吳柳歡 邱錦媚

【摘 要】延續(xù)護(hù)理是通過一系列的行動，確?；颊邚尼t(yī)院到家庭接受不同程度后續(xù)進(jìn)行的隨訪、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和連續(xù)性護(hù)理，從而提高患者自我照護(hù)能力，減輕患者精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者生存質(zhì)量。本文對延續(xù)護(hù)理的概念、常用隨訪形式的優(yōu)缺點(diǎn)展開綜述，旨在為我國開展糖尿病延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐提供指導(dǎo)和幫助。

【關(guān)鍵詞】延續(xù)護(hù)理;糖尿病;研究進(jìn)展

Abstract： Continuous care is a series of actions to ensure that patients continue to receive follow-up， guidance， coordination and continuous care after receiving varying degrees from hospital to family， so as to improve the self-care ability of patients， reduce the mental and economic burden of patients， and improve the quality of life of patients.This paper reviews the concept of continuous nursing and the advantages and disadvantages of common follow-up forms， aiming at providing guidance and help for the practice of continuous nursing of diabetes in China.

Key words ：continuation care;diabetes mellitus;research progress

【中圖分類號】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）10-30--01

1 我國糖尿病現(xiàn)狀

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種終身性非傳染性疾病。隨著我國人口城市化與老齡化的改變，糖尿病的患病率顯著增加，2017年糖尿病人數(shù)在1.14億，預(yù)計(jì)到2045年會達(dá)到1.5億左右[1]。如此龐大的糖尿患者群體對于個人、家庭和社會都是沉重的負(fù)擔(dān)。糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率僅為15.74%-35.91%，血糖控制差，易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，而嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥可導(dǎo)致死亡，血糖控制差一定程度上與宣教不連續(xù)、缺乏監(jiān)督性、健康知識掌握不足有關(guān)[2-4]。提高糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率迫在眉睫。

2 延續(xù)護(hù)理

延續(xù)護(hù)理最早是在1947 年由美國聯(lián)合委員會提出的，強(qiáng)調(diào)了治療和護(hù)理在醫(yī)院、家庭和社區(qū)持續(xù)進(jìn)行。發(fā)達(dá)國家從20世紀(jì)90年代末就開始對出院患者進(jìn)行早期隨訪，獲得了良好的治療效果[5，6]。美國老年學(xué)會在2003年明確提出[7]，通過一系列的行動，確?；颊邚尼t(yī)院到家庭接受不同程度后續(xù)進(jìn)行的隨訪、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和連續(xù)性護(hù)理，可以減少患者就診次數(shù)及住院率，有效提高患者的生存質(zhì)量，改善患者的健康水平，降低醫(yī)療成本。延續(xù)性護(hù)理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理糖尿病的重要手段，是順應(yīng)現(xiàn)代患者護(hù)理需求而出現(xiàn)的一種護(hù)理模式[8-10]。

3 延續(xù)護(hù)理的形式

3.1電話隨訪

電話隨訪是指應(yīng)用電話與患者和（或）家屬建立溝通渠道，從而實(shí)現(xiàn)患者出院后的隨訪[11]。電話隨訪在延續(xù)護(hù)理中普遍使用，能提供個體化的護(hù)理，方便快捷，容易實(shí)施，是最基礎(chǔ)的形式。許萬萍等人的研究顯示[12，13]，使用電話對糖尿病患者進(jìn)行隨訪，能夠提高血糖控制達(dá)標(biāo)率及改善糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)。電話隨訪最明顯的缺點(diǎn)是不可視性，有時患者會敘述有誤導(dǎo)致隨訪困難，部分依從性差的患者覺得無隨訪必要會拒接電話，聯(lián)系方式有誤或者更換也會造成失訪[14]。

3.2家庭隨訪

家庭隨訪是指在患者家中進(jìn)行隨訪，能在收集疾病相關(guān)的信息的同時，評估患者居住、飲食等情況，與患者進(jìn)行面對面的溝通交流的一種隨訪形式[15]。有研究顯示[16，17]，對糖尿病患者進(jìn)行家庭隨訪，能提高患者空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率等。家庭隨訪的優(yōu)點(diǎn)在于可進(jìn)行實(shí)地考察，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題及解決問題[18]。但家庭隨訪需要耗時較長，且醫(yī)院的人力資源相對缺乏，實(shí)施起來比較困難[19]。

3.3 門診隨訪

門診隨訪指患者主動到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，，接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)其提供的隨訪服務(wù)[20]。門診隨訪的優(yōu)點(diǎn)是針對性較強(qiáng)，咨詢效果明顯，能與患者直接見面，信息準(zhǔn)確，檢查診斷評價手段比較全面，缺點(diǎn)是隨訪地點(diǎn)固定，不利于行動不便的患者，而且成本較高，需要雙方都付出一定的時間和精力[18]。傳統(tǒng)的門診隨訪只有醫(yī)生門診，自2002年7月14日在北京大學(xué)人民醫(yī)院開設(shè)了國內(nèi)第1個糖尿病護(hù)理咨詢門診，浙江、廣州等大城市陸續(xù)開設(shè)糖尿病護(hù)理門診[21]。糖尿病患者到醫(yī)生門診就診的同時，可以到護(hù)理門診就診，或者直接到護(hù)理門診單獨(dú)就診。糖尿病護(hù)理門診可以提高糖尿病患者血糖控制水平和生活質(zhì)量[22]。在中國醫(yī)師協(xié)會倡導(dǎo)下， 國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心 （National Metabolic Management Center， MMC） ， 又稱代謝中心、MMC， 在全國范圍建立，能為糖尿病患者帶來更標(biāo)準(zhǔn)、更好的門診隨訪[23]。

3.4 網(wǎng)絡(luò)訪視

網(wǎng)絡(luò)訪視是醫(yī)護(hù)人員通過互聯(lián)網(wǎng)對患者的病情、康復(fù)狀況及心理變化等資料進(jìn)行指導(dǎo)與收集的過程[24]。微信隨訪是網(wǎng)絡(luò)訪視應(yīng)用最多的方式。微信隨訪的主要優(yōu)點(diǎn)是支持視頻、圖片的發(fā)送，可便于患者通過視頻或圖片形式反映自己的狀況，主動進(jìn)行咨詢學(xué)習(xí)并能獲得及時專業(yè)的指導(dǎo)，提高延續(xù)護(hù)理的效果[25]。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展以及智能手機(jī)的普及，移動醫(yī)療APP在我國呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢，越來越多糖尿病患者選擇使用APP來自我管理糖尿病，高質(zhì)量的APP能增加患者的依從性與使用效果，提高延續(xù)護(hù)理的有效性，但當(dāng)前國內(nèi)糖尿病APP的功能與指南推薦內(nèi)容存在一定差距[26]。

3.5 患教課堂

患教課堂分為小課堂及大課堂。糖尿病患教小課堂人數(shù)以10-15人為宜，針對患者的共同問題，由糖尿病教育者與其溝通并指導(dǎo)，每次1小時左右;糖尿病大課堂人數(shù)在50-200人不等，由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專科護(hù)士講授糖尿病的相關(guān)知識，每次1.5小時左右[27]。大課堂有較高的成本效益，可以一次教育多個糖尿病患者，但小課堂能使教育者與患者的交流互動更充分[28]。

4 小結(jié)

隨著中國的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的改變，延續(xù)護(hù)理將是未來護(hù)理事業(yè)發(fā)展重要的一環(huán)。糖尿病患者的延續(xù)護(hù)理形式多樣，無論是哪一種形式都有其優(yōu)勢和弊端，應(yīng)根據(jù)不同的患者選擇合適的延續(xù)護(hù)理方式。無論運(yùn)用哪一種或多種形式對糖尿病患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，都能取得不錯的效果，但是進(jìn)行延續(xù)護(hù)理必然耗費(fèi)時間，在人力資源不足的情況下，如何在繁忙的工作中做好延續(xù)護(hù)理，將是重點(diǎn)解決的問題。糖尿病患者的延續(xù)護(hù)理除了需政府的政策支持外，還需廣大的醫(yī)護(hù)工作者探討出一個既省時省力又行之有效的方法。

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