劉剛　吳曉陽

摘要：目的 ?探討胃癌手術(shù)后繼發(fā)急性小腸扭轉(zhuǎn)的病因及診治原則。方法 ?回顧性分析2011年4月～2020年4月我院收治的7例胃癌根治術(shù)后繼發(fā)急性小腸扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，分析其手術(shù)方法及臨床結(jié)局。結(jié)果 ?5例為全胃切除術(shù)，2例為遠端胃部分切除術(shù)（Billroth-Ⅱ），入院診斷均考慮小腸扭轉(zhuǎn)，均行手術(shù)治療并證實為腸扭轉(zhuǎn)，其中6例患者康復(fù)出院，術(shù)后隨訪至今均無復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后24 h因感染性休克死亡。結(jié)論 ?胃癌術(shù)后繼發(fā)急性小腸扭轉(zhuǎn)病情發(fā)展迅速，早期診斷和及時手術(shù)是治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù);小腸扭轉(zhuǎn);感染性休克s

中圖分類號：R619.9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.064

文章編號：1006-1959（2020）18-0188-03

Clinical Analysis of Acute Small Bowel Volvulus after Radical Gastric Cancer

LIU Gang，WU Xiao-yang

（Gastrointestinal Surgery Department，Kunshan First People's Hospital，Jiangsu University，Kunshan 215300，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To investigate the etiology and principles of diagnosis and treatment of acute small bowel volvulus after gastric cancer surgery. Methods ?A retrospective analysis of the clinical data of 7 patients with acute small bowel volvulus after radical resection of gastric cancer admitted to our hospital from April 2011 to April 2020， and analyzed their surgical methods and clinical outcomes.Results ?5 cases underwent total gastrectomy and 2 under partial distal gastrectomy （Billroth-Ⅱ）. Small intestinal volvulus was considered in the diagnosis of admission. All patients were treated with surgical treatment and proved to be intestinal volvulus. 6 patients recovered and were discharged after surgery. There had been no recurrence since follow-up， and 1 patient died of septic shock 24 h after operation.Conclusion ?The acute small bowel volvulus secondary to gastric cancer develops rapidly. Early diagnosis and timely surgery were the key to treatment.

Key words：Radical gastric cancer;Small bowel volvulus;Septic shock

胃癌（gastric cancer）患者術(shù)后繼發(fā)急性小腸扭轉(zhuǎn)在臨床上并不多見，但急性腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴重的急腹癥，可在短時間內(nèi)發(fā)生腸壞死及中毒性休克，死亡率較高，正確的診斷和治療顯得尤為重要，我院從2011年4月～2020年4月共收治胃癌術(shù)后繼發(fā)急性腸扭轉(zhuǎn)7例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集昆山市第一人民醫(yī)院2011年4月～2020年4月收治的胃癌術(shù)后繼發(fā)急性腸扭轉(zhuǎn)患者7例，其中男6例，女1例，年齡60～74歲，平均年齡64歲。均有胃癌根治術(shù)史，其中行根治性全胃切除術(shù)5例，行根治性遠端部分胃切除Billroth-Ⅱ吻合術(shù)2例，發(fā)病距胃癌手術(shù)時間3 d～3年。7例均行手術(shù)治療。

1.2臨床表現(xiàn) ?7例患者就診時均為消瘦體型，以腹痛腹脹為主要癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加重。伴惡心嘔吐6例，1例為咖啡色內(nèi)容物。7例肛門停止排便排氣，并有不同程度的不對稱的隆起，伴有局部或全腹壓痛，腹部移動性濁音均為陽性。腸鳴音亢進或活躍為5例，腸鳴音減弱2例。腹腔診斷性穿刺7例，其中3例為淡血性液體，4例為淡黃色液體。其中7例患者入院后均行螺旋CT檢查，均出現(xiàn)“漩渦”征及腹腔不同量的積液，見圖1。

1.3治療方法 ?7例患者一經(jīng)診斷均于入院后立即完善術(shù)前準備，24 h內(nèi)行急診手術(shù)治療，其中行小腸切除一期吻合術(shù)2例，行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腹內(nèi)疝關(guān)閉術(shù)3例，行腸粘連松解術(shù)2例。小腸切除患者中1例系Billroth-Ⅱ胃癌術(shù)后，為纖維束帶形成的內(nèi)疝，予以纖維束帶切除、部分小腸切除術(shù);另1例為全胃切除術(shù)后，因腸系膜裂孔未關(guān)閉形成內(nèi)疝，大部分小腸穿入疝環(huán)并導(dǎo)致大面積的小腸壞死，并行小腸次全切除術(shù)。行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腹內(nèi)疝關(guān)閉術(shù)3例患者中，1例為全胃切除術(shù)后腸系膜裂孔未關(guān)閉形成腹內(nèi)疝，小腸穿入疝環(huán)并形成腸扭轉(zhuǎn);2例為術(shù)后吻合口與橫結(jié)腸之間的間隙形成腹內(nèi)疝，小腸穿入疝環(huán)，分別為全胃切除術(shù)后和Billroth-Ⅱ術(shù)后各1例。行腸粘連松解術(shù)2例患者，均為全胃切除術(shù)后腸粘連形成導(dǎo)致的疝環(huán)，從而導(dǎo)致的腸扭轉(zhuǎn)。

2結(jié)果

7例患者手術(shù)時間80～150 min，平均手術(shù)時間110 min，術(shù)中失血量70.5 ml，均無輸血。6例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無切口感染、腹腔感染等相關(guān)并發(fā)癥，并隨訪至今未見急性腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā);1患者例術(shù)后并發(fā)感染性休克，小腸大部分壞死，家屬放棄進一步搶救最終死亡。

3討論

3.1病因和誘因 ?急性小腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生主要有以下因素：①解剖學(xué)因素：胃癌術(shù)后隨著消化道重建，使得腸管系膜之間解剖位置發(fā)生了變化，形成了間隙，腸管一旦進入此間隙中則會發(fā)生嵌頓、系膜扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管絞窄、壞死[1]，本組病例中有1例因Billroth-Ⅱ式結(jié)腸前吻合，吻合口后方形成了一個潛在的間隙，部分小腸疝入其中形成腸扭轉(zhuǎn)，甚至腸絞窄壞死;2例全胃切除術(shù)后未縫閉輸入袢與輸出袢系膜間隙，導(dǎo)致部分小腸疝入并形成扭轉(zhuǎn)，而Billroth-Ⅰ式手術(shù)接近正常解剖生理狀態(tài)，鮮有發(fā)生此類小腸扭轉(zhuǎn);②病理因素：胃癌術(shù)后粘連纖維束帶形成，部分小腸進入束帶形成的間隙中導(dǎo)致腹內(nèi)疝形成，本組病例中有3例胃癌患者術(shù)后形成粘連性纖維束帶，導(dǎo)致小腸扭轉(zhuǎn);③動力因素：胃腸功能紊亂或腸蠕動亢進時，輸出袢小腸更容易進入腹腔間隙形成腸扭轉(zhuǎn);④營養(yǎng)不良：患者術(shù)后得不到足夠的營養(yǎng)支持，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，胃腸功能直接受損，容易引發(fā)腸扭轉(zhuǎn)的形成[2]，本組患者7例均為營養(yǎng)不良;⑤飲食因素：飲食習(xí)慣的突然改變，如禁食后突然暴飲暴食，或進食大量不易消化食物，導(dǎo)致腸蠕動亢進、異常旋轉(zhuǎn)，本組病例中所有患者均有不同程度的暴飲暴食，從而誘發(fā)了腸扭轉(zhuǎn);另外餐后劇烈活動也是腸扭轉(zhuǎn)常見誘因。

3.2診斷問題 ?胃癌術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)病情發(fā)展快，死亡率高，及時正確的診斷具有非常重要的臨床意義，對于診斷要點總結(jié)如下：①首先要詳細詢問病史，詢問既往胃癌的分期及具體的手術(shù)方式，以及相關(guān)的其它的治療經(jīng)過，詢問是否有暴飲暴食，飽餐后的劇烈活動，以及近期是否有腹脹和便秘史等;②具有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐以及肛門停止排便排氣等一般腸梗阻的共同特點，但腹痛尤為明顯，表現(xiàn)為突發(fā)的十分劇烈的上腹或臍周疼痛，多有陣發(fā)性的加重，常以胸膝位或蜷曲位，早期時往往癥狀和體征程度不一致，往往讓人印象深刻，另多有頻繁嘔吐，但嘔吐量少;③嘔吐物或肛門排泄物為血性，多提示腸絞窄可能;④腹部不對稱性的局部隆起，多提示腸扭轉(zhuǎn)或腸絞窄可能;⑤診斷性腹穿有血性液體或乳糜樣液體;⑥腹部X線可見孤立脹大的腸袢或階梯狀的氣液平，但不是診斷小腸扭轉(zhuǎn)的主要依據(jù)，為此在懷疑小腸扭轉(zhuǎn)時CT往往不可或缺[3]，螺旋CT可明確梗阻的原因、部位及血供的情況，更具優(yōu)越性，可以發(fā)現(xiàn)“漩渦征”特征性表現(xiàn)，為腸系膜血管及腸管緊緊圍繞某一中軸盤繞聚集而成，分為系膜血管“漩渦征”和腸管“漩渦征”，是診斷腸扭轉(zhuǎn)重要依據(jù)，且系膜血管“漩渦征”對于腸扭轉(zhuǎn)更有診斷價值[4]。但本研究認為這些特征雖可有助診斷，但不具特異性，全胃切除術(shù)后，隨著Roux-en-Y式吻合，本身會引起類似小腸旋轉(zhuǎn)不良征，如加之CT證實相應(yīng)腸管存在梗阻，則診斷價值更大，“漩渦征”并非腸扭轉(zhuǎn)特異性征象，不伴有腸扭轉(zhuǎn)的單純腸粘連性腸梗阻等腸管與腸系膜其它疾病也可能顯示為“漩渦征”[5]。

3.3治療問題 ?小腸扭轉(zhuǎn)病情急，進展快，很快會發(fā)生腸壞死，繼而引起感染性休克，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)切口可考慮原切口或另選切口，原切口下方腹腔粘連多為嚴重，尤其是腸粘連，進腹時一定要仔細辨認，避免損傷腸管，必要時關(guān)腹前需再次探查，也可另選切口，如經(jīng)腹直肌探查切口，可減少腸管損傷，或者在原切口基礎(chǔ)上適當(dāng)延長，從新切口處先進腹。切口不宜過短，此時腸管多嚴重擴張，切口過短難于暴露，影響探查及下一步扭轉(zhuǎn)復(fù)位。入腹后，首先應(yīng)判斷腸管的生機，如探查腸管尚未壞死，或不能確定是否壞死，應(yīng)立即將扭轉(zhuǎn)復(fù)位，恢復(fù)血供。復(fù)位腸管時應(yīng)輕柔而穩(wěn)妥，可插入右手順系膜觸摸系膜根部，了解扭轉(zhuǎn)的方向及程度，輕柔地將扭轉(zhuǎn)的小腸按扭轉(zhuǎn)的反方向旋轉(zhuǎn)復(fù)位。復(fù)位后注意觀察腸管活力，必要時溫鹽水紗布濕敷，予0.5%普魯卡因封閉腸系膜根部，觀察小腸至少30 min，如小腸已明顯壞死，為避免大量毒素釋放入血，不宜先將扭轉(zhuǎn)復(fù)位，應(yīng)首先結(jié)扎壞死腸管對應(yīng)的系膜血管，將壞死腸管兩端夾閉后切除。然后將扭轉(zhuǎn)復(fù)位，觀察腸管切端血運良好，再行腸管吻合，必要時可再追加切除。但為避免導(dǎo)致短腸綜合征的發(fā)生，術(shù)中要注意盡可能保留小腸，尤其是回盲部壞死的腸管。當(dāng)腸道切除不可避免時，應(yīng)將切除的腸段在最小范圍，切除的腸段宜采用端端吻合，以最大限度保留功能性腸段[6]。腸管處理完畢后，為避免再次出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，應(yīng)去除病因，如關(guān)閉腸系膜間隙，松解粘連纖維帶，或腸管固定。本組患者中7例一經(jīng)診斷腸扭轉(zhuǎn)后，立即手術(shù)，探查腸管5例未見壞死，術(shù)中立即復(fù)位，復(fù)位后腸管活力良好，未行腸管切除，2例關(guān)閉腸系膜間隙，3例松解粘連纖維帶，6例術(shù)后恢復(fù)良好，無一例復(fù)發(fā)，1例因術(shù)前因未能及時就診，導(dǎo)致入院時即出現(xiàn)感染性休克，雖積極手術(shù)，但仍然效果不佳，最終家屬放棄進一步搶救而死亡。

綜上所述，對于胃癌術(shù)后繼發(fā)小腸扭轉(zhuǎn)的診治需要做到以下幾點：①詳細詢問病史，尤其是手術(shù)史，進行仔細全面的體格檢查;②全程動態(tài)觀察患者的病情變化，包括多次復(fù)查血常規(guī)、腹部平片或CT、腹穿、必要時行腹部CT腸系膜上動脈檢查;③一經(jīng)診斷，應(yīng)及時早期行手術(shù)干預(yù);④手術(shù)切口可選擇避開原切口，可以做到快速進腹，同時避免副損傷;⑤術(shù)中準確判斷腸管生機，如無明顯腸壞死，應(yīng)立即將腸管復(fù)位，恢復(fù)血供。

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收稿日期：2020-05-19;修回日期：2020-05-29

編輯/錢洪飛