健脾益氣法對重癥急性胰腺炎患者免疫功能、炎癥反應(yīng)及腸道黏膜屏障功能的影響*

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

重癥急性胰腺炎是臨床常見的一種消化系統(tǒng)病變，常由局部病變發(fā)展為全身器官系統(tǒng)的重癥疾病。重癥急性胰腺炎病情進展較快，病死率較高[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國重癥急性胰腺炎發(fā)病率由原來0.19%增加至0.71%，且病死率逐漸增加，可達50%[2]。其臨床主要表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐及發(fā)熱等。有研究指出，該病的發(fā)生與免疫力下降、腸道菌群紊亂、發(fā)生炎癥反應(yīng)有關(guān)[3]。而早期治療是防止患者病情發(fā)展與減輕癥狀的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，治療重癥急性胰腺炎主要以糾正水電解質(zhì)紊亂、防止局部和全身并發(fā)癥為主，常規(guī)臨床療法對治療該病具有一定療效[4]。但發(fā)生該病后患者機體免疫力下降，抗炎癥因子能力減退，常規(guī)西藥療法難以控制病情，易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致病情加重。中醫(yī)認為，重癥急性胰腺炎屬為“腹痛”、“胃脘痛”及“脾痛”等范疇，病因為脾胃運化失施，納運無力，生化乏源，因健脾，而健脾益氣法具有健脾益氣、扶正固本之效?？蓱?yīng)用于胃癌、大腸癌等疾病中，具有顯著療效。為進一步探尋能提高重癥急性胰腺炎療效方案，本研究分析健脾益氣法對重癥急性胰腺炎患者免疫功能、炎癥反應(yīng)及腸道黏膜屏障功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年7月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的重癥急性胰腺炎患者66 例，隨機分為實驗組和對照組，每組33例。實驗組男性18例，女性15例；年齡24 ～61歲，平均（42.51±18.45）歲；病程3 ～17 h，平均（10.21±6.87）h；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分9 ～24 分，平均（16.50±7.50）分；Balthazar CT 評分4～9 分，平均（7.41±2.35）分；膽道性疾病23 例，高脂血癥1 例，大量飲酒7 例，其他病因2 例。對照組男性17 例，女性16 例；年齡27 ～59歲，平均（43.51±16.85）歲；病程4～18 h，平均（11.56±6.91）h；APACHE Ⅱ評分8 ～23 分，平均（15.51±7.49）分；Balthazar CT 評分5 ～9 分，平均（7.43±2.20）分；膽道性疾病21 例，高脂血癥2 例，大量飲酒7 例，其他病因3 例。所有患者經(jīng)臨床常規(guī)檢查，且符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]相關(guān)重癥急性胰腺炎診斷標準。本研究通過醫(yī)院倫理會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病因、病程和APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 標準判定

1.2.1 重癥急性胰腺炎西醫(yī)診斷標準①參照中華急診醫(yī)學(xué)雜志（2016）《重癥急性胰腺炎》[6]中出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐及發(fā)熱等癥狀；②血清淀粉酶≥35 ～135 u/L 的3 倍；③出現(xiàn)局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、胰腺膿腫等。

1.2.2 重癥急性胰腺炎中醫(yī)診斷標準①參照中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志（2014）《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[7]中屬脾氣虛證重癥急性胰腺炎；②出現(xiàn)腹脹納差、少氣懶言、神疲乏力、惡心嘔吐、嘔吐清水、大便稀溏、面色萎黃、舌淡紅、苔薄白及脈沉弱等。

1.2.3 納入標準①符合中、西醫(yī)診斷標準；②發(fā)病后3 d 內(nèi)入院；③APACHE Ⅱ評分＞8 分；④Balthazar CT 評分＞4 分。

1.2.4 排除標準①伴有其他嚴重重要功能障礙、血液疾病及腫瘤等；②休克、呼吸、腎衰竭、凝血功能障礙；③妊娠期、哺乳期婦女；④資料不完善。

1.3 方法

1.3.1 治療方法對照組患者給予常規(guī)治療方法，包括禁食、禁水、持續(xù)胃腸道減壓、解痙、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、胃腸道外營養(yǎng)補充及抑制胃酸分泌等。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上采用健脾益氣法治療，藥方：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，甘草10 g，白芍20 g，川芎9 g，陳皮6 g，厚樸10 g，山藥15 g，薏苡仁10 g，焦山楂10 g，1 劑/d，3 次/d。兩組患者連續(xù)治療1 個月。本研究所有中藥材購于成都國強中藥飲片有限公司。

1.3.2 觀察指標①療效：顯效為治療結(jié)束后患者臨床癥狀完全消失，免疫功能恢復(fù)正常，腹內(nèi)壓≤11 mmHg；有效為治療結(jié)束后患者臨床癥狀有所改善，腹內(nèi)壓≤15 mmHg；無效為臨床癥狀未改善或加重，腹內(nèi)壓上升或無變化。臨床有效率（%）=顯效率+有效率。②免疫功能：治療前和治療結(jié)束后采集所有患者5 ml 空腹外周靜脈血于抗凝血管中，使用密度梯度分離法將細胞分離。使用Cell Q 軟件系統(tǒng)分析，CD4+-FITC/CD25+-PE 計為Treg 細胞，分別計算CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及Treg 細胞比例。③炎癥反應(yīng)、腸道黏膜屏障功能：分別收集所有患者治療前和治療結(jié)束后抽取3 ml 靜脈血，采用離心機分離血清后，保存于-80℃冰箱，使用化學(xué)發(fā)光法測定炎癥反應(yīng)指標，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）。采用免疫透射法測定C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）；分別收集所有患者治療前和治療結(jié)束后空腹靜脈血5 ml，采用TGL-2150 型離心機（成都蜀科儀器有限公司）分離4 ml 血清；采用分光光度法測定腸道黏膜屏障功能指標：血清淀粉酶、D-乳酸、二胺氧化酶（diamine oxidase,DAO）；另1 ml 靜脈血置入一次性EDTA 抗凝管（上海科淵生物科技有限公司）中，3 000 r/min離心5 ～10 min 取得血漿；采用鱉試驗動態(tài)比濁法檢測血漿內(nèi)毒素含量。上述試劑盒購于蘇州卡爾文生物科技有限公司。④中醫(yī)證候評分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]內(nèi)標準制定中醫(yī)證候評分。中醫(yī)證候評分主癥：腹脹納差，少氣懶言，神疲乏力；次癥：惡心嘔吐，大便稀溏，面色萎黃，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。主癥使用0 分、2 分、4 分及6 分；次癥使用0 分、1 分、2 分及3 分進行疾病評價。⑤APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分：采用APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分判斷治療后患者預(yù)后情況。APACHEⅡ評分包括生理指標（0 ～4 分，12 項）、年齡（0 ～6 分，1 項）及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）共3 項，1 ～6 分不等，嚴重器官功能不全或免疫損害（0 分、2 分及5 分，共1 項），最高71 分，分數(shù)越高病情越重；Balthazar CT 評分：對患者治療前和治療結(jié)束后采用NeuViz 16 型CT 儀（沈陽東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）觀察胰腺影像表現(xiàn)。胰腺分級標準：正常胰腺屬A 級為0 分；胰腺出現(xiàn)局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均、胰管擴張、局限性積液）屬B 級為1 分；在B 級病變基礎(chǔ)上，增加胰周炎性改變屬C 級為2 分；在C 級胰腺病變基礎(chǔ)上，增加胰腺出現(xiàn)單發(fā)性積液屬D 級為3 分；在C 級病變基礎(chǔ)上，增加胰腺或胰周有≥2 個積液積氣區(qū)屬E 級為4 分。胰腺壞死程度記分標準：胰腺無壞死為0 分；胰腺壞死區(qū)＜31%為2 分；胰腺壞死區(qū)＜51%為4 分；胰腺壞死區(qū)＞50%為6 分。Balthazar CT 分級評分=胰腺分級分+胰腺壞死程度分（I級0～3分，Ⅱ級4 ～6 分，Ⅲ級7 ～10 分，共3 級），最高10 分，分數(shù)越高病情越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.694，P=0.030），實驗組高于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n=33，例（%）]

2.2 兩組患者治療前后免疫功能的差值比較

兩組患者治療前后免疫功能的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組患者治療前后CD4+、CD4+/CD8+及Treg 的差值高于對照組，而CD8+的差值低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后免疫功能的差值比較 （n=33，±s）

表2 兩組患者治療前后免疫功能的差值比較 （n=33，±s）

組別 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+ Treg/%實驗組 13.89±1.13 2.46±0.12 0.61±0.18 1.44±0.01對照組 7.65±1.47 5.11±0.07 0.31±0.36 0.89±0.11 t 值 19.333 109.578 4.282 28.605 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)水平的差值比較

兩組患者治療前后TNF-α、IL-6 及CRP 水平的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)水平的差值比較 （n=33，±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)水平的差值比較 （n=33，±s）

組別 TNF-α/（ng/L） IL-6/（μg/L） CRP/（mg/L）實驗組 87.89±19.84 36.98±2.77 286.27±21.96對照組 37.97±16.46 21.01±1.61 265.71±19.18 t 值 11.124 28.634 4.051 P 值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后腸道黏膜屏障功能評分的差值比較

兩組患者治療前后血漿內(nèi)毒素和血清DAO、D-乳酸及淀粉酶的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后腸道黏膜屏障功能評分的差值比較 （n=33，±s）

表4 兩組患者治療前后腸道黏膜屏障功能評分的差值比較 （n=33，±s）

組別 內(nèi)毒素/（pg/ml） DAO/（IU/L） D-乳酸/（μg/L）淀粉酶/（IU/L）實驗組 45.44±7.19 12.14±0.93 7.20±3.04 513.80±45.69對照組 31.89±2.41 7.66±1.05 5.18±3.02 448.72±28.69 t 值 10.265 18.348 2.708 6.930 P 值 0.000 0.000 0.009 0.000

2.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分的差值比較

實驗組與對照組治療前后中醫(yī)證候評分的差值分別為（11.80±0.87）和（8.77±1.10）分，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.411，P=0.000），實驗組高于對照組。

2.6 兩組患者APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分的差值比較

實驗組與對照組治療前后APACHE Ⅱ評分的差值分別為（14.05±6.98）和（10.17±8.69）分，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.000，P=0.047），實驗組高于對照組。

實驗組與對照組治療前后Balthazar CT 評分的差值分別為（5.48±2.01）和（2.96±1.95）分，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.169，P=0.000），實驗組高于對照組。

3 討論

重癥急性胰腺炎為重癥學(xué)科常見高風(fēng)險急腹癥，具有起病快、發(fā)展迅速、預(yù)后不良及并發(fā)癥較多的特點。早期可出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，病情發(fā)展可導(dǎo)致多重要臟器功能障礙，最終引起患者死亡[9]。早期治療是改善病癥、預(yù)后關(guān)鍵點。重癥急性胰腺炎病理機制復(fù)雜，且病情發(fā)展迅速，常規(guī)治療可防止并發(fā)癥發(fā)生，有一定療效，但該病病情易反復(fù)，常規(guī)治療難以控制。中醫(yī)認為重癥急性胰腺炎屬“腹痛”、“胃脘痛”、“脾痛”范疇，該病病因脾胃運化失施，納運無力，生化乏源，故見食少，飯后脹滿，面色無華，肢倦乏力，胃脹，胃痛，呃逆，大便溏瀉，面色萎黃。有研究指出，治療重癥急性胰腺炎可使用健脾益氣、扶正固本法，有一定療效[10]。健脾益氣方由健脾、益氣方加減而成，黃芪、黨參具有補中益氣、增強免疫力之效；白術(shù)、甘草具有止痛、健脾益氣之效；薏苡仁具有解毒散結(jié)、除痹之效；山藥、陳皮、厚樸、焦山楂具有補脾胃虧損、治氣虛衰弱、食積氣滯、行氣散瘀之效；白芍、川芎具有平抑肝陽、活血行氣之效。相關(guān)文獻證實，健脾益氣方為辨證論治，但健脾法貫穿始終，可配合健脾益氣藥物增加療效；且經(jīng)相關(guān)毒理實驗明確指出，健脾益氣法具有較高安全性[11]。結(jié)合本研究結(jié)果提示，在常規(guī)西醫(yī)治療上加健脾益氣法治療重癥急性胰腺炎患者可提高療效。

探討重癥急性胰腺炎病理機制發(fā)現(xiàn)，多因素共同作用下，促進重癥急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展。有研究指出，重癥急性胰腺炎患者存在不同程度的腸道黏膜屏障功能損傷，是引起重癥急性胰腺炎患者發(fā)生炎癥反應(yīng)關(guān)鍵點[12]。血漿內(nèi)毒素和血清DAO、D-乳酸及淀粉酶為評估腸道黏膜屏障功能的指標。血清淀粉酶為診斷該病的生物化學(xué)指標，主要由唾液、胰腺分泌，可分解機體內(nèi)多糖化合物起消化作用。當(dāng)該指標升高時，可引發(fā)胰腺疾病；當(dāng)指標降低時，可引起重癥肝病、糖尿病等。血清DAO 為機體腸道黏膜絨毛上高活性細胞酶，可反映腸道屏障受損與完整度。血清D-乳酸為胃腸道內(nèi)細菌產(chǎn)生，而血清D-乳酸可反映腸黏膜通透性狀態(tài)；當(dāng)腸黏膜內(nèi)通透性提高時，血清D-乳酸升高，其為檢測腸道黏膜通透性的重要標志物。血漿內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細胞壁中的脂多糖，該指標可評價腸道黏膜通透性。中醫(yī)理論認為，該病必傷脾胃氣，致脾胃虛，脾虛致運化失調(diào)，引腸內(nèi)變化。有研究指出，健脾益氣方具有改善患者腸道功能的作用[13]。結(jié)合本研究結(jié)果，實驗組患者治療前后血漿內(nèi)毒素和血清DAO、D-乳酸及淀粉酶的差值高于對照組，說明在常規(guī)西醫(yī)治療上加用健脾益氣法，可提高改善患者腸道功能。另有研究表明，當(dāng)重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)機體細胞免疫功能降低時，可導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)感染，最終死亡[14]。T 淋巴細胞亞群中Treg 為負向免疫調(diào)節(jié)，維持機體免疫耐受?？煞从持匕Y急性胰腺炎患者病情發(fā)展程度。CD4+、CD8+為互相協(xié)調(diào)、約制細胞，參與機體免疫應(yīng)答。當(dāng)兩者比例失去平衡時，可致機體免疫功能受損，引起相應(yīng)病理發(fā)生。健脾益氣方具有扶正固本之效，可提高患者免疫力，維持相對平衡。本研究結(jié)果顯示，健脾益氣方可改善患者細胞免疫功能，結(jié)合實驗組患者治療前后CD4+、CD4+/CD8+及Treg 的差值高于對照組，而CD8+的差值低于對照組，說明健脾益氣方可改善重癥急性胰腺炎患者細胞免疫功能。有研究指出，激活全身炎癥反應(yīng)為重癥急性胰腺炎患者病理特點，也是引起全身多臟器受損的重要病理環(huán)節(jié)[15]。而激活胰腺炎患者體內(nèi)炎癥信號會引起TNF-α、IL-6 及CRP 等炎癥因子大量分泌。TNF-α 是一種由巨噬細胞分泌的小分子蛋白，具有直接殺傷腫瘤細胞作用。IL-6 為白細胞介素因子，參與機體免疫反應(yīng)。患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生會刺激機體激活的炎癥細胞釋放大量介質(zhì)而影響CRP 水平。有研究指出，CRP 作為誘導(dǎo)機體局部炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，其升高對重癥急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展有重要作用。實驗組患者治療前后血清TNF-α、IL-6、CRP 和中醫(yī)證候評分、APACHE Ⅱ、Balthazar CT 評分的差值高于對照組，提示西醫(yī)常治療加健脾益氣方可通過減少炎癥介質(zhì)釋放，從而改善患者癥狀與影像表現(xiàn)。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者采用健脾益氣法治療療效明顯，可改善腸道黏膜屏障功能，提高機體免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)。