腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)麻醉喚醒方法研究

王亞峰　潘慧

摘要：目的 ?觀察在喉罩通氣下根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值指導(dǎo)靶控輸注調(diào)控麻醉深度，采用麻醉-喚醒-麻醉（AAA）方式施行顱內(nèi)腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)的安全性和有效性。方法 ?回顧性分析我院14例擬行膠質(zhì)瘤切除術(shù)的腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者，麻醉誘導(dǎo)靜脈靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，待患者意識消失后置入雙腔喉罩，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整血漿靶濃度，維持BIS在（45±5），待腫瘤切除后停用丙泊酚，逐漸使BIS值恢復(fù)至75以上，自主呼吸恢復(fù)后拔除喉罩，行術(shù)中喚醒，在清醒狀態(tài)下通過皮質(zhì)誘發(fā)電位監(jiān)測及電刺激進(jìn)行腦功能區(qū)定位和病灶切除，然后再次實施全麻，調(diào)整丙泊酚瑞芬太尼靶控輸注血漿靶濃度，使BIS值維持在（45±5）進(jìn)行關(guān)顱至術(shù)畢。結(jié)果 ?14例患者均成功實施術(shù)中喚醒，有4例患者喚醒過程中出現(xiàn)血壓升高，心率增快大于30%，給予血管活血藥后維持其血流動力學(xué)穩(wěn)定;5例患者在喚醒過程中有輕微肢體活動，經(jīng)心理疏導(dǎo)后配合完成手術(shù)，1例患者于術(shù)中電刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，經(jīng)冰鹽水沖洗皮質(zhì)后發(fā)作得到控制，其余4例患者生命體征平穩(wěn)，均順利完成手術(shù)。結(jié)論 ?采用BIS指導(dǎo)靶控輸注調(diào)控麻醉深度聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中皮質(zhì)或皮質(zhì)下直接電刺激技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科功能區(qū)術(shù)中喚醒手術(shù)，具有較好的安全性及可操作性。

關(guān)鍵詞：腦電雙頻譜指數(shù);靶控輸注;喚醒麻醉;腦功能區(qū)

中圖分類號：R511.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.029

文章編號：1006-1959（2020）18-0091-03

Study on the Method of Anesthesia and Awakening During Glioma Resection

in Functional Areas of the Brain

WANG Ya-feng，PAN Hui

（Department of Anesthesiology，Sijing Hospital，Songjiang District，Shanghai 201601，China）

Abstract：Objective ?To observe the safety and safety of target-controlled infusion to regulate the depth of anesthesia under laryngeal mask ventilation according to the EEG Bispectral index （BIS） value， and the use of anesthesia-wake-anaesthesia （AAA） to perform intracranial functional area glioma resection effectiveness.Methods ?A retrospective analysis of 14 patients with glioma in the functional area of the brain who were planned to undergo glioma resection in our hospital， anesthesia induced intravenous target-controlled infusion of propofol and remifentanil， and a double-chamber laryngeal mask was placed after the patient's consciousness disappeared during the operation， adjust the plasma target concentration according to the BIS value， maintain the BIS at （45±5）， stop propofol after the tumor is removed， and gradually restore the BIS value to more than 75， remove the laryngeal mask after the spontaneous breathing was restored， and perform the operation waking up， in the awake state， use cortical evoked potential monitoring and electrical stimulation to perform brain function area positioning and lesion resection， and then implement general anesthesia again， adjust the target-controlled plasma concentration of propofol remifentanil infusion to maintain the BIS value （45±5），the skull was closed to the end of the operation.Results ?All 14 patients were successfully awakened during the operation. In 4 patients， blood pressure increased during the awakening process， and the heart rate increased by more than 30%. After the administration of vasoactive drugs， the hemodynamic stability was maintained; 5 patients had symptoms during the awakening process. Minor physical activities， after psychological counseling， completed the operation.1 patient had a seizure induced by intraoperative electrical stimulation， and the seizure was controlled after washing the cortex with ice salt water. The remaining four patients had stable vital signs and successfully completed the operation.Conclusion ?The use of BIS to guide target-controlled infusion to control the depth of anesthesia combined with neuroelectrophysiological monitoring， intraoperative cortical or subcortical direct electrical stimulation techniques applied to intraoperative wake-up surgery in neurosurgical functional areas had good safety and operability.

Key words：EEG bispectral index;Target-controlled infusion;Wake-up anesthesia;Brain functional area

隨著神經(jīng)外科功能區(qū)手術(shù)的不斷開展，許多患者需要在開顱術(shù)中喚醒條件下，保證手術(shù)準(zhǔn)確定位病灶和腦功能區(qū)，最大限度切除病灶的同時盡可能保護(hù)患者腦功能的完整，減少盲目定位對腦組織的損傷達(dá)到最佳的治療效果，減少術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生[1，2]，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此選擇合適的麻醉方法，對成功實施手術(shù)至關(guān)重要，越來越為神經(jīng)外科醫(yī)師所重視[3，4]，本次研究采用BIS指導(dǎo)靶控輸注調(diào)控麻醉深度，聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中皮質(zhì)或皮質(zhì)下直接電刺激技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 ?選擇上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院14例影像學(xué)檢查顯示病變位于重要腦功能區(qū)，病變局限、適宜施行神經(jīng)外科手術(shù)治療的腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者，能夠理解和配合術(shù)中任務(wù)。其中男9例，女5例，年齡35～68歲，平均年齡52歲;體重43～75 kg，平均體重63 kg;ASAⅠ級6例，Ⅱ級8例;無麻醉藥物過敏史及精神病史，左側(cè)額葉功能區(qū)病變3例，右額葉病變5例，右頂額病變3例，左頂額病變3例。

1.2方法 ?術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查血常規(guī)、血氣、電解質(zhì)、心電圖及肝、腎功能。排除心肺肝腎疾病，要求患者能合作，聽力及語言交流無障礙。無顱高壓癥，無病理性肥胖及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。術(shù)前訪視患者了解病情與患者進(jìn)行充分溝通，講明手術(shù)目的，麻醉方式，術(shù)中體位，以及麻醉和手術(shù)中可能出現(xiàn)的不適情況，以及術(shù)中進(jìn)行喚醒的重要性，取得患者的充分信任和配合，訓(xùn)練術(shù)中言語對答和肢體運(yùn)動配合，對于過度緊張而無法配合的患者應(yīng)視為喚醒手術(shù)的禁忌癥。

1.3麻醉誘導(dǎo)與監(jiān)測 ?患者入室后常規(guī)性開放靜脈，靜脈注射長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020606，規(guī)格：1 ml∶1 mg）0.01～0.02 mg/kg，地塞米松（廣西萬德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113234，規(guī)格：1 ml∶5 mg）10 mg，鹽酸托烷司瓊 5 mg（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050535，規(guī)格：1 ml∶5 mg）;監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），腦電雙頻指數(shù)（BIS）;實驗采用麻醉-喚醒-麻醉（AAA）技術(shù)，所有患者均取側(cè)臥位采用雙腔喉罩插管下全麻，插管前對于口咽部進(jìn)行充分的表面麻醉，避免在置入或者拔出喉罩時，引起患者的嗆咳和屏氣，導(dǎo)致顱壓升高和體動，選擇的體位要保證患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，首先給予充分的氧供，同時靜注曲馬多（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041053，規(guī)格：2 ml∶100 mg）50 mg以終止寒戰(zhàn)減少氧耗，鋪單時留下足夠的空間以滿足術(shù)中患者完成各項任務(wù)以及再次喉罩插管的需要，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射丙泊酚（AstraZeneca S.p.A.，國藥準(zhǔn)字H20080470，規(guī)格：50 ml∶500 mg）靶控輸注，初始血漿靶濃度為4～5 μg/ml，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030198，規(guī)格：1 mg/支）靶控輸注濃度 3～4 ng/ml待患者意識消失后置入雙腔喉罩，后連接麻醉機(jī)（德國Drager，F(xiàn)abius）行機(jī)械通氣，采用同步間歇指令通氣模式（SIMV）監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）;維持PETCO2于35～40 mmHg然后行頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺置管。由術(shù)者在頭皮切口和頭架的支點位置用 0.25%羅哌卡因30 ml（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 ml∶100 mg）行局部浸潤麻醉，同時行開顱側(cè)頭皮神經(jīng)阻滯麻醉（眶上神經(jīng)、耳顏神經(jīng)前支、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)）。全麻維持根據(jù)BIS值調(diào)整血漿靶濃度調(diào)節(jié)麻醉深度：丙泊酚血漿靶濃度2～4 μg/ml，瑞芬太尼 2～3 ng/ml持續(xù)靜脈泵注。術(shù)中維持PETCO2在35～50 mmHg，BIS值在45～55，維持適宜的麻醉深度于暴露硬腦膜前輸注20%甘露醇250 ml。開顱骨后將用2%利多卡因浸濕的腦棉敷于硬腦膜行表面麻醉10 min同時丙泊酚靶控濃度根據(jù)清醒情況逐漸降至1 μg/ml左右，瑞芬太尼 0.5 ng/ml，維持適宜的鎮(zhèn)痛水平，既要避免喚醒期間的疼痛刺激，又要防止藥物引起的呼吸抑制

1.4術(shù)中喚醒 ?在硬腦膜行表面麻醉的同時，通過雙腔喉罩，清理患者口咽部分泌物，預(yù)防反流誤吸并減少喚醒過程中的不良刺激感。根據(jù)術(shù)者需喚醒的時間調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼靶控值[5-8]，待手術(shù)醫(yī)師將腫瘤部分切除后，停止丙泊酚靶注，逐漸使BIS值升為75以上，自主呼吸恢復(fù)，可根據(jù)指令進(jìn)行手足活動時則視為清醒，說明喚醒成功;拔除喉罩，密切監(jiān)護(hù)脈搏氧飽和度，及時糾正通氣不足或氣道梗阻，必要時給予面罩輔助通氣，避免缺氧和二氧化碳蓄積，僅做運(yùn)動功能測試的不拔喉罩，喚醒麻醉時停止所有藥物輸注且患者睜眼后，通過皮質(zhì)誘發(fā)電位監(jiān)測及電刺激進(jìn)行腦功能區(qū)定位，借助顯微鏡對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確切除后，再次監(jiān)測皮質(zhì)誘發(fā)電位及電刺激以確定大腦功能區(qū)是否受損，療效確切后之后恢復(fù)丙泊酚和瑞芬太尼的輸注。對于術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)波動的患者，在對因處理的同時給以適量的血管活性藥物，如艾司洛爾、烏拉地爾使血壓心率維持在正常的水平，由于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)術(shù)中可發(fā)生自發(fā)性癲癇或誘發(fā)癲癇，抗癲癇藥物應(yīng)服用至術(shù)前一日晚。對皮質(zhì)功能區(qū)定位時誘發(fā)的全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作應(yīng)盡快終止，同時采用冰鹽水皮質(zhì)局部沖洗，避免引起不可逆的腦損傷腦功能區(qū)測試和腫瘤切除后，調(diào)整麻醉藥物血漿靶控參數(shù)，丙泊酚血漿靶濃度為 4～5 μg/ml，瑞芬太尼靶控輸注濃度 3～4 ng/ml待患者意識消失后重新置入雙腔喉罩，維持腦電雙頻指數(shù)降至50～60至縫皮，然后停藥待患者蘇醒后送麻醉恢復(fù)室（PACU）。

2結(jié)果

14例患者均成功實施術(shù)中喚醒，停止丙泊酚和（或）瑞芬太尼靶控輸注，逐漸使BIS值升為75以上開始喚醒，到可以言語對答和肢體運(yùn)動配合約20 min左右，喚醒持續(xù)時間 50 min左右，麻醉喚醒期間所有患者意識清楚，能夠配合神經(jīng)功能測試，無躁動及呼吸抑制發(fā)生，未出現(xiàn)低氧血癥“高碳酸血癥等并發(fā)癥，有 4例患者喚醒過程中出現(xiàn)血壓升高，心率增快大于30%，詢問患者無疼痛及任何不適后給予血管活血藥艾司洛爾、烏拉地爾（壓寧定）等維持其血流動力學(xué)穩(wěn)定。5 例患者在喚醒過程中有輕微肢體活動經(jīng)心理疏導(dǎo)后配合完成手術(shù)，1例患者于術(shù)中電刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，經(jīng)冰鹽水沖洗皮質(zhì)后發(fā)作得到控制，其余4例患者生命體征平穩(wěn)配合順利完成手術(shù);所有患者無低氧血癥”高碳酸血癥等并發(fā)癥，無顱內(nèi)壓增高引起腦組織膨出而終止手術(shù)或切除部分腦組織的情況，麻醉手術(shù)過程順利，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)畢清醒術(shù)后1周內(nèi)隨訪術(shù)后患者語言和肢體活動正常。無術(shù)中知曉及術(shù)中痛苦回憶導(dǎo)致心理障礙發(fā)生

3討論

在術(shù)中喚醒狀態(tài)下通過術(shù)中電刺激技術(shù)進(jìn)行腦功能監(jiān)測，切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤，明確腫瘤切除范圍及腫瘤與腦功能區(qū)關(guān)系，是目前最大程度切除腦功能區(qū)尤其是語言功能區(qū)病灶，同時保護(hù)腦功能達(dá)到最佳的治療效果，減少術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生有效方法[9，10]。而神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中喚醒術(shù)作為一種特殊的手術(shù)方式，既需要對患者在開、關(guān)顱過程中進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛達(dá)到適宜的麻醉深度，在麻醉與清醒過程中平穩(wěn)過渡，又需要患者在術(shù)中皮質(zhì)電刺激時能足夠清醒地配合神經(jīng)功能測試，這便給麻醉帶來更高的要求，理想的神經(jīng)外科喚醒手術(shù)麻醉要求，要求在病灶定位及切除過程中使患者處于完全清醒狀態(tài)，不用任何麻醉藥和肌松藥，既避免了麻醉藥和肌松藥對神經(jīng)電生理監(jiān)測的干擾，又能使患者對指令（囑其言語或肢動）反應(yīng)自如。本研究采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注，具有良好的可控性[11-13]，丙泊酚起效快，而且可降低顱內(nèi)壓和腦組織代謝，麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn)，無煩躁，惡心，嘔吐等，同時有一定的喉反射抑制作用，瑞芬太尼屬于阿片類藥物，其半衰期短且具有良好的鎮(zhèn)痛效果，兩藥具有良好的協(xié)同作用，可降低各自藥物劑量。同時在抑制傷害刺激反應(yīng)方面的協(xié)同要比意識抑制的協(xié)同作用強(qiáng)，停藥后患者清醒迅速而無躁動，無呼吸抑制和殘余藥物作用。BIS技術(shù)能準(zhǔn)確地測量大腦神經(jīng)生理變化，從而能較靈敏地監(jiān)測麻醉的深度及蘇醒[11-13]。且不需要測試患者對刺激的反應(yīng)，在不方便使用語言或身體刺激觀察患者反應(yīng)，判斷鎮(zhèn)靜水平時，BIS的優(yōu)勢尤為突出，為麻醉醫(yī)師提供及時、準(zhǔn)確、安全的用藥信息，指導(dǎo)麻醉藥的合理使用，維持適當(dāng)深度的麻醉， 同時及時調(diào)控丙泊酚用量能有效的縮短了患者清醒時間及蘇醒質(zhì)量，配合喚醒后術(shù)者的指令。以往喚醒手術(shù)麻醉多采用氣管插管麻醉，氣管導(dǎo)管拔出和置入操作比較困難，而且對患者刺激比較大[14-16]。本研究采用雙管喉罩操作方便，喉罩引發(fā)的心血管反應(yīng)較小，在麻醉較淺時也更易耐受，有利于快速蘇醒。術(shù)中喚醒是手術(shù)成功的關(guān)鍵，既要保證患者在喚醒過程的配合，又要保證充分鎮(zhèn)痛，避免一切不良反應(yīng)，盡可能增加患者的舒適度，本研究通過充分的術(shù)前溝通與訓(xùn)練，術(shù)中麻醉師全程保持和患者接觸，予安慰鼓勵減少其恐懼和緊張，并隨時了解處理患者疼痛咯痰抽搐等情況，良好的頭皮神經(jīng)阻滯及硬腦膜表面麻醉，，舒適的體位，適宜的環(huán)境溫度，都是喚醒手術(shù)麻醉必不或缺的步驟。

總之，采用BIS指導(dǎo)靶控輸注調(diào)控麻醉深度聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)中皮質(zhì)或皮質(zhì)下直接電刺激技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科功能區(qū)術(shù)中喚醒手術(shù)，具有較好的安全性及可操作性。

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收稿日期：2020-02-03;修回日期：2020-03-16

編輯/王朵梅