陳維軍，龔瑞瑩，石天杰，李開韻，郭施余

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500)

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病[2]，鼠類是主要的傳染源。本病通過(guò)恙螨幼蟲叮咬傳播給人類，臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾大以及周圍血液白細(xì)胞減少等為特征。恙蟲病?？刹l(fā)引起胃腸功能障礙、肺炎、急性腎功能衰竭、胃腸道出血、多臟器功能衰竭等，其病死率各地報(bào)道不一，老年人、孕婦、有并發(fā)癥者預(yù)后較差，死亡率可高達(dá)9%～60%[2]。全球每年約有100萬(wàn)恙蟲病患者，我國(guó)的恙蟲病患者數(shù)量也在逐年增加，筆者所在地區(qū)恙蟲病發(fā)病率高。恙蟲病在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱為沙虱熱，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)可歸屬于“溫?zé)犷悳夭　狈懂燵1]，沙虱熱多因脾胃虛弱、氣滯濕阻、邪氣瘀滯而致胃腸功能障礙，辨證為脾虛氣滯型，表現(xiàn)為餐后飽脹、脘腹脹滿、腹痛或不痛、便秘、大便難解或稀溏、神疲懶言、納差乏力等，目前西醫(yī)方面仍缺乏特異的治療措施，而中醫(yī)以健脾益氣、通里逐瘀為治則，緊緊抓住恙蟲病胃腸功能障礙的病機(jī)。本研究選取我院名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方參苓承氣湯治療恙蟲病胃腸功能障礙16例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2019年12月筆者所在科室收住和轉(zhuǎn)入的恙蟲病胃腸功能障礙患者32例，根據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各16例。治療組中男7例，女9例，年齡25～86歲，平均(53.4±6.9)歲，病程7～20天，平均(12.30±2.47)天；對(duì)照組中男8例，女8例，年齡26～82歲，平均(51.7±5.2)歲，病程 6～21天，平均(11.9±3.16)天。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照《傳染病學(xué)》(2013年)：明確診斷為恙蟲?。痪哂形改c功能障礙的相應(yīng)表現(xiàn)，如餐后飽脹、脘腹脹滿、腹痛或不痛、便秘、大便難解或稀溏、神疲懶言、納差乏力等癥狀；經(jīng)內(nèi)鏡、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查排除消化道系統(tǒng)器質(zhì)性病變；排除其他疾病導(dǎo)致的胃腸功能障礙。

1.2.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)恙蟲病胃腸功能障礙相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“腹脹滿”“痞滿”“腹痛”“胃痛”“泄瀉”等病癥范疇。恙蟲病常引起膿毒癥，故其胃腸功能障礙參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重癥醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？茀f(xié)作組《腹脹滿病(膿毒癥胃腸功能障礙)中醫(yī)診療規(guī)范》(2016)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部脹滿為主癥，可有惡心、嘔吐、反胃、腹痛、大便不調(diào)、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力等表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷為恙蟲病且合并胃腸功能障礙，符合脾虛氣滯型辨證標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.4 方法

對(duì)照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參苓承氣湯口服或鼻飼，每次100mL，每日3次。兩組患者療程均為7～14天。其中西醫(yī)常規(guī)治療參照《傳染病學(xué)》(2018年)擬定，包括清淡飲食、一般治療、病原治療、調(diào)節(jié)腸道菌群、維持內(nèi)環(huán)境平衡等對(duì)癥支持治療。參苓承氣湯組成為大黃20 g(后下)、人參15 g、茯苓12 g、枳實(shí)20 g、炒白術(shù)30 g、厚樸10 g、烏藥12 g、大棗10 g、檳榔12 g、大腹皮30 g、炙甘草10 g、木香10 g，由昆明市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心提供。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療前后臨床癥狀及中醫(yī)證候改善情況，如脘腹脹滿、腹痛或不痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力、體溫趨勢(shì)、舌質(zhì)、舌苔、脈象。脘腹脹滿：完全改善，0分；明顯改善，1分；部分改善，2分；無(wú)改善，3分。腹痛和便秘/腹瀉：完全緩解，0分；明顯緩解，2分；部分緩解，4分；無(wú)緩解，6分。神疲懶言、納差乏力：完全緩解，0分；明顯緩解，2分；部分緩解，4分；無(wú)緩解，6分。體溫趨勢(shì)：完全緩解，0分；明顯下降，1分；部分下降，2分；無(wú)下降，3分。

于治療前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者三大常規(guī)、肝腎功能、尿糖、尿酮、微量血糖、心肌酶及心電圖等。詳細(xì)記錄藥物副反應(yīng)及相關(guān)處理措施。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：脘腹脹滿、腹痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力、發(fā)熱等癥狀完全消失；顯效：脘腹脹滿、腹痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力、發(fā)熱等癥狀大部分消失；有效：脘腹脹滿、腹痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、納差乏力、發(fā)熱等癥狀均有改善；無(wú)效：脘腹脹滿、發(fā)熱及其他癥狀均無(wú)改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療，治療組患者總有效率為87.5%，對(duì)照組總有效率為75.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。治療組患者治療后脘腹脹滿、腹痛等證候積分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。整個(gè)服藥過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

表2 兩組患者治療前后證候積分比較

3 討論

恙蟲病的基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細(xì)胞增生[2]。病原體從恙螨幼蟲叮咬處侵入人體，引起局部皮膚損害，繼而進(jìn)入血液系統(tǒng)，形成恙蟲病東方體血癥，血液中的病原體到達(dá)全身各器官組織。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，恙蟲病誤診率高達(dá)56%～98%[4]，大多數(shù)患者在明確診斷時(shí)已引起嚴(yán)重并發(fā)癥，其中胃腸功能障礙是恙蟲病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。基于恙蟲病的病理變化，患者由于缺血、缺氧及微循環(huán)障礙引起胃腸蠕動(dòng)減弱，胃腸脹氣，加之發(fā)熱、炎癥反應(yīng)、毛細(xì)血管滲漏等因素導(dǎo)致腸道黏膜屏障受損，胃腸功能障礙癥狀明顯。恙蟲病屬于傳染病范疇，由恙蟲病東方體致病，該病原體易出現(xiàn)遺傳基因突變，其死亡率與恙蟲病東方體的株間毒力強(qiáng)弱差異有關(guān)。目前該病除積極預(yù)防控制外，西醫(yī)以一般治療、病原治療及對(duì)癥支持治療為原則，針對(duì)胃腸功能障礙多采用改變飲食習(xí)慣、調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉或通便等治療措施，但療效欠佳，甚至?xí)霈F(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

恙蟲病胃腸功能障礙屬于中醫(yī)“腹脹滿”“痞滿”“腹痛”“胃痛”“泄瀉”等病癥范疇，其發(fā)病因素多與脾胃虛弱、氣滯濕阻、邪氣瘀滯等有關(guān)，綜合辨證為脾虛氣滯證[1]。本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為痰、熱、瘀等，涉及臟腑以脾胃為主，累及肝腎及大腸。脾胃為氣機(jī)升降之樞，胃喜潤(rùn)而惡燥，胃津液虧耗，氣虛不布，因而成脹；脾喜燥而惡濕，脾弱失司，氣虛不運(yùn)，亦可為脹。

恙蟲病誤診率高，明確診斷時(shí)間較晚，胃腸功能障礙早期癥狀多不明顯，隨著病程的延長(zhǎng)可見(jiàn)餐后飽脹、食欲減退、噯氣、脘腹脹滿、腹痛或不痛、便秘或腹瀉、神疲懶言、乏力等癥狀，至晚期則出現(xiàn)胃腸功能衰竭。筆者圍繞該病的病因病機(jī)，以健脾益氣、通里逐瘀為治則，使用參苓承氣湯治療。參苓承氣湯是云南省名老中醫(yī)龔為義的經(jīng)驗(yàn)方，是經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床實(shí)踐，反復(fù)研究總結(jié)而來(lái)。該方主要成分為大黃、人參、茯苓、枳實(shí)、炒白術(shù)、厚樸、烏藥、大棗、檳榔、大腹皮、炙甘草、木香等，其中大黃瀉下為君藥；人參補(bǔ)益脾胃之氣，茯苓、白術(shù)健脾，枳實(shí)、厚樸行消滯，為臣藥；烏藥、檳榔、大腹皮行氣消脹為佐藥；大棗、甘草補(bǔ)益脾氣為使藥。全方共奏健脾益氣、通里逐瘀之功效，達(dá)行氣消滯、消脹之目的，攻補(bǔ)兼施?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)大黃含有大黃素、大黃酸、大黃酚等，具有刺激腸壁、促進(jìn)腸蠕動(dòng)及排便、促進(jìn)膽汁及胰液分泌、保護(hù)腸道黏膜屏障、消滯消脹、緩解脘腹脹滿等癥狀的作用；其還具有抑菌功效，有利于控制腸道炎癥反應(yīng)[6]。人參含有人參皂苷、氨基酸等，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。白術(shù)主要成分為蒼術(shù)醇、蒼術(shù)酮、白術(shù)內(nèi)酯等，對(duì)胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，還具有抑制細(xì)菌、真菌的作用。茯苓含有β-茯苓聚糖、茯苓酸、蛋白質(zhì)、脂肪、膽堿、組氨酸等，具有抗菌、降血糖、增強(qiáng)心肌收縮力、減少胃液分泌、增強(qiáng)免疫功能等作用。大腹皮含有檳榔堿、檳榔次堿、兒茶素等，具有興奮胃腸平滑肌、增加胃腸動(dòng)力、止瀉、抗真菌等作用。烏藥含有生物堿和揮發(fā)油，對(duì)胃腸道有興奮或抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)消化液分泌，改善腸道微循環(huán)、緩解腹痛癥狀[6]。以上諸藥的藥理作用有利于改善患者胃腸動(dòng)力、消化功能及免疫力，改善恙蟲病胃腸功能障礙患者的臨床癥狀及中醫(yī)證候，提高機(jī)體免疫力。參苓承氣湯緊緊抓住該病的病理病機(jī)，標(biāo)本兼治，既健脾益氣，又通里逐瘀。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療，治療組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，證候積分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。參苓承氣湯治療恙蟲病胃腸功能障礙有較好療效，值得推廣應(yīng)用。