張震 林曉生* 韓林靜 王宏波 吳克亮 肖慶華 朱建宗

1.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 深圳 518104 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)，屬于脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的常見(jiàn)并發(fā)癥，老年性骨質(zhì)疏松癥患者中大約有40 %可發(fā)生OVCF[1]，不僅導(dǎo)致患者傷椎體疼痛、活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)畸形、癱瘓，近年來(lái)我國(guó)的OVCF 發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是相對(duì)安全的微創(chuàng)手術(shù)，可以立刻穩(wěn)定骨折，糾正后凸畸形，迅速緩解腰背痛等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[3-4]。然而臨床中，仍有許多PKP術(shù)后患者殘留腰背痛[5]。扶元乳膏穴位貼敷不僅可以減輕疼痛，還可以防治骨質(zhì)疏松癥[6]。本研究旨在觀察采用扶元乳膏穴位貼敷聯(lián)合中藥熱奄包外敷治療OVCF患者PKP術(shù)后殘留腰背痛療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年3月至2019年12月深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨質(zhì)疏松科收治的70例OVCF住院患者。其中男性23 例、女性47例，年齡在60～85歲，傷椎分布情況如下：T10(3例)、T11(13 例)、T12(27 例)、L1(27例)、L2(13例)、L3(9例)。病程1～10 d。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(35例)和對(duì)照組(35例)。本項(xiàng)研究獲得深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[7]建議的OP診斷標(biāo)椎，符合脆性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或腰椎(L1-4) 雙能X 線骨密度測(cè)量?jī)x的骨密度(bone mineral density，BMD)低于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；②經(jīng)過(guò)MRI(美國(guó)GE，1.5T)檢查，損傷椎體的T2脂肪抑制像為高信號(hào)，而T1像程低信號(hào)改變，確定為新鮮骨折；③年齡在60歲以上，已行單側(cè)入路椎體后凸成形術(shù)(PKP)并殘留腰背疼痛，且符合的術(shù)后殘留腰背痛的標(biāo)準(zhǔn)[8]；④同時(shí)愿意接受本實(shí)驗(yàn)的中醫(yī)中藥治療，并簽署《患者知情同意書(shū)》；⑤術(shù)后影像學(xué)檢查無(wú)明顯骨水泥滲漏，無(wú)繼發(fā)神經(jīng)壓迫或新鮮骨折患者，穿刺切口周圍無(wú)紅腫，愈合良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有兩次以上手術(shù)，伴重大外傷史，傷椎超過(guò)兩個(gè)，或者伴有影響治療效果的骨關(guān)節(jié)疾病(如腰椎滑脫等)，或合并代謝性骨?。虎趪?yán)重的心肝腎功能障礙、凝血功能異常，腫瘤骨轉(zhuǎn)移；③腰背部對(duì)熱感覺(jué)不敏感，或有皮膚疾患、過(guò)敏體質(zhì)患者；④近半年接受其他臨床實(shí)驗(yàn)有關(guān)治療患者，未能依從治療方案或中途退出。

1.4 干預(yù)方法

兩組患者術(shù)后均予口服抗骨質(zhì)疏松治療為基礎(chǔ)治療，具體用藥如下：碳酸鈣D3片(H10950029，惠氏制藥有限公司)，用法：1片/次，1 次/d；阿法骨化醇軟膠囊 (H20000065，南通華山藥業(yè)有限公司)，用法：0. 5 μg/次，2 次/d。1周為一個(gè)療程，持續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4.1對(duì)照組：在術(shù)后第3天，予疼痛部位(阿是穴)加用中藥熱奄包外敷治療。2次/d，每次20 min。中藥熱奄包藥物均來(lái)自我院中藥房，由我科室制作。組成：羌活、杜仲、獨(dú)活、牛膝、制附子、麻黃、制川烏、制草烏、葛根、細(xì)辛、桂枝、附片、五加皮，各20 g，每個(gè)療程予更換。制備：將上述藥物輕輕打碎，裝入棉布袋內(nèi)，封好袋口；噴灑30 mL水，置于蒸鍋中加熱10 min，外裹1層干澡毛巾，待溫度適宜時(shí)外敷(避免燙傷)。

1.4.2觀察組：在治療基礎(chǔ)上則予加用扶元乳膏穴位貼敷。乳膏組成：由公丁香、附子、人參、肉桂各10份，皂莢、細(xì)辛各4份，冰片1份。藥物均來(lái)自我院中藥房，由我科室制作。制備：將藥物研細(xì)末，凡士林調(diào)成糊狀，5 g 藥膏填入穴位膏貼內(nèi)備用。敷貼選穴為：腎腧、大椎、大杼、至陽(yáng)、膈俞、膻中、關(guān)元、懸鐘、陽(yáng)陵泉。一個(gè)療程為5 d，休息2 d再進(jìn)入下個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1VAS評(píng)分：視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估腰背疼痛，滿分為10 分，代表難以忍受的劇痛，0 分為無(wú)疼痛。在治療前、治療1周后和治療4周后動(dòng)態(tài)記錄VAS評(píng)分。

1.5.2ODI值：Oswestry殘損指數(shù)(oswestry dability index，ODI)評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。本研究采用除性生活外的9個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行記錄比較，總分共45分。ODI值=[(所得總分)/45] ×100%。記錄治療前、治療1周和治療4周的ODI值。

1.5.3骨代謝指標(biāo)：在治療前、治療4周后采集患者空腹的血液樣本，檢測(cè)兩組血清Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(P1NP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、I型膠原交聯(lián)C-末端肽(β-CTX)的含量變化。

1.5.4臨床療效：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，分為四個(gè)等級(jí)，治愈：體征、癥狀消失，局部功能恢復(fù)正常；顯效：體征明顯好轉(zhuǎn)或癥狀消失，病變部位功能基本正常；好轉(zhuǎn)：體征、癥狀較前稍減輕；無(wú)效：指在治療前后體征和癥狀均無(wú)緩解?？傆行?有效率+顯效率+治愈率。

1.6 安全性觀察及處理

觀察兩組患者有無(wú)皮膚過(guò)敏、燙傷等不良事件，定期電話隨訪和門診隨訪。并監(jiān)測(cè)所有參與患者治療前后的血常規(guī)、心電圖及肝、腎功能。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者治療前的年齡、性別、VAS 評(píng)分、ODI值、病程及骨密度T值基線資料結(jié)果，經(jīng)過(guò)比較分析發(fā)現(xiàn)具有可比性，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。兩組患者椎體骨折的分布及患椎的個(gè)數(shù)經(jīng)比較分析差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也具有可比性，詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information before treatment between the two

表2 兩組患者胸腰椎骨折部位節(jié)段比較(n)

2.1 VAS評(píng)分

治療前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；與治療前相比，兩組病例干預(yù)后各個(gè)時(shí)間地點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯下降，治療后4周VAS評(píng)分更明顯低于治療后1周VAS評(píng)分，P均<0.05。干預(yù)后與對(duì)照組比較，觀察組在治療1、4周末VAS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，能更好改善患者疼痛癥狀，如表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.2 ODI 值

兩組組內(nèi)對(duì)比，兩組患者在各個(gè)干預(yù)后均能明顯降低ODI值，治療后4周ODI值也明顯低于治療后1周ODI值，P均<0.05。兩組間比較，治療前兩組ODI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療后，觀察組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)ODI值降低明顯，P均<0.05，效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后ODI 值比較

2.3 骨代謝指標(biāo)

兩組組內(nèi)對(duì)比，兩組患者干預(yù)4周后血清P1NP、BALP含量均能明顯升高，而血清β-CTX含量則明顯降低ODI值，P均<0.05。兩組間比較，治療前兩組血清P1NP、BALP、β-CTX含量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，觀察組血清P1NP、BALP含量較對(duì)照組均能顯著升高，而血清β-CTX含量則顯著下降，P均<0.05。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者骨代謝指標(biāo)變化比較Table 5 Comparison of the changes in bone metabolism indexes between the two

2.4 臨床療效

如表6所示，觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為97.1%，85.7%。觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)Mann-whitneyU檢驗(yàn)分析P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 兩組臨床療效[n(%)]Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.5 安全性觀察

兩組患者在治療中未見(jiàn)皮膚過(guò)敏、燙傷等不良反應(yīng)，治療后隨訪患者肝腎功能、血常規(guī)及心電圖，無(wú)明顯改變。

3 討論

經(jīng)皮推體后凸成形術(shù)(PKP)具有微創(chuàng)、止痛、簡(jiǎn)單、安全、矯形等優(yōu)點(diǎn)，是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)治療的首選推薦[10]，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。而然，我們通過(guò)臨床觀察術(shù)后仍有部分患者殘留腰背痛。有學(xué)者研究[11]發(fā)現(xiàn)，高達(dá)15.6 %患者在椎體微創(chuàng)強(qiáng)化術(shù)術(shù)后仍殘留腰背痛，主要原因與患者骨質(zhì)疏松、局部的軟組織損傷、胸腰椎退變等密切相關(guān)，不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，還降低患者對(duì)治療的滿意度。對(duì)術(shù)后殘留腰背痛的治療方案目前仍無(wú)統(tǒng)一定論。

有學(xué)者[12-13]研究發(fā)現(xiàn)中藥熱奄包外敷、雷火灸、中藥熏藥等對(duì)OVCF患者PKP術(shù)后有良好的治療效果。本研究也證實(shí)，對(duì)照組的中藥熱奄包外敷在治療OVCF患者PKP術(shù)后殘留腰背痛有一定的療效。然后觀察組通過(guò)扶元乳膏穴位貼敷干預(yù)具有更好的臨床療效，總有效率達(dá)到97.1 %，顯著降低VAS評(píng)分及ODI 值，能更好緩解患者腰背痛和改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，觀察組能更好改善患者的骨代謝，能顯著增加血清P1NP、BALP含量，降低血清β-CTX含量，效果優(yōu)于對(duì)照組。

骨代謝指標(biāo)具有特異性好、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，能夠早期快速評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松的療效[14]。其中P1NP、β-CTX分別是目前骨形成、骨吸收的特異性的推薦標(biāo)志物，而B(niǎo)ALP 則是成骨細(xì)胞活性的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，扶元乳膏穴位貼敷在改善患者臨床癥狀得同時(shí)，也能降低β-CTX表達(dá)，促進(jìn)P1NP、BALP 表達(dá)，改善骨代謝，促進(jìn)骨的形成。這可能是其作用機(jī)制之一。

扶元乳膏穴位貼敷治療為我們科的特色療法之一，具有安全、簡(jiǎn)便、患者依從性高等優(yōu)勢(shì)。穴位貼敷不僅可以通過(guò)對(duì)局部穴位刺激干預(yù)，還可以通過(guò)透皮給藥發(fā)揮臨床效果。我們課題組成員前期研究發(fā)現(xiàn)扶元乳膏穴位貼敷能夠提高骨密度，改善骨代謝和臨床癥狀[6]，同時(shí)也具有一定的消腫止痛效果[15]。有研究[16]表明，穴位貼敷可以提高骨量，防治骨質(zhì)疏松性髖部骨折。扶元乳膏中人參、附子、肉桂補(bǔ)氣溫陽(yáng)，祛寒止痛；佐以細(xì)辛、公丁香加強(qiáng)祛寒止痛；冰片、皂莢芳香走竄，可更好發(fā)揮諸藥?kù)铒L(fēng)寒、通絡(luò)止痛功效。另外，腎腧穴能夠調(diào)補(bǔ)腎填髓，壯骨強(qiáng)腰膝，提高骨密度。大椎、大杼、至陽(yáng)、膻中、關(guān)元共湊溫陽(yáng)補(bǔ)氣之功效，懸鐘、陽(yáng)陵泉能補(bǔ)虛生髓、強(qiáng)壯筋骨，膈俞可化瘀止痛，能夠達(dá)到標(biāo)本兼治效果。

綜上所述，扶元乳膏穴位貼敷能有效緩解PKP術(shù)后的疼痛、功能障礙等癥狀，改善骨代謝，對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP術(shù)后殘留腰背痛有良好的臨床療效，適宜進(jìn)一步推廣應(yīng)用。