向繼林 姚富 張宇 楊波 稅云華 江雪
術(shù)后譫妄(postoperative delirium, POD)是指經(jīng)歷過外科手術(shù)后病人出現(xiàn)的注意力不集中、思維混亂及意識改變[1-2]。盡管POD??删徑?,但越來越多研究證實其與病人生活質(zhì)量、創(chuàng)傷應(yīng)激甚至遠(yuǎn)期死亡關(guān)系密切[3]。目前研究認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)手術(shù)病人POD發(fā)生率為4%~53%,遠(yuǎn)高于其他類手術(shù)[4];老年病人POD發(fā)生率為5%~50%,發(fā)生范圍更廣,且影響更嚴(yán)重[5]。布托啡諾受體激動劑,具有很強的鎮(zhèn)痛作用,近年來被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛[6-7]。也有研究證實,布托啡諾鎮(zhèn)痛(0.5~2 mg/次)對減少認(rèn)知功能障礙具有積極的作用,但同時也有學(xué)者持不同意見[8-9]。本研究旨在證實布托啡諾鎮(zhèn)痛對POD的預(yù)防作用及對S100-β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)的影響。
1.1 對象及分組 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意,選取2018年6月至2019年3月期間,我院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人80例作為研究對象,所有病人均知情同意本次研究。病人年齡66~90歲,平均(77.65±4.99)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)首次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心腦血管疾病、抑郁、焦慮、慢性疼痛;(2)MMSE評分≤23分[10];(3)既往存在精神病史或家族史或術(shù)前存在譫妄;(4)病人近期應(yīng)用過阿片類藥物、抗膽堿能藥物,或者長期酗酒;(5)對布托啡諾過敏或不能耐受者。根據(jù)隨機數(shù)字表,將所有病人分為2組,每組各40例。對照組男13例,女27例,平均年齡(77.40±5.38)歲,麻醉時間(102.38±15.95)min,手術(shù)時間(65.80±17.71)min,術(shù)中出血量(101.43±62.12)min;觀察組男16例,女24例,平均年齡(77.90±4.62)歲,麻醉時間(101.38±14.66)min,手術(shù)時間(61.53±18.92)min,術(shù)中出血量(105.98±63.50)min。2組性別、年齡、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 處理方法 所有病人常規(guī)術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h,病人入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù),給予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。觀察組病人靜脈給予布托啡諾(酒石酸布托啡諾注射液,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.02 mg/kg,對照組病人靜脈給予同等體積的生理鹽水。本研究采用雙盲法,即研究人員配好藥物后,以代號形式貼于注射器上進(jìn)行注射。隨后,所有病人進(jìn)行麻醉誘導(dǎo):丙泊酚1.5 mg/kg,靜脈推注;舒芬太尼0.5μg/kg,靜脈推注;順式阿曲庫銨0.16 mg/kg,靜脈推注。肌松滿意后,放置喉罩,連接呼吸肌行機械通氣,潮氣量為8~10 mL/kg,呼吸頻率為12次/min,麻醉誘導(dǎo)完成后,超聲引導(dǎo)下行髂筋膜阻滯并置管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛(0.2%羅哌卡因)。麻醉維持:七氟醚(1%)、丙泊酚2~4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.3μg/(kg·h),手術(shù)結(jié)束后,所有病人送入麻醉恢復(fù)室。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 POD發(fā)生率:術(shù)后第1~7天,根據(jù)意識模糊評估法(confusion assessment method, CAM)[11]評估病人譫妄情況:(1)急性發(fā)病和病情波動性變化;(2)注意力不集中;(3)思維混亂;(4)意識水平的改變。出現(xiàn)特征1+2或特征3或特征4即可診斷為POD,術(shù)后第1~7天中,任意時刻發(fā)生譫妄均記錄為POD。POD發(fā)生例數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為POD發(fā)生率。為避免出現(xiàn)診斷懷疑偏倚,本研究選擇對分組情況不知情者作為CAM評價人員。
1.3.2 S100-β蛋白、NSE、GFAP水平檢測:于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h,采用ELISA法測定病人血清S100-β蛋白、NSE、GFAP水平。S100-β蛋白檢測試劑盒(CAS#20170839)購于北京雅安達(dá)生物技術(shù)有限公司, NSE檢測試劑盒(CAS#JL20171056)購于上海江萊生物科技有限公司, GFAP檢測試劑盒(CAS#YM-T1712)購于上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司。于清晨抽取病人肘靜脈血10 mL,離心(3000 r/min,半徑為15 cm)10 min,仔細(xì)收集上清,嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。
2.1 2組POD發(fā)生率比較 觀察組POD發(fā)生率為10.00%(4/40),低于對照組的27.50%(11/40),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.021,P=0.045)。
2.2 2組S100-β蛋白、NSE、GFAP水平比較 2組術(shù)前S100-β蛋白、NSE、GFAP水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組S100-β蛋白、NSE、GFAP水平均高于術(shù)前,但觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組S100-β蛋白、NSE、GFAP水平比較
2017年,歐洲麻醉學(xué)會發(fā)布了《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》[12],指出POD是老年病人發(fā)生近遠(yuǎn)期死亡的獨立危險因素,目前尚缺乏有效的預(yù)防藥物。本研究觀察了布托啡諾對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人POD的預(yù)防作用及對S100-β蛋白、NSE和GFAP的影響。
結(jié)果顯示,2組在術(shù)后1~7 d均有不同比例人數(shù)發(fā)生了POD,這說明,手術(shù)、麻醉可對老年病人POD的發(fā)生具有一定影響,與既往研究結(jié)果相一致[13]。麻醉前預(yù)先給予布托啡諾,顯著降低了POD的發(fā)生率。
同時,本研究還觀察了2組血清S100-β蛋白、NSE和GFAP水平,結(jié)果顯示,2組手術(shù)后24 h的S100-β蛋白、NSE、GFAP水平均高于術(shù)前24 h,但觀察組病人手術(shù)后24 h的S100-β蛋白、NSE、GFAP水平低于同時期的對照組。既往研究認(rèn)為,盡管血清S100-β蛋白作為認(rèn)知障礙外周血特異性標(biāo)志物,NSE在預(yù)測認(rèn)知障礙敏感性上不甚理想,但二者可在一定程度上反映出神經(jīng)功能受損程度[14]。正常人群血清中,S100-β蛋白保持一個穩(wěn)定且較低的水平,當(dāng)腦損傷發(fā)生早期,S100-β蛋白即可被星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞大量分泌透過血腦屏障入血,血清中檢測到升高的S100-β蛋白則預(yù)示著腦損傷的發(fā)生。NSE具有烯醇化酶活性,在體內(nèi)糖代謝過程中發(fā)揮著重要的作用。NSE在正常人群血清中含量極少,但當(dāng)腦組織受損后,壞死的神經(jīng)元崩解釋放NSE透過血腦屏障進(jìn)入血液。血清中NSE含量越高,代表著病人壞死神經(jīng)元越多,神經(jīng)受損程度也越嚴(yán)重。與S100-β蛋白相似,NSE半衰期稍大于20 h,因此本研究選擇術(shù)后24 h作為觀察時間點。GFAP參與了星形膠質(zhì)細(xì)胞(astrocyte, AS)骨架蛋白的形成,是AS特征性標(biāo)志。正常情況下,GFAP在細(xì)胞外的降解和生成是處于動態(tài)平衡狀態(tài),外周血中水平穩(wěn)定,當(dāng)中樞神經(jīng)受損時,GFAP可透過血腦屏障釋放至外周血,生成速度和量均大于降解,使血中GFAP呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)。研究認(rèn)為,GFAP對認(rèn)知障礙的診斷敏感性較好,且在腦損傷出現(xiàn)24 h內(nèi)特異性最強[15]。由于神經(jīng)功能受損和認(rèn)知障礙均是POD發(fā)生的易感因素和誘發(fā)因素,因此本研究同時觀察了上述3個指標(biāo),結(jié)果均提示布托啡諾可降低由手術(shù)麻醉引起的S100-β蛋白、NSE、GFAP水平升高。
綜上所述,麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予布托啡諾可降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人POD的發(fā)生率,降低血清S100-β蛋白、NSE、GFAP水平的增幅。