于忱忱 章軼立 魏戌 謝雁鳴 劉揚(yáng) 孫凱 唐彬 陳琳 周帥琪

1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029 3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700 4.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700

骨質(zhì)疏松癥是一種骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加而易發(fā)生骨折的全身性疾病[1]。近年來，越來越多的研究表明飲食行為習(xí)慣對于骨質(zhì)疏松癥發(fā)生、發(fā)展以及遠(yuǎn)期結(jié)局有重要的影響[2-4]。在此基礎(chǔ)上，本研究團(tuán)隊(duì)在北京市朝陽區(qū)、豐臺區(qū)10個(gè)社區(qū)開展骨量篩查工作(Beijing community-based osteoporosis and osteoporotic fracture screening: a cross-sectional and prospective study, BEYOND)，以轄區(qū)內(nèi)的中老年人群作為研究對象，旨在進(jìn)一步探討飲品攝入習(xí)慣與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①超過5年的北京城鄉(xiāng)社區(qū)常住人口；②女性45歲≤年齡<80歲，男性50歲≤年齡<80歲；③受試者簽署書面知情同意書，并且獲得此知情同意書的過程完全符合倫理原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病，無法配合調(diào)查者。該研究于2017年10月23日在中國臨床試驗(yàn)注冊中心完成研究注冊(注冊號：ChiCTR-SOC-17013090)。2017年11月至2018年7月期間，共篩查完成北京市朝陽區(qū)、豐臺區(qū)10個(gè)社區(qū)1 642例中老年受試者。

1.2 研究方法

1.2.1骨密度檢測：采用配備有雙能X線骨密度儀(HOLOGIC，美國Hologic Wi型)的“骨密度健康直通巴士”(廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)集團(tuán)股份有限公司提供)，深入各社區(qū)進(jìn)行受試者骨密度檢測。檢測部位選取腰椎和雙側(cè)股骨近端，即股骨頸(Neck)、Ward 三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子(Troch)、粗隆間(Shaft)、股骨總量(Total)。儀器精度1 %，重復(fù)測量誤差< 1 %。每日開機(jī)后用廠家提供的模塊進(jìn)行儀器校驗(yàn)，并由專人負(fù)責(zé)測量。按照世界衛(wèi)生組織推薦的骨量情況判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合判斷，T評分：當(dāng)T≥-1.0時(shí)，判定為骨量正常；-2.5

1.2.2問卷調(diào)查：采用橫斷面研究的方法，通過問卷調(diào)查收集患者一般資料，信息包括患者性別、年齡、身高、體重及飲品習(xí)慣(奶制品、豆?jié){、紅茶、綠茶、咖啡及碳酸飲料)，女性受試者還記錄是否絕經(jīng)、絕經(jīng)年限等信息。調(diào)查開始之前，告知受試者研究的相關(guān)情況并簽署知情同意書，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的課題組調(diào)查人員進(jìn)行現(xiàn)場面對面問卷調(diào)查。將奶制品、豆?jié){、紅茶、綠茶、咖啡、碳酸飲料6類飲品攝入的實(shí)際情況定義為：①很少飲用：每周≤3次；②經(jīng)常飲用：每周>3次或每日≥1次。

1.2.3數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析：所有調(diào)查問卷在當(dāng)日完成后由雙人進(jìn)行核查，對缺失信息盡量完善補(bǔ)充，確定無誤后對問卷依次編號，由不參與該項(xiàng)研究的獨(dú)立第三方保存調(diào)查問卷并進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。采用Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人雙錄入，經(jīng)過一致性核查合格后鎖定數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)出SPSS格式提交第三方統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性分析時(shí)計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用頻數(shù)、百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二項(xiàng)式Logistics 回歸方法，分析全人群、不同性別人群服用飲品對骨量的影響，其中因變量為是否出現(xiàn)骨質(zhì)疏松(0=否，1=是)，自變量為是否飲用不同類型飲品。當(dāng)P<0.05時(shí)，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群特征分析

102例受試者被剔除，具體原因包括：①因缺乏骨密度或者問卷主要信息，剔除45例；②因年齡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除57例。最終符合研究方案的受試者為1 540例。以骨密度作為篩查指標(biāo)，確定骨質(zhì)疏松人群為521例，骨量減少人群為714例，骨量正常人群為305例，所調(diào)查人群的骨質(zhì)疏松患病率為33.83%(521/1540)。

以826例骨質(zhì)疏松與骨量正常人群作為分析對象，男性208例，女性618例，平均年齡為(63.0±7.2)歲，兩類人群在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、是否絕經(jīng)、絕經(jīng)年限等方面差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。分析發(fā)現(xiàn)，女性在骨質(zhì)疏松人群中所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于骨量正常人群中的比例；骨質(zhì)疏松人群的平均年齡更大；體質(zhì)指數(shù)偏低的人群更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松；絕經(jīng)后女性更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松人群中絕經(jīng)平均年限更長。

表1 研究人群特征分析

2.2 不同骨量人群飲品攝入分析

骨量正常與骨質(zhì)疏松人群攝入飲品情況比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩類人群在攝入奶制品、豆?jié){、咖啡、碳酸飲料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，骨質(zhì)疏松人群經(jīng)常飲用茶類的比例低于骨量正常人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01～0.05)，見表2。

表2 不同骨量人群飲品攝入情況分析[n(%)]Table 2 The analysis of drinks intake among people with different bone mass[n(%)]

2.3 骨量狀況的影響因素分析

以骨量正常與骨質(zhì)疏松作為因變量，基于Logistic回歸分析結(jié)果與專業(yè)知識，將研究人群一般特征(性別、年齡、體質(zhì)指數(shù))、飲品攝入(奶制品、紅茶、綠茶、咖啡)作為自變量。經(jīng)二項(xiàng)式logistic回歸分析向前逐步選擇法(Forward: LR)顯示，性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、奶制品是骨質(zhì)疏松的影響因素，與骨量正常人群相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01～0.05)，其中女性、高齡、低體質(zhì)指數(shù)均為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，經(jīng)常飲用奶制品可能是預(yù)防骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素。

進(jìn)一步分析女性人群，以骨量正常與骨質(zhì)疏松作為因變量，研究人群一般特征(年齡、體質(zhì)指數(shù)、是否絕經(jīng)、絕經(jīng)年限)、飲品攝入(奶制品、紅茶、綠茶、咖啡)作為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析向前逐步選擇法(Forward：LR)顯示，絕經(jīng)年限、體質(zhì)指數(shù)、咖啡是骨質(zhì)疏松的影響因素，與骨量正常人群相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01～0.05)，其中較長的絕經(jīng)年限、低體質(zhì)指數(shù)均為骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，經(jīng)常飲用咖啡可能是預(yù)防骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，見表3。

3 討論

3.1 飲品攝入習(xí)慣與骨質(zhì)疏松發(fā)生有關(guān)

飲品攝入習(xí)慣作為重要的飲食行為，在防治骨質(zhì)疏松的研究中是健康管理的重要環(huán)節(jié)[5]。本研究主要探討北京市社區(qū)中老年人群飲用飲品習(xí)慣與骨質(zhì)疏松發(fā)生的相關(guān)性，調(diào)查的飲品種類主要包括奶制品、豆?jié){、紅茶、綠茶、咖啡、碳酸飲料。

充足的營養(yǎng)在預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松中起到關(guān)鍵作用，其中以牛奶為代表的奶制品對于骨質(zhì)疏松等慢性疾病的預(yù)防作用越來越得到重視[6]。與此同時(shí)，已有研究表明較高的酸奶攝入量能夠顯著增加60歲以上社區(qū)老年人的骨密度，因此應(yīng)將飲用酸奶作為維持老年人骨健康的公共衛(wèi)生策略[7]。豆?jié){與骨質(zhì)疏松關(guān)系研究相對較少，一項(xiàng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)以去卵巢大鼠為研究對象，證實(shí)富含異黃酮的豆?jié){粉能夠預(yù)防骨密度降低，促進(jìn)骨形成[8]。另一項(xiàng)臨床研究則表明豆?jié){中含有的大豆異黃酮具有植物雌激素活性，增加了絕經(jīng)后女性骨密度，降低了骨轉(zhuǎn)換率，從而有利于骨質(zhì)疏松癥的防治[9]。

茶類、咖啡對骨密度的影響，是近年來骨質(zhì)疏松研究關(guān)注的熱點(diǎn)。2017年最新發(fā)表的飲茶與骨密度相關(guān)性的三項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)主要納入觀察性研究，結(jié)果均表明飲茶可在一定程度上增加骨密度[10-12]。但系統(tǒng)評價(jià)的亞組分析中尚未包括紅茶、綠茶等不同茶類對于骨密度的影響?？Х扰c骨密度的關(guān)系，目前尚未達(dá)成一致結(jié)論。國外有學(xué)者通過基礎(chǔ)研究證實(shí)咖啡或者咖啡因的攝入使骨密度與骨體積減少，尿鈣與血鈣水平增加[13]。然而，中國臺灣地區(qū)的一項(xiàng)2 682例縱向研究證實(shí)，攝入咖啡中等、較高量的人群骨密度T評分更高，從而推斷咖啡攝入量與骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[14]。

在飲用碳酸飲料與骨質(zhì)疏松的研究方面，著名的Framingham研究項(xiàng)目中觀察飲用可樂與骨質(zhì)疏松的關(guān)系，通過1 413例女性與1 125例男性的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)可樂增加的攝入量與股骨低骨密度密切相關(guān)，在女性人群中表現(xiàn)明顯，同時(shí)每日飲用可樂的人群與一月內(nèi)極少飲用可樂的人群相比，股骨頸骨密度與Ward三角區(qū)骨密度顯著降低[15]。隨著可樂攝入量的增加，鈣磷比值更低，可能是可樂中含有咖啡因、磷酸，影響了鈣的吸收以及打破了鈣磷比例的平衡。另一項(xiàng)研究人群為438例美洲印第安人的絕經(jīng)后女性，結(jié)果表明與非骨質(zhì)疏松受試者相比，骨質(zhì)疏松受試者平均每日蘇打水?dāng)z入量更低，但研究未證實(shí)蘇打水?dāng)z入量變化與骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性[16]。本項(xiàng)研究的調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨量正常與骨質(zhì)疏松人群極少飲用碳酸飲料，這可能與中老年人生活習(xí)慣有直接關(guān)系，因此碳酸飲料在不同骨量人群分析時(shí)未見明顯差異。

3.2 飲茶、奶制品與咖啡可能是預(yù)防骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素

本研究發(fā)現(xiàn)骨量正常人群無論是飲用紅茶還是綠茶的比例均顯著高于骨質(zhì)疏松人群，飲用不同茶類可能能夠起到預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生的作用，但在多因素Logistic回歸分析時(shí)并未發(fā)現(xiàn)紅茶、綠茶攝入量與骨質(zhì)疏松發(fā)生的劑量反應(yīng)關(guān)系。天津的一項(xiàng)橫斷面研究表明與不飲用綠茶比較，飲用綠茶對于骨質(zhì)疏松有預(yù)防作用(OR=0.352，95%CI: 0.217～0.574)，但對于骨質(zhì)疏松性骨折無影響[17]。最新實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)高劑量的綠茶能夠降低去卵巢大鼠骨轉(zhuǎn)換，改善生物力學(xué)特性[18]。紅茶與骨質(zhì)疏松相關(guān)性的臨床研究較少，但基礎(chǔ)研究也已證實(shí)紅茶提取物能夠防止去卵巢大鼠骨量丟失[19-20]。

奶制品主要包括牛奶、酸奶、奶粉、奶酪、奶片等，中老年人群中以飲用牛奶與酸奶為多，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)仍有34 %(277/826)的人群很少攝入奶制品。全人群多因素分析除表明女性、高齡、低體質(zhì)指數(shù)為骨質(zhì)疏松獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之外，提示奶制品可能是預(yù)防骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素(OR=0.64，95%CI: 0.446～0.925)，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。奶制品中常富含鈣與維生素D，對補(bǔ)充老年人與絕經(jīng)后女性所必須的營養(yǎng)物質(zhì)，對延緩骨密度下降具有積極的作用[21]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)證實(shí)受試者連續(xù)6月飲用酸奶，除改善I型膠原羧基端肽交聯(lián)等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物指標(biāo)外，還增加了髖部骨密度[22]。因此，中老年人群堅(jiān)持飲用牛奶或者酸奶對于預(yù)防或者治療骨質(zhì)疏松都非常重要。

3.3 研究的局限性

本研究主要關(guān)注北京市社區(qū)中老年患者飲品攝入習(xí)慣對骨質(zhì)疏松的影響，其中飲品習(xí)慣的分類主要分為很少飲用與經(jīng)常飲用，考慮到飲品攝入量難以量化，故更多關(guān)注飲用頻次，分類方法可能會(huì)對研究結(jié)果有一定影響。此外，關(guān)于混雜因素對飲品分析時(shí)的影響。目前針對混雜因素變量主要結(jié)合文獻(xiàn)考慮性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、是否絕經(jīng)、絕經(jīng)年限等因素，但在實(shí)際情況中骨質(zhì)疏松發(fā)生是眾多因素影響的結(jié)果，如吸煙、飲酒、懷孕及生產(chǎn)次數(shù)、其他飲食習(xí)慣等，因此在一定程度上可能會(huì)影響研究結(jié)果。另外，本研究將進(jìn)一步對現(xiàn)有受試者進(jìn)行隨訪，以期獲得骨折相關(guān)信息，可彌補(bǔ)現(xiàn)有研究的不足。