李庭紅

摘要：門靜脈血栓是肝硬化失代償期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床癥狀缺乏特異性。目前普遍認(rèn)為血流動(dòng)力及凝血功能出現(xiàn)異常是引發(fā)門靜脈血栓的主要發(fā)病機(jī)制之一。超聲檢查是門靜脈血栓的首選檢查方法，抗凝治療是主要的治療方式之一，但目前仍存在著抗凝時(shí)間窗的選擇、藥物劑量等諸多問題。本文就門靜脈血栓得誘發(fā)因素以及治療作一綜述，以期為臨床更好治療提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：肝硬化門靜脈血栓;肝硬化失代償期;誘發(fā)因素

中圖分類號(hào)：R543.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.008

文章編號(hào)：1006-1959（2020）18-0026-03

Study on the Treatment of Portal Vein Thrombosis in Liver Cirrhosis

LI Ting-hong1，2

（1.the Third Center Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin 300170，China;

2.Department of Liver and Gastroenterology，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China）

Abstract：Portal vein thrombosis is one of the serious complications of decompensated liver cirrhosis， and the clinical symptoms lack specificity. At present， it is generally believed that abnormal hemodynamic and coagulation function is one of the main pathogenesis of portal vein thrombosis. Ultrasound examination is the first choice for portal vein thrombosis. Anticoagulation is one of the main treatment methods. However， there are still many problems such as the choice of anticoagulation time window and drug dosage. This article reviews the predisposing factors and treatment of portal vein thrombosis in order to provide a reference for better clinical treatment.

Key words：Liver cirrhosis portal vein thrombosis;Decompensated stage of liver cirrhosis; Predisposing factors

門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）屬于臨床發(fā)病率較低的病癥，但治療難度大，且尚缺乏公認(rèn)治療方案。該病臨床缺乏典型表現(xiàn)，部分急性血栓患者在初期幾乎無(wú)任何異常癥狀，僅有嘔吐、惡心等癥狀，嚴(yán)重者則可能出現(xiàn)急性腹痛，甚至休克等癥狀[1，2]。了解PVT患者誘發(fā)因素對(duì)于提高患者診治效率具有重要意義。本文就PVT誘發(fā)因素及治療方法作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 PVT的誘發(fā)因素

門靜脈血流速度減慢是引發(fā)PVT的主要發(fā)病機(jī)制之一，即靜脈淤滯、血液處于高凝狀態(tài)以及存在有內(nèi)皮損傷等。而導(dǎo)致這些因素出現(xiàn)的原因較多，如血流動(dòng)力發(fā)生異常、患者凝血功能出現(xiàn)異常等，若這些因素同時(shí)出現(xiàn)，則大大增加患者出現(xiàn)PVT幾率[3]。

1.1血流動(dòng)力發(fā)生異常 ?韓東等[4]研究顯示，肝硬化患者在門脈高壓的作用下，將直接影響門脈側(cè)支循環(huán)，使得門靜脈血流速度減慢。在肝硬化持續(xù)發(fā)展的情況下，PVT患者門靜脈壓力進(jìn)一步上升，導(dǎo)致患者門脈側(cè)支循環(huán)的血流量異常增加。田真真[5]研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈血流速度降低可導(dǎo)致PVT發(fā)生。此外，對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，在手術(shù)過程中對(duì)脾臟進(jìn)行切除或者行其他斷流分流手術(shù)等也將影響患者的血流動(dòng)力，導(dǎo)致患者內(nèi)皮細(xì)胞受到不同程度損傷，同樣會(huì)加大患者發(fā)生PVT的幾率[6]。有研究報(bào)道[7]，若患者存在腹部炎癥以及胰腺炎等癥狀，會(huì)增加該癥患者出現(xiàn)PVT的幾率。

1.2患者凝血功能出現(xiàn)異常 ?眾多學(xué)者認(rèn)為凝血功能異常為誘發(fā)PVT的主要危險(xiǎn)因素。目前PVT的致病機(jī)制與凝血功能異常間存在的聯(lián)系已逐步被臨床所認(rèn)知。肝硬化患者血液循環(huán)屬于抗凝、凝血的動(dòng)態(tài)平衡中，與健康人體相比，PVT患者體內(nèi)與凝血功能有關(guān)的蛋白因子水平顯著較低，且抗凝血有關(guān)蛋白水平也處于較低狀態(tài)[8]。而在部分應(yīng)激狀態(tài)下，將促使患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加PVT發(fā)生幾率。針對(duì)基因突變與PVT患者靜脈血栓形成的關(guān)聯(lián)臨床有一定報(bào)道，但尚未形成較為統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[9]。

1.3其他因素 ?除了上述兩方面原因外，其他因素同樣可能增加肝硬化患者發(fā)生PVT幾率，Tsuchimoto Y等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在激素、抗磷脂抗體綜合征等方面病癥的作用下，同樣會(huì)增加該部分患者出現(xiàn)PVT的幾率。而關(guān)于上述病癥的具體誘發(fā)機(jī)制，臨床尚未形成統(tǒng)一定論，還需進(jìn)一步研究。

2 PVT的治療

2.1預(yù)防性治療 ?肝硬化患者本身存在潛在的凝血功能障礙，有自發(fā)出血的可能，加之門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床并不推薦此類患者行脾切除術(shù)前預(yù)防性的給予抗凝治療[11]，但可通過術(shù)后PVT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的進(jìn)行治療，對(duì)于術(shù)前脾臟較大、有凝血機(jī)制障礙、門靜脈及其屬支直徑較寬、流速較慢的患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，積極復(fù)查超聲[12]。張振等[13]對(duì)行脾臟切除術(shù)的患者術(shù)前通過CT檢查對(duì)脾靜脈進(jìn)行測(cè)量，選擇距離脾靜脈與門靜脈交界處2 cm作為測(cè)量點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)此處脾靜脈直徑>8 mm時(shí)，術(shù)后PVT風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。此外，患者機(jī)體自身的一些生理指標(biāo)也會(huì)增加術(shù)后PVT的風(fēng)險(xiǎn)[14]。研究發(fā)現(xiàn)[15，16]，膽固醇水平異常是肝硬化門靜脈高壓患者脾切除術(shù)后PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，可在術(shù)前進(jìn)行積極的治療。

2.2抗凝血治療 ?臨床中對(duì)肝硬化患者行抗凝血治療備受重視，因在抗凝治療的作用下，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血性疾病或者其他并發(fā)癥，進(jìn)一步加重病情。有研究指出[17]，對(duì)肝硬化患者行抗凝治療，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血。但張德成[18]研究表明，對(duì)肝PVT患者進(jìn)行抗凝治療，可促使40%左右患者受阻塞的血管得到恢復(fù)。而是否所有PVT患者均適合進(jìn)行抗凝治療，臨床尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究[19]。張文廣等[20]研究表明，使用小劑量抗凝藥物對(duì)PVT患者進(jìn)行治療，可幫助其疏通受阻塞的血管。需要注意的是，在進(jìn)行抗凝治療的過程中，若患者存在有上消化道出血的癥狀，則需要預(yù)先借助消化道內(nèi)鏡進(jìn)行治療。在抗凝治療用藥上，考慮到抗凝效果以及對(duì)患者造成的不良反應(yīng)等多方面因素，可優(yōu)先選用低分子肝素進(jìn)行治療，但在實(shí)際治療過程中，則需要對(duì)治療時(shí)間、使用劑量等嚴(yán)格進(jìn)行控制[21]。

2.3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Tips） ?Tips機(jī)理是打通肝靜脈與門靜脈通道，在通道內(nèi)放置支架，保持通道的通暢。有研究證明[21]，Tips術(shù)對(duì)門靜脈血栓、腸系膜上靜脈血栓患者有較高的復(fù)通率，相較于內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，Tips治療能夠降低肝硬化并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及減少出血傾向。該方法適用于治療門靜脈高壓所致食管胃底靜脈破裂出血、頑固性腹水及抗凝治療療效不理想者。

針對(duì)血管阻塞較為嚴(yán)重患者，該手術(shù)方案可促使患者阻塞血管在短時(shí)間內(nèi)得到疏通，同時(shí)達(dá)到對(duì)門靜脈高壓進(jìn)行改善的效果，在血液沖刷的作用下，能避免PVT的發(fā)生。但該手術(shù)方案對(duì)于具體手術(shù)時(shí)機(jī)的選取尚未進(jìn)行明確定論[22]。在常規(guī)藥物治療以及內(nèi)鏡治療綜合效果欠佳的情況，該手術(shù)方案已逐步被視為對(duì)于肝硬化患者二線治療的首選治療對(duì)策[23]，但該方案是否適用于所有PVT患者的治療中，還需要持續(xù)進(jìn)行研究。

2.4溶栓介入治療 ?門靜脈溶栓途徑包括經(jīng)皮肝臟穿刺、經(jīng)頸靜脈穿刺和腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓，經(jīng)皮穿脾入路[24]。經(jīng)皮肝臟穿刺是直接穿刺肝內(nèi)門靜脈進(jìn)行介入治療，可同時(shí)進(jìn)行機(jī)械碎栓和局部溶栓，對(duì)于急性或輕度門靜脈栓塞患者，通過此方法的門靜脈完全復(fù)通率相對(duì)較高且血栓復(fù)發(fā)率低，但對(duì)于慢性門靜脈栓塞或達(dá)到完全栓塞狀態(tài)的患者來(lái)說，其療效較低或不明顯[25]。經(jīng)腸系膜穿刺方法是將溶栓導(dǎo)管置于腸系膜上動(dòng)脈并持續(xù)滴注溶栓藥物，通過血液回流進(jìn)入門靜脈，操作相對(duì)簡(jiǎn)單且風(fēng)險(xiǎn)較小，避免藥物首過效應(yīng)，但由于進(jìn)行此項(xiàng)治療需進(jìn)行開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用相對(duì)局限，且對(duì)于年齡較大、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、肝腎功能不全患者禁用。經(jīng)皮穿脾入路是指經(jīng)脾靜脈穿刺輔助治療PVT，適用于門靜脈栓塞嚴(yán)重，經(jīng)皮穿刺效果不佳且脾靜脈循環(huán)通暢患者，但由于脾臟血竇較豐富，無(wú)法直接進(jìn)行置管溶栓或無(wú)法使用較大器械進(jìn)行機(jī)械溶栓[26]。若患者為新近發(fā)現(xiàn)的PVT，且年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能、凝血功能適當(dāng)，患者有溶栓治療意愿，溶栓治療越早，療效越好。但此類治療有導(dǎo)致腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)，行HOT氧療溶栓術(shù)并配合有效的中醫(yī)治療，可提高血氧含量、增加肢體供氧量、改變學(xué)管血流變學(xué)指標(biāo)和血管壁組織功能障礙，可取得良好的治療效果。

2.5肝臟移植 ?肝臟移植適用于肝硬化晚期或不適合進(jìn)行溶栓治療且對(duì)藥物及Tips手術(shù)效果較差患者。但肝臟移植術(shù)后，部分患者會(huì)出現(xiàn)免疫排斥，而長(zhǎng)期服用免疫抑制劑會(huì)使機(jī)體免疫下降，因此需定期檢查并預(yù)防并發(fā)癥，發(fā)生PVT時(shí)在符合循證醫(yī)學(xué)的前提下應(yīng)盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)傷性或低創(chuàng)傷性治療[28]。PVT患者臨床治療策略的選擇尚無(wú)準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與影像學(xué)依據(jù)，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)一的治療方案，目前仍需大量研究調(diào)查與實(shí)踐[29]。因此，積極探索預(yù)防與治療PVT并改進(jìn)治療方案，從而延緩肝硬化進(jìn)程，降低肝硬化伴PVT致死率。

2.6其他治療 ?對(duì)于PVT患者的治療，尿激酶或者其他重組組織型纖溶酶激活劑治療方式、局部溶栓治療、全身溶栓治療及經(jīng)皮肝門靜脈再通術(shù)[30]均存在有較高的使用率，而針對(duì)該治療對(duì)策的具體效果，因臨床報(bào)道相對(duì)較少，尚無(wú)法進(jìn)行評(píng)估。

3總結(jié)

PVT的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且其治療存在一定難度，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重影響。發(fā)生PVT的主要機(jī)制是凝血功能出現(xiàn)異?；蛘哐鲃?dòng)力學(xué)發(fā)生改變。目前對(duì)PVT的治療，臨床尚缺乏統(tǒng)一的對(duì)策。抗凝治療、手術(shù)治療等為常用的治療方式，而預(yù)防性治療是否可在PVT患者治療中進(jìn)行推廣應(yīng)用，臨床實(shí)踐相對(duì)較少，且缺乏針對(duì)性臨床報(bào)道。從整體上來(lái)講，臨床針對(duì)PVT的治療處于持續(xù)完善的狀態(tài)，尚缺乏針對(duì)性根治對(duì)策，還需要在后續(xù)醫(yī)療研究中結(jié)合臨床實(shí)際以及PVT患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行完善。同時(shí)，考慮到PVT誘發(fā)因素較多，為有效降低PVT的臨床發(fā)病率還需要結(jié)合具體誘發(fā)因素，預(yù)先制定預(yù)防性對(duì)策，實(shí)現(xiàn)對(duì)PVT發(fā)生率的有效控制。

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收稿日期：2020-06-15;修回日期：2020-06-24

編輯/杜帆