血小板膜標(biāo)志物表達(dá)水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化病人支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系

王濤 張梅 余傳慶 薛敏 武慶彬 康殿貴

頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是指頸動(dòng)脈因長(zhǎng)期受血流沖擊導(dǎo)致血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷，進(jìn)而引起內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，血小板黏附聚集，造成血管腔狹窄[1]。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)已成為CAS性狹窄的重要治療手段之一，由于安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛應(yīng)用[2]，然而研究報(bào)道術(shù)后3年支架內(nèi)再狹窄(ISR)發(fā)生率為3.4%，病人術(shù)后腦卒中及死亡的發(fā)生率明顯增加[3]。因此分析頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后ISR的危險(xiǎn)因素，可為制定治療決策帶來重要參考。有研究發(fā)現(xiàn)血小板活化與ISR密切相關(guān)，是ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，而α顆粒膜糖蛋白(CD62p)及溶酶體膜蛋白(CD63)是血小板活化的重要膜敏感性標(biāo)志物[5]，為此，本研究分析了影響CAS狹窄病人支架成形術(shù)后ISR的相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討了血小板膜標(biāo)志物CD62p及CD63的表達(dá)水平與ISR的關(guān)系，旨在為預(yù)防CAS病人支架成形術(shù)后ISR提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月至2017年6月于我院確診為CAS且行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的病人共124例病人，最終將臨床資料完整且完成隨訪106例納入分析，其中男76例，女30例，年齡60～78歲，平均年齡(69.28±3.17)歲，106例病人共放置支架119枚，其中13例因首次支架放置不佳而進(jìn)行2次支架置入。病人按是否發(fā)生ISR分為ISR組和非ISR組(NISR組)所有病人均知情同意本研究并自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2組病人均經(jīng)超聲及數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷為CAS[6]；符合頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的手術(shù)指征，即有臨床癥狀的病人狹窄程度≥50%或無臨床癥狀的病人狹窄程度≥70%；所有病人均自愿接受抽血、彩超及DSA檢查；認(rèn)知功能正常，可配合研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)碘造影劑過敏者；合并心、肝、腎等重要臟器損傷者；非CAS引起的血管病者；合并惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并精神障礙者。

1.3 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療過程 術(shù)前2 h開始經(jīng)靜脈泵持續(xù)泵注尼莫地平注射液，手術(shù)選擇經(jīng)股動(dòng)脈入路，在局麻條件下進(jìn)行，穿刺股動(dòng)脈并放置股動(dòng)脈鞘，頸動(dòng)脈給予70 IU/kg劑量的肝素，而后每小時(shí)追加1/2的初始劑量，先行全腦血管造影確定狹窄部位及程度，使用導(dǎo)引管將導(dǎo)絲送至狹窄處，經(jīng)導(dǎo)絲放置頸動(dòng)脈支架。在術(shù)后開始給予阿司匹林及氯吡格雷，而后減量，維持終身服用。手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師操作完成。治療期間根據(jù)病人實(shí)際情況給予降壓、降糖、調(diào)脂、戒煙、戒酒等對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 收集2組病人性別、年齡、吸煙史、酗酒史、卒中史、高血壓、DM、CHD、高血脂、使用支架數(shù)量、術(shù)后抗血小板藥物應(yīng)用依從性等一般資料；采用DSA檢查確認(rèn)2組病人術(shù)前狹窄程度及術(shù)后有無殘余狹窄。

血小板膜標(biāo)志物CD62p、CD63的測(cè)定：分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月抽取所有病人全血10μL，分為2份，各5μL，分別將其加入20μL CD62p單克隆抗體、20μL CD63單克隆抗體(均由美國(guó)R&D Systems公司提供)中，在室溫環(huán)境下避光反應(yīng)20 min后將其加入4 mL磷酸緩沖鹽溶液(PBS)中，混合均勻后再加入1 mL 1%多聚甲醛(2～8 ℃)，低溫環(huán)境下避光固定30 min，而后上機(jī)檢測(cè)。選擇488 nm波長(zhǎng)的氬離子激光門，通過側(cè)向及前向散射光設(shè)定血小板門，區(qū)分血小板群和其他細(xì)胞及顆粒，共檢測(cè)5000個(gè)血小板，測(cè)定出熒光標(biāo)記陽性的血小板數(shù)量，并計(jì)算百分率，熒光標(biāo)記陽性的血小板百分率即為CD62p、CD63的表達(dá)率。

1.5 術(shù)后隨訪 所有病人均于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及之后每半年復(fù)查頸部血管彩色多普勒超聲及DSA檢查判定是否存在ISR，隨訪時(shí)間截至2018年6月，以ISR或病人死亡為隨訪終點(diǎn)。ISR判定標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)DSA檢查證實(shí)支架部位血管管腔狹窄程度≥50%，排除支架斷裂及支架內(nèi)血栓(ISR的范圍包括支架近、遠(yuǎn)兩端5 mm以內(nèi))。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 106例頸動(dòng)脈支架成形術(shù)均成功。在圍手術(shù)期，4例并發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作，2例并發(fā)非致殘性腦卒中，未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例。復(fù)查DSA的結(jié)果顯示，在ISR病人中，中度再狹窄(狹窄程度為50%～69%)ISR 9例，重度再狹窄(狹窄程度≥70%)7例；5例重度再狹窄病人并發(fā)腦卒中，另外11例無明顯臨床癥狀；5例重度再狹窄病人實(shí)施了球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)；2例重度再狹窄病人分別于術(shù)后6個(gè)月、8個(gè)月因大面積腦梗死而死亡。

2.2 影響頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后ISR的單因素分析 2組在吸煙史、高血壓、DM、支架數(shù)量、術(shù)后殘余狹窄、術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用依從性、術(shù)后1個(gè)月CD62p及CD63的表達(dá)率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后ISR的單因素分析(n)

2.3 影響頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后ISR的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，支架數(shù)量、術(shù)后殘余狹窄、術(shù)后1個(gè)月CD62p及CD63的表達(dá)率是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 影響頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后ISR的多因素分析

2.4 術(shù)后1個(gè)月CD62p及CD63表達(dá)率預(yù)測(cè)ISR的ROC分析 以是否發(fā)生ISR為結(jié)局，分別以術(shù)后1個(gè)月CD62p及CD63的表達(dá)率繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月CD62p的表達(dá)率>5.43%是預(yù)測(cè)ISR的最佳切點(diǎn)，靈敏度為88.42%，特異度為76.27%；術(shù)后1個(gè)月CD63的表達(dá)率>8.13%是預(yù)測(cè)ISR的最佳切點(diǎn)，靈敏度為77.34%，特異度為90.68%。見表3，圖1。

表3 術(shù)后1個(gè)月CD62p及CD63表達(dá)率預(yù)測(cè)ISR的ROC分析

圖1 術(shù)后1個(gè)月CD62p及CD63表達(dá)率預(yù)測(cè)ISR的ROC分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)大約51.1%的短暫性腦缺血發(fā)作病人存在不同程度的CAS，其發(fā)病率隨年齡增加而增高[7]。目前頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是臨床上治療CAS狹窄的重要方式之一。然而，老年人在術(shù)后易出現(xiàn)ISR等問題，嚴(yán)重影響了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。近年研究發(fā)現(xiàn)血小板活化可促進(jìn)血小板聚集及血栓形成而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生發(fā)展[8]，而CD62p及CD63是血小板活化的重要標(biāo)志物。本研究在分析CAS狹窄病人支架成形術(shù)后ISR相關(guān)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，同時(shí)評(píng)估血小板膜標(biāo)志物CD62p及CD63作為ISR標(biāo)志物的潛在價(jià)值。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示支架數(shù)量、術(shù)后殘余狹窄、術(shù)后1個(gè)月CD62p的表達(dá)率、術(shù)后1個(gè)月CD63的表達(dá)率是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。段春苗等[9]指出頸動(dòng)脈支架成形術(shù)術(shù)中使用支架數(shù)量及術(shù)后殘余狹窄是頸動(dòng)脈ISR的危險(xiǎn)因素，本研究進(jìn)一步證實(shí)了該結(jié)論。當(dāng)支架數(shù)量增多時(shí)，血管腔內(nèi)阻力增大，極易對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致血小板黏附及聚集，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄[10]。支架植入血管后可導(dǎo)致附壁血栓的形成，造成ISR，盡管目前所使用支架均為自膨式支架，有一定的自膨趨勢(shì)，但如術(shù)后殘余狹窄較重，支架的膨脹無法充分抵消附壁血栓所致的再狹窄趨勢(shì)[11]，可導(dǎo)致ISR。

CD62p也稱P-選擇素，在正常機(jī)體CD62p表達(dá)較少，當(dāng)血小板活化時(shí)，CD62p可大量表達(dá)，促使血栓的發(fā)生與發(fā)展，是目前反映血小板活化的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。CD63是溶酶體膜蛋白的一種，正常機(jī)體血小板表面CD63表達(dá)率極低，當(dāng)血小板活化時(shí)，其可迅速在血小板表面表達(dá)，參與血栓的形成，反映血小板活化的敏感性及特異性較高[13]。楊鐵驪等[14]指出術(shù)后1個(gè)月血小板活化標(biāo)志物CD62p及CD63的表達(dá)率是冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相似?；诖耍狙芯繉⑿g(shù)后1個(gè)月CD62p及CD63的表達(dá)率繪制ROC，術(shù)后1個(gè)月CD62p的表達(dá)率>5.43%、CD63的表達(dá)率>8.13%是預(yù)測(cè)ISR的最佳切點(diǎn)，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可用于CAS狹窄病人支架成形術(shù)后ISR的早期預(yù)測(cè)。CAS狹窄病人支架成形術(shù)后可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮下膠原暴露，血小板活化，促進(jìn)血小板活化標(biāo)志物CD62p及CD63的表達(dá)，激活血小板形成白色血栓，引起ISR;同時(shí)引發(fā)炎癥反應(yīng)，促使細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等大量釋放，促進(jìn)中層平滑肌增殖并向血管腔移行，進(jìn)一步加重ISR[15]。

綜上所述，術(shù)后1個(gè)月血小板膜標(biāo)志物CD62p、CD63的表達(dá)水平與ISR密切相關(guān)，其和支架數(shù)量及術(shù)后殘余狹窄均為術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后ISR的指標(biāo)。