的疾病發(fā)生率已悄然上升，那么疾病預(yù)防、前期的健康教育以及社會對傳染病、職業(yè)病的預(yù)防與認知就顯得尤為重要，但因為部分醫(yī)療機構(gòu)為了提高自身經(jīng)濟效率，很難給予亞健康人群或患者傳遞健康和醫(yī)療保健知識，使得一部分人群比較容易有沒病轉(zhuǎn)成有病，由小病轉(zhuǎn)成大病的趨勢，從而造成個人醫(yī)療支出增加，醫(yī)療負擔(dān)加重。

1.2 基本藥物獲取權(quán)的弱化

基本藥物通常是指滿足絕大多數(shù)公民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，價格適宜，劑量合理，且保障公民公平獲取的藥物，它是強化疾病預(yù)防、提高衛(wèi)生保健和診療服務(wù)的重要手段，它的獲取對于保障公民健康權(quán)益具有重要的作用。作為基本藥物，它旨在保障基層用藥的安全有效和方便可及，減輕群眾用藥負擔(dān)。但它的獲取并非人們想象的那么容易。醫(yī)藥企業(yè)作為營利性機構(gòu)，它主要以經(jīng)濟效益作為衡量業(yè)績的重要指標(biāo)。由于基本藥品通常是國家明文規(guī)定的類別，價格低廉，銷售透明，加上政府對基本藥物實行“零差率”政策，它們在這類藥品供給中很難實現(xiàn)有利可圖，醫(yī)藥企業(yè)不得不改變基本藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)和供給類別，以減少對基本藥品的銷售供應(yīng)。與此同時，大、中型醫(yī)療機構(gòu)長期以來存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題以及藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域中揭露的各類亂象，助長了醫(yī)療機構(gòu)藥品流通的盈利性行為，況且在某些地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員可能缺乏對基本藥物的正確認識，缺少對基本藥品的推廣和宣傳，因此，患者對基本藥物的認識更加不足，從而影響他們對基本藥品的可獲得性，群眾的基本用藥難以得到適宜的滿足。

1.3 醫(yī)療救助權(quán)的弱化

醫(yī)療救助權(quán)是為了保障特殊群體、弱勢群體健康需求而提供醫(yī)療服務(wù)的一種基本權(quán)利，緩解患者“難”與“貴”離不開醫(yī)療救助權(quán)的發(fā)展和完善。首先，醫(yī)療救助對象覆蓋范圍有限?，F(xiàn)行的醫(yī)療救助覆蓋范圍主要包括城市和農(nóng)村救助對象，城市救助對象包括城市低保戶、三無人員以及未參與城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保的困難群體，而農(nóng)村救助對象主要包括農(nóng)村五保戶、貧困戶及其他困難群體。隨著社會城鎮(zhèn)化進程的加快，進城務(wù)工人員的數(shù)量逐年上升，他們在社會發(fā)展和建設(shè)方面發(fā)揮的作用日益凸顯，理應(yīng)得到相應(yīng)的重視和關(guān)注。然而現(xiàn)實情況并非如此，他們大多被排斥在制度的保障范圍之外，很難獲取相關(guān)部門的救助和保障，這類群體收入低，職業(yè)安全風(fēng)險高，一旦發(fā)生意外事件會直接增加個人的醫(yī)療支出，一方面有損于他們的健康權(quán)益，另一方面也與醫(yī)療救助普惠性原則相違背。其次，醫(yī)療救助資金分配失衡。醫(yī)療救助作為保障弱勢群體的最后一道安全網(wǎng)，其資金來源主要是政府公共財政。然而，不同層級政府的公共財政收入狀況差異較大，而地方財政的籌資水平較低，財政赤字普遍嚴重，醫(yī)療救助資金分配失衡，引發(fā)患者“有病不治，小病拖大病”的現(xiàn)象時有發(fā)生。

2 化解看病“難”與“貴”的有利條件

2.1 “大健康”理念增強

“大健康”理念是基于疾病譜和社會需求轉(zhuǎn)變而應(yīng)運而生的，重點強調(diào)關(guān)注各類危險因素對健康的影響、提倡健康價值與健康管理等方面的內(nèi)容，它不僅追求個人的軀體健康，而且還注重精神、社會適應(yīng)能力和心理健康。第一，“大健康”理念要求國家科學(xué)引導(dǎo)公民的健康行為。健康不僅是個人的寶貴財富，同時也是重要的社會資產(chǎn)。國家與國家的競爭終究是人與人的競爭，人與人之間競爭的重要前提則是健康，當(dāng)前，國家和社會開始通過新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等方式向公民宣傳基本健康保健與疾病預(yù)防知識，并派知名醫(yī)生進駐居民社區(qū)開展重大疾病或傳染病的預(yù)防講座，與此同時，國家也投入財政資金為公民提供良好的服務(wù)器材與設(shè)施。第二，“大健康”理念提倡公民樹立積極的健康意識。與以往傳統(tǒng)健康觀念不同，“大健康”理念更為強調(diào)健康管理、健康教育在個人行為方式中的作用，它不僅重視疾病預(yù)防對維護健康的重要性和必要性，同時也倡導(dǎo)通過適宜方式使個人自覺接受科學(xué)的健康生活方式和行為方式，并通過健康教育幫助公民消除影響健康的危險因素，從而達到為公民樹立健康意識的目的。

2.2 初級衛(wèi)生保健運動的深入開展

首先，我國形成了覆蓋城鎮(zhèn)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的重要基礎(chǔ)，我國的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系大體形成，有的地方形成了以初級衛(wèi)生保健站、醫(yī)療衛(wèi)生保健中心和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健指導(dǎo)中心為主的三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)模式，有的地方則以一、二級醫(yī)療機構(gòu)為中心，以全科醫(yī)生為指導(dǎo)的家庭病床型的服務(wù)模式，還有些地區(qū)則形成了以社區(qū)家庭、一級醫(yī)療機構(gòu)、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢互補的服務(wù)模式等。不論哪種模式，公民基本能及時、便捷地獲取基本衛(wèi)生保健服務(wù)，其覆蓋范圍廣，服務(wù)功能全，能有序的保障公民的健康需求。其次，農(nóng)村基本衛(wèi)生保健工作開展順利。我國形成了以農(nóng)村為重點、以愛國衛(wèi)生運動和健康教育為主的農(nóng)村衛(wèi)生工作方針，一些城市醫(yī)務(wù)人員定期赴偏遠農(nóng)村開展健康教育和健康咨詢服務(wù)，并為基層醫(yī)療機構(gòu)提供病人診療服務(wù)，當(dāng)前有越來越多的農(nóng)民能掌握某些常見病預(yù)防和健康知識，這對有效改變不良生活習(xí)慣，提高自身健康狀況大有益處。

2.3 “社會辦醫(yī)”發(fā)展步伐加快

2010年國務(wù)院頒布《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》要求各級政府應(yīng)放開社會辦醫(yī)準(zhǔn)入條件和資格要求，2015年國務(wù)院又印發(fā)《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》也進一步明確了未來“社會辦醫(yī)”的發(fā)展思路，這意味著國家對“社會辦醫(yī)”發(fā)展有了長遠的規(guī)劃。另據(jù)國家衛(wèi)生計生委數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全國民營醫(yī)院數(shù)量從2005年的3220家到2012年的9786家，醫(yī)院床位數(shù)由2005年的14.41萬床到2012年的58萬床，床位快速增長，民營醫(yī)院在過去數(shù)年時間中成長迅速，2015年1-5月中全國醫(yī)療衛(wèi)生診療人次中民營醫(yī)療機構(gòu)的診療人次為1.3億人次，同比增長了9.9%，增長幅度超過公立醫(yī)療機構(gòu)的4.9%?！吧鐣k醫(yī)”發(fā)展步伐加快，在一定程度上提升了醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)能力，一方面維護和增進了患者的就醫(yī)自主權(quán)，另一方面也滿足患者多層次的服務(wù)需求，打破公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位，使醫(yī)療市場發(fā)展更加有序，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分配。

3 破解看病“難”與“貴”的發(fā)展路徑

3.1 構(gòu)建有效的分級診療運行機制

構(gòu)建有效的分級診療運行機制是緩解“看病難、看病貴”的一劑良方。首先，明確各級醫(yī)療機構(gòu)診療范圍，提高患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信譽度。不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，它們所承擔(dān)的任務(wù)也會不同，通常來說，城鎮(zhèn)三級或者二級醫(yī)院主要負責(zé)提供急危重癥或疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療組織主要負責(zé)普通疾病診療、康復(fù)等服務(wù)，患者應(yīng)充分認識基層醫(yī)療機構(gòu)在一般疾病治療、護理以及預(yù)防等方面的必要性與重要性，以提高其對基層醫(yī)療組織的信任度。其次，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。相關(guān)負責(zé)部門應(yīng)重點提升基層醫(yī)療組織的信息化水平，加大信息設(shè)備的投放力度，構(gòu)建區(qū)域性的醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子檔案和病歷在不同醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息共享，有助于保障患者的有序轉(zhuǎn)診。再者，積極培育全科醫(yī)生隊伍。切實提高全科醫(yī)生培養(yǎng)素質(zhì)，增加全科醫(yī)生的工作環(huán)境、薪資待遇，增強全科醫(yī)師的服務(wù)意識。

3.2 全面推進大病保險有序發(fā)展

大病保險是對患重、特大疾病的居民給予補償?shù)囊豁椘栈菪灾贫劝才?，是基本醫(yī)療保險制度的拓展與延伸。作為我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，大病保險對提升整個國家健康發(fā)展水平十分關(guān)鍵，首先，建立科學(xué)的大病保險籌資機制。我國應(yīng)進一步擴大大病保險統(tǒng)籌層次和籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理確立個人籌資水平，個人籌資水平應(yīng)與科學(xué)測算相結(jié)合，在不增加個人支出比例的前提下適度增加個人責(zé)任，建立政府、企業(yè)、個人多渠道的籌資機制，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)的責(zé)任。其次，創(chuàng)新大病保險管理模式，發(fā)揮政府在大病保險管理中的主導(dǎo)作用的同時合理引導(dǎo)市場力量，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險運作與管理，充分發(fā)揮市場專業(yè)化運作優(yōu)勢，提高大病保險資金管理能力，加強公共部門與私營部門溝通與交流，有效提高其管理效率與服務(wù)水平。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中處于主導(dǎo)地位，主要職責(zé)是治病救人。但一部分患者卻對醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)滿意度不高，難以符合自身的健康需求，其中原因很可能在于醫(yī)務(wù)人員行為與其自身角色相悖離，這其實與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德有其重要的關(guān)系。作為醫(yī)務(wù)工作者，其本職是救死扶傷，全心全意為病人的健康服務(wù)，并應(yīng)把為服務(wù)患者的倫理規(guī)范內(nèi)化于個人的職業(yè)理念和實踐標(biāo)準(zhǔn)之中，正確引導(dǎo)個人行為。盡管如此仍然有些醫(yī)療工作者在違背患者意愿的條件下私自給患者進行不必要檢查和開大處方，甚至做一些損害患者利益和健康的行為，使得患者對醫(yī)療機構(gòu)的信任度逐漸下降。因此，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德非常必要，對新引進的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機構(gòu)可以通過開展入職培訓(xùn)、角色扮演等方式讓醫(yī)務(wù)人員能真正學(xué)習(xí)職業(yè)道德知識，了解不良職業(yè)行為后果，對于在職醫(yī)療工作者而言，醫(yī)療機構(gòu)可制定行為道德準(zhǔn)則，把醫(yī)務(wù)人員道德行為作為其年終工作考核的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，對考核標(biāo)準(zhǔn)高的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給以一定的物質(zhì)或精神獎勵，而不合格的醫(yī)務(wù)人員可扣發(fā)一定的績效工資。

3.4 提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

首先，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。以村衛(wèi)生室為信息管理系統(tǒng)平臺，形成覆蓋城鄉(xiāng)居民績效考核、診療規(guī)范、健康管理等基本功能的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)，保障信息共享，與此同時，通過信息化建設(shè)促進基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范化管理服務(wù)水平。第二，加大中、大型醫(yī)療機構(gòu)對農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的援助力度。二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生室等基層機構(gòu)的聯(lián)系，建立“點對點”結(jié)對援助扶持關(guān)系，上下聯(lián)動、分工協(xié)作，其中，大型醫(yī)療機構(gòu)通過委派知名醫(yī)生和管理人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層機構(gòu)開展職業(yè)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等基本服務(wù)，通過學(xué)習(xí)交流、科學(xué)指導(dǎo)等提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，資質(zhì)較深的醫(yī)務(wù)人員也可以在農(nóng)村基層機構(gòu)開展不定期巡診。

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