肖著軍 蕭著玲 蔡華
關(guān)鍵詞:肝癌;肝膿腫;誤診
中圖分類號:R735.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼:B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.065
文章編號:1006-1959(2020)18-0191-02
肝癌(liver cancer,LC)是常見的惡性腫瘤之一,WHO癌癥報告的數(shù)據(jù)顯示[1,2],我國肝癌患者最多,占比超過50%,發(fā)病率及死亡率均很高,嚴重威脅人民的身體健康。肝癌與肝膿腫有很多相似的癥狀,如肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱及胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀,因此兩者常常容易被誤診誤治。甲胎蛋白(AFP)是診斷肝細胞性肝癌特異性最高的腫瘤標志物,AFP陰性的肝癌較少見,因此,AFP陰性的肝癌更容易被誤診為肝膿腫。本例肝癌患者通過全腹CT平掃+增強檢查被誤診為肝膿腫,之后經(jīng)CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢確診為肝細胞性肝癌,現(xiàn)將該病例報道如下。
1臨床資料
患者,男性,55歲,因“納差1月余,發(fā)現(xiàn)右肝占位1天”于2019年3月15日就診于廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院。既往史無特殊,否認飲酒史。查體:全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染,腹部平坦,腹壁靜脈無曲張,腹肌柔軟,右上腹壓痛,無反跳痛,未觸及腹部包塊,肝脾肋下未觸及,Murphy's征陰性,肝濁音界存在,移動性濁音陰性。輔助檢查:血常規(guī)示:WBC 9.5×109/L,HB 104 g/L,PLT 331×109/L;凝血功能示:PT 12.4 s,INR 1.11,APTT 28.4 s,TT 19.5 s,F(xiàn)IB 5.2 g/L;肝功能示:ALT 16 U/L,AST 16 U/L,ALP 288 U/L,γ-GT 351 U/L,ALB 25 g/L,TBiL 10.7 μmol/L, DBiL 2.7 μmol/L;腎功能示:Cr 95.0 μmol/L;感染八項:HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-)、Anti-HCV(-)、抗-HIV(-)、抗-TP(-);腫瘤三項:AFP 2.62 ng/ml,CEA 24.22 ng/ml,CA-199 112.6 U/ml。全腹部CT平掃+增強示:①肝右葉多發(fā)占位,考慮肝膿腫,請結(jié)合臨床;②脂肪肝(圖1)。初步診斷為肝膿腫,遂行CT引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流,常規(guī)右側(cè)季肋區(qū)消毒鋪巾局麻后,以22G穿刺針經(jīng)皮肝穿刺、造影,見肝右葉不規(guī)則團片狀顯影區(qū)并見多條膽管顯影,回抽見灰褐色渾濁液體,考慮右肝病灶非單純膿腫,遂抽出少量液體分別置于細胞培養(yǎng)液送病理檢查及細菌培養(yǎng)基送檢驗,拔出穿刺針并包扎穿刺口,術(shù)中患者未訴不適,安返病房。病理診斷:(肝穿)液基薄層細胞學制片,HEX1;常規(guī)涂片,HEX1。鏡下:檢出少量異型細胞,高度疑為惡性腫瘤細胞(圖2)。為進一步確診,遂行CT引導(dǎo)下肝穿刺病理活檢,患者仰臥位,CT掃描下確認穿刺路線及皮膚進針點,常規(guī)消毒鋪巾、局麻后,以穿刺套管針進入病灶內(nèi),再次CT掃描確認后,以18G穿刺針取得長1~2 cm標本2條,再次CT掃描未見出血征象。病理診斷:(肝臟)穿刺組織,肝細胞癌。AFP、CD34、CK7及CK19均(+),Herparl小灶(+),CA199個別細胞(+),GPC3、Villin、CEA及CK20均(-),Ki-67約40%(+)。經(jīng)肝穿刺組織活檢病理診斷為肝右葉肝細胞性癌。遂行灌注化療栓塞術(shù),常規(guī)右腹股溝消毒鋪巾,以Seldinger穿刺右股動脈,插管至腹腔動脈造影,可見腹腔動脈及其各分支均充盈顯影清晰,肝右葉動脈明顯增粗,肝右葉可見一團塊狀腫瘤染色血管團,腫瘤內(nèi)部染色不均勻,提示有壞死灶形成,腫瘤供血動脈為肝右葉動脈,未見動靜脈瘺形成及門靜脈癌栓。超選擇至腫瘤供血動脈,灌注奧沙利鉑50 mg的稀釋液,注入吡柔比星10 mg+碘油10 ml混合藥液的1/10,以Embosphere微球少量做腫瘤供血動脈栓塞。灌注栓塞術(shù)后可見腫瘤血管血供明顯減少。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。
2討論
肝癌和肝膿腫是常見的肝臟疾病,雖然二者臨床癥狀、體征、生化及影像學表現(xiàn)等均有許多相似之處,但是這兩種疾病的預(yù)后截然不同。一旦將肝癌誤診為肝膿腫,將會延誤肝癌患者的治療,造成嚴重后果。
目前,肝癌的診斷主要依賴臨床癥狀及肝炎病史、AFP升高及影像學發(fā)現(xiàn)肝臟占位,而確診主要是病理學支持[3]。本例肝癌患者缺乏特異性的癥狀和體征,如腫瘤惡病質(zhì)的表現(xiàn),其主要癥狀表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、右上腹痛、腹脹等,主要體征為右上腹壓痛、無反跳痛,不能為兩種疾病的鑒別提供依據(jù);另外,在肝癌的診斷和鑒別診斷中,患者的既往史至關(guān)重要,但本例患者否認肝炎病史、飲酒史,既往史也不能提供有價值的鑒別依據(jù)。根據(jù)病理類型,可以將原發(fā)性肝癌分為3種類型:肝細胞性肝癌、膽管細胞性肝癌和混合型肝癌,其中肝細胞性肝癌占90%以上。AFP是原發(fā)性肝癌最靈敏、最特異性的腫瘤標志物,肝細胞性癌患者中AFP升高者占70%~90%,但也有20%~30%的肝癌患者無AFP升高[4]。因此,AFP陰性的肝癌患者,更容易出現(xiàn)漏診和誤診。CEA升高常見于胃腸腫瘤患者,但是肝癌患者出現(xiàn)嚴重肝功能損害時,由于肝對血液循環(huán)中CEA的攝取和降解能力減低,也會出現(xiàn)CEA升高[4]。而膽管細胞性肝癌患者常有CEA和CA-199升高[5]。從本病例來看,患者AFP陰性,有CEA和CA-199升高,但最終肝穿刺活檢病理結(jié)果卻是肝細胞肝癌。因此,當AFP陰性時,要引起臨床醫(yī)生的重視,盡量行肝穿刺活檢檢查,以減少漏診和誤診的發(fā)生。
此外,影像學檢查在肝癌的診斷和鑒別診斷中也至關(guān)重要。肝癌與不典型肝膿腫可在影像學檢查上表現(xiàn)為相似的征象[6],是兩者出現(xiàn)誤診的重要原因。肝膿腫CT檢查的特征性表現(xiàn)為:“環(huán)征”和膿腫內(nèi)的小氣泡。本例患者全腹CT平掃+增強示肝右葉見大片狀低密度影,邊緣模糊,增強掃描動脈期呈邊緣輕度環(huán)形強化,門脈期及延遲期強化程度仍高于周圍肝實質(zhì),上述病灶周圍見多個更小病灶,周圍局部膽管擴張,肝外膽管無擴張,肝門結(jié)構(gòu)清,未見異常密度影?;颊呷笴T的影像學表現(xiàn)極似肝膿腫,是造成誤診最主要的原因。
總之,早期肝癌患者常無明顯臨床癥狀,當患者出現(xiàn)明顯癥狀被確診時多發(fā)展為晚期肝癌,因此,對原發(fā)性肝癌的早期確診至關(guān)重要。目前,主要依靠AFP等腫瘤標志物檢測和超聲、CT、MR等影像學檢查。肝膿腫常有感染癥狀和體征,CT可表現(xiàn)出“簇征”或“靶征”,但本例患者的臨床癥狀、體征無特異性及影像學檢查表現(xiàn)極似肝膿腫,尤其是AFP陰性,是導(dǎo)致肝癌誤診為肝膿腫的主要原因。肝癌與肝膿腫常有很多相似的癥狀和體征,醫(yī)生往往根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗給予診斷,主觀判斷性強。為減少誤診,除了綜合分析病史、各項檢查結(jié)果及認真仔細閱讀CT片外,有時兩者的鑒別還是要依賴B超或CT引導(dǎo)下穿刺病理活檢。
參考文獻:
[1]張明媛,??∑?東方國家原發(fā)性肝癌發(fā)病趨勢及影響因素[J].臨床肝膽病雜志,2018,34(7):1399-1402.
[2]朱笑生,劉文超.原發(fā)性肝癌全球流行情況和危險因素的新進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2018,26(14):2297-2301.
[3]鐘騰猛,黃俊鈴,曹聰.肝癌誤診為肝膿腫6例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(2):163-164.
[4]陳蘭波.AFP陰性以CEA異常增高的原發(fā)性肝癌病例1例報告[J].中國美容醫(yī)學,2011,20(z6):451.
[5]姜建帥.肝內(nèi)膽管細胞性肝癌誤診為肝膿腫的原因及預(yù)防[J].臨床肝膽病雜志,2007,23(3):220.
[6]周燕,經(jīng)翔,丁建民,等.肝癌與不典型肝膿腫的超聲造影鑒別(附5例誤診報告)[J].中華超聲影像學雜志,2017,26(6):541-544.
收稿日期:2020-07-22;修回日期:2020-08-01
編輯/劉歡