朱丹平，張西儉，崔世奎，陳中沛，周 鑫

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

張西儉(1944-)為首屆全國(guó)名中醫(yī)，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，重慶市文史研究館館員,第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。臨床行醫(yī)近50年，提出氣變論、病機(jī)結(jié)構(gòu)論、脈氣脈質(zhì)論、用藥相反相成論，從基礎(chǔ)理論、臨床技術(shù)到用藥體系全方位地深化中醫(yī)認(rèn)識(shí)，建立了“病機(jī)結(jié)構(gòu)辨證”與“氣變是脈之本質(zhì)論”的臨床思維模式，著有《張西儉脈論脈案集》《張西儉思學(xué)踐悟錄》。

本文總結(jié)了張西儉多年來(lái)的相關(guān)論述，剖析病機(jī)結(jié)構(gòu)的概念內(nèi)涵，提出病機(jī)結(jié)構(gòu)辨治的技術(shù)路線，進(jìn)一步指出辨病機(jī)結(jié)構(gòu)對(duì)于優(yōu)化中醫(yī)臨床模式的意義，為提高現(xiàn)代中醫(yī)臨床技術(shù)和療效提供了指導(dǎo)和參考。

1 病機(jī)結(jié)構(gòu)解

中醫(yī)病機(jī)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，凡疾病都是局部和全身相綜合的動(dòng)態(tài)病理過(guò)程，既不存在單純的局部病變，也不存在沒(méi)有局部病變的全身性疾病。病機(jī)理論框架為三個(gè)層次，即基本病機(jī)、系統(tǒng)病機(jī)及癥狀病機(jī)[1]。張西儉在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，逐漸認(rèn)識(shí)到掌握病機(jī)變化的層次關(guān)系是正確認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)進(jìn)而采取恰當(dāng)治療方法的核心，故而提出病機(jī)結(jié)構(gòu)概念。

1.1 病機(jī)的概念內(nèi)涵

病機(jī)之名源于《素問(wèn)·至真要大論篇》：“審查病機(jī)，無(wú)失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。明·張景岳解釋為：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也”。中國(guó)全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)2004年公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[2]： 病機(jī)是指疾病發(fā)生發(fā)展變化的機(jī)理?！吨嗅t(yī)大辭典》：“病機(jī)指疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，包括病因、病位、證候、臟腑氣血虛實(shí)的變化及其機(jī)理。[3]”

“病機(jī)”一詞內(nèi)涵包括：(1)病機(jī)是疾病的內(nèi)在發(fā)病因素，不是表面病象，必須對(duì)四診所取得的資料進(jìn)行一定的理論分析和思考才能得到結(jié)論；(2)病機(jī)是產(chǎn)生一切臨床病象的根源，是中醫(yī)臨床診療工作的核心；(3)病機(jī)因素各有不同，種類繁多，變化不定。周仲瑛等編寫的《中醫(yī)病機(jī)辨證學(xué)》一書致力探討病機(jī)因素并提出“病機(jī)證素”[4-5]的概念，此說(shuō)對(duì)病機(jī)結(jié)構(gòu)的理解有重要的參考價(jià)值;(4)病機(jī)相互之間存在深淺不同層次，病機(jī)環(huán)節(jié)之間多元交叉，因果轉(zhuǎn)化，形成復(fù)合病機(jī)。一般而言，深層的病機(jī)對(duì)疾病的作用和預(yù)后的作用比淺層病機(jī)更大。

1.2 病機(jī)結(jié)構(gòu)是對(duì)病機(jī)內(nèi)涵的完整表達(dá)

圖1示，由上述對(duì)病機(jī)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)可知，病證的病機(jī)由于因果關(guān)系、多重聯(lián)系等因素存在，必然形成一個(gè)結(jié)構(gòu)，具有多因素、多環(huán)節(jié)、動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就指出，要避免對(duì)病機(jī)因素孤立、靜止的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”。病機(jī)能成為結(jié)構(gòu)，既是事物多樣性和統(tǒng)一性的必然結(jié)果，也是病機(jī)因素因果關(guān)系普遍性的必然結(jié)果。如《丁甘仁醫(yī)案·卷一·傷寒》[6]：“姜左，外寒束于表分，濕痰內(nèi)襲中焦，太陽(yáng)陽(yáng)明為病。寒熱無(wú)汗，頭疼、胸悶泛惡，納谷減少，脈浮滑，苔白膩。擬汗解化滯，重用表藥。經(jīng)云：體若燔炭，汗出即散”。其病機(jī)結(jié)構(gòu)分析如下。

圖1 姜左醫(yī)案辨證圖

其中，外寒襲表與閉束表絡(luò)病機(jī)因素構(gòu)成一對(duì)因果關(guān)系，陽(yáng)明濕熱內(nèi)阻與中焦失運(yùn)構(gòu)成另一對(duì)病機(jī)因素因果關(guān)系，二者一表一里、一淺一深，共同構(gòu)成表里合病的病機(jī)結(jié)構(gòu)。在本案中前者為主，后者為輔，故丁甘仁提出“汗解化滯，重用表藥”的治法。

1.3 病機(jī)結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)形式

病機(jī)結(jié)構(gòu)中病機(jī)因素之間以因果關(guān)系為基本聯(lián)系，每2個(gè)病機(jī)因素由于因果關(guān)系而形成的病機(jī)單元稱之為病機(jī)環(huán)節(jié)，病機(jī)結(jié)構(gòu)即由一個(gè)個(gè)相互關(guān)聯(lián)的病機(jī)環(huán)節(jié)構(gòu)成。病機(jī)環(huán)節(jié)之間可以形成不同層次、串聯(lián)的或者并聯(lián)的，或者交叉的關(guān)系網(wǎng)，從而構(gòu)成以鏈?zhǔn)交蛘呔W(wǎng)鏈?zhǔn)降牟C(jī)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)方式。

圖2、3示，如產(chǎn)生皮膚丘疹、風(fēng)團(tuán)、紅斑的病機(jī)中，由深層病機(jī)共5個(gè)環(huán)節(jié)和淺層病機(jī)2個(gè)環(huán)節(jié)依靠因果關(guān)系連接成前后連貫的層式直鏈，即“層鏈?zhǔn)健辈C(jī)結(jié)構(gòu)。

圖2 丘疹類皮膚病層鏈?zhǔn)讲C(jī)結(jié)構(gòu)圖

圖3示，在上述病機(jī)形成過(guò)程中，在“層鏈”的基礎(chǔ)上派生出其他病機(jī)環(huán)節(jié)支鏈，形成既有前后連貫的線性層鏈，又因支鏈之間迂回和旁接，使整個(gè)病機(jī)結(jié)構(gòu)形成網(wǎng)狀的層鏈構(gòu)成，即“網(wǎng)鏈?zhǔn)健辈C(jī)結(jié)構(gòu)。

圖3 網(wǎng)鏈?zhǔn)讲C(jī)結(jié)構(gòu)解析圖

2 病機(jī)結(jié)構(gòu)辨治的技術(shù)路線

2.1 病機(jī)結(jié)構(gòu)中氣機(jī)、氣化異常

氣化學(xué)說(shuō)是以氣的運(yùn)動(dòng)變化來(lái)闡述人體代謝和精氣神轉(zhuǎn)化的理論[7-8]。“氣化”一詞始見(jiàn)于《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》。一般認(rèn)為，氣化是由氣的運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的各種變化。方玲認(rèn)為：“氣化”應(yīng)包含“氣化過(guò)程”與“氣化作用”[9-11]。張西儉將氣化和氣機(jī)二者合而簡(jiǎn)稱“氣變”，認(rèn)為“氣變”是一切病變最根本的病機(jī)，在病機(jī)結(jié)構(gòu)中貫穿全部過(guò)程。陰陽(yáng)失調(diào)、邪正盛衰、升降出入失調(diào)、氣化異常等基礎(chǔ)病機(jī)存在于一切淺層、深層的病機(jī)變化中。在病機(jī)分析中能否抓住氣機(jī)、氣化失調(diào)，往往是能否完整串聯(lián)病機(jī)又抓住重點(diǎn)病機(jī)環(huán)節(jié)的要點(diǎn)，也是反映對(duì)病機(jī)認(rèn)識(shí)深度的要點(diǎn)。

2.2 脈象與病機(jī)結(jié)構(gòu)

2.2.1 產(chǎn)生脈象的原因 最終落實(shí)到氣動(dòng)上，即所謂“寸口者，氣口也”[12-13]。脈動(dòng)即氣動(dòng)，能靈敏、全面反映氣變。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，脈象變化與全身的氣變存在密切的相關(guān)性。脈象是全身氣變?cè)谘}中反應(yīng)，氣變是脈診信息收集與分析的主要內(nèi)容與手段，由此再進(jìn)一步探索其他層面的病機(jī)變化。

2.2.2 強(qiáng)調(diào)脈象 圖4示，在病機(jī)結(jié)構(gòu)分析中重要性的觀點(diǎn)源于古今中醫(yī)學(xué)家大量的臨床實(shí)例，試以《文魁脈學(xué)》宣統(tǒng)帝脈案一則[14-16]說(shuō)明：“宣統(tǒng)九年正月十三日酉刻：趙文魁請(qǐng)得皇上脈息，左寸關(guān)浮數(shù)，右寸關(guān)洪數(shù)。胃蓄飲熱，微感風(fēng)涼。以致頭暈肢倦，胸滿作嘔，手心發(fā)熱，舌苔白，根略厚。今擬清解止嘔化飲之法調(diào)理。粉葛根二錢、薄荷一錢、連翹二錢、竹茹一錢、焦三仙各三錢、橘紅八分、枳殼二錢(炒)”。

圖4 宣統(tǒng)帝脈案病機(jī)結(jié)構(gòu)分析圖

脈象優(yōu)勢(shì)集中在寸關(guān)部，提示正邪活動(dòng)在中上焦，脈浮數(shù)、洪數(shù)均為陽(yáng)性脈，提示氣機(jī)外浮內(nèi)盛；氣化由氣郁不暢而轉(zhuǎn)化為熱；兼合舌象、癥狀，氣化過(guò)程中當(dāng)有熱而兼水濕內(nèi)蓄的病機(jī)。由此看出，脈象分析是整個(gè)臨床思維的起點(diǎn)，其分析目標(biāo)直指氣變狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合其他三診內(nèi)容分析各病機(jī)要素，根據(jù)因果關(guān)系進(jìn)行串接，從而得到完整的病機(jī)結(jié)構(gòu)。

2.3 病機(jī)結(jié)構(gòu)辨證的意義及張西儉臨證脈案

2.3.1 病機(jī)結(jié)構(gòu)辨證的意義 病機(jī)依據(jù)是一切病變的內(nèi)在機(jī)理，立法處方針對(duì)病機(jī)結(jié)構(gòu)而設(shè)，是最深刻的技術(shù)路線，能達(dá)到治病求本的目的。病機(jī)結(jié)構(gòu)辨治充分體現(xiàn)了整體性、動(dòng)態(tài)性、個(gè)體性的三性原則。分清病機(jī)結(jié)構(gòu)中的主次，有助于為治療立法處方提供依據(jù)。

2.3.2 張西儉臨證脈案舉例 圖5示，王某，男，53歲，2017年9月4日初診：脈診雙手脈緩滑，關(guān)部壅滿呈梭形，但脈氣盛大而不實(shí)，寸尺沉，寸部尤甚(見(jiàn))。舌診苔薄黃膩，舌紅。主要病史頑固性干咳反復(fù)1年余，近半年持續(xù)發(fā)作，市內(nèi)外各大醫(yī)院行胸片和耳鼻喉科檢查未見(jiàn)明顯異常，診斷不明，治療效果差。

圖5 王某脈象形象圖

一診診療思維模式：圖6示，脈診為先，故先分析脈象與病機(jī)：脈滑—陽(yáng)氣過(guò)盛而流利迅速；脈關(guān)部滿大但脈氣盛大而不實(shí)—邪熱盛于中焦氣分，與有形之邪膠結(jié)程度不高；脈緩、寸尺沉細(xì)以寸為主—?dú)鈾C(jī)痹滯，運(yùn)行流通受阻，因氣血壅聚在中焦，故而出現(xiàn)上下焦氣機(jī)不利，虛痹之象以上焦為甚；四診合參，苔黃膩—中焦之邪熱成分中有痰(濕)熱；干咳日久—痰熱日久，化燥傷陰；病機(jī)結(jié)構(gòu)結(jié)論：中焦氣熱壅盛，兼痰濕熱不化，致氣機(jī)不宣，上焦虛痹，久而化燥。

圖6 三焦分布病機(jī)分析

處方：知母15 g，防風(fēng)10 g，薄荷10 g(后下)，枇杷葉10 g，法半夏10 g，烏梅10 g，郁金10 g，絲瓜絡(luò)15 g，金沸草10 g，前胡15 g，北細(xì)辛4 g，桑皮15 g，生石膏30 g，白前15 g，蘇子15 g，天冬15 g，荊芥10 g，7劑水煎服。

2017年9月11日二診：圖7示，脈診雙手脈氣郁，寸關(guān)郁滿，尺部沉細(xì)郁小緩，呈前臺(tái)階形。舌診苔薄白潤(rùn)，舌有暗氣。首診藥后，咳未緩解。

圖7 二診脈象形象圖

二診診療思維模式：圖8示，脈診為先，脈象與病機(jī)分析：脈氣郁—體內(nèi)陽(yáng)氣內(nèi)郁，欲張而不能；脈寸關(guān)郁滿、呈前臺(tái)階形(指寸關(guān)脈位高、尺部沉，兩者形成臺(tái)階式落差)—?dú)庥糁课辉谏现薪?；尺部沉?xì)郁小緩—有形之邪痹阻，導(dǎo)致氣機(jī)痹滯不利，臟絡(luò)不通；四診合參，苔薄白潤(rùn)，舌有暗氣—痰熱重而脈絡(luò)郁滯；病機(jī)結(jié)構(gòu)結(jié)論：中焦痰濕痹阻膠著未解，上焦氣郁更重而津氣失化為燥，下焦臟絡(luò)不暢，治在中焦。

圖8 二診思維模式示意圖

處方：蒼術(shù)15 g，藿香10 g，制天南星10 g(先煎)，浙貝10 g，天花粉15 g，郁金10 g，陳皮10 g，制香附10 g，絲瓜絡(luò)15 g，厚樸15 g，款冬花15 g，烏梅10 g，僵蠶10 g，柴胡10 g，前胡15 g，7劑水煎服。此劑藥后咳嗽止，僅喉頭尚有少量痰滯。

按：首診病機(jī)分析無(wú)誤，用方以金沸草散、柴前連梅煎加減，作用疏風(fēng)、清氣、化痰、潤(rùn)津。但縱觀全方化痰濁之力不足，病機(jī)結(jié)構(gòu)中清晰地表現(xiàn)出中焦病機(jī)的重要性，而在制方中因謹(jǐn)慎而輕痰濁中阻重宣肅上焦故無(wú)效。二診抓住寸關(guān)脈氣郁滿較一診時(shí)單純的關(guān)部壅滿的氣機(jī)變化更加凝滯，涉及范圍已逐漸由中焦向上下焦拓展?？紤]病程半年不消，病機(jī)深久，是痰濁膠結(jié)阻痹氣機(jī)、臟絡(luò)不暢之象，用藥力量更強(qiáng)，且著力于中焦，是在病機(jī)結(jié)構(gòu)中尋找到最重要的環(huán)節(jié)。更方以蒼、藿、星、貝燥化其濕，再以郁、陳、香附、絲瓜絡(luò)、樸通宣氣機(jī)，又用柴前連梅方意，力求解結(jié)宣邪，天花粉、款冬清潤(rùn)肺絡(luò)，效果立現(xiàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

張仲景在《傷寒論》第16條指出：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”?！爸负文妗奔词侵竿ㄟ^(guò)辨證思考而明晰病機(jī)。病機(jī)是病證發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在機(jī)制，也是病證一切臨床表現(xiàn)的內(nèi)在依據(jù)。病機(jī)內(nèi)容包括病因的屬性和強(qiáng)度、邪正力量對(duì)比、臟腑經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)、氣血津液陰陽(yáng)的制化關(guān)系等，這些變化既是病證特征的內(nèi)因，也是病機(jī)分析的要點(diǎn)，它們?cè)谙嗷ヂ?lián)系的同時(shí)又存在層次上的差別，在分析病機(jī)時(shí)顯然不能以點(diǎn)帶面，而需要條分縷析的甄別其結(jié)構(gòu)。

臨床醫(yī)生分析這些變化時(shí)必須通過(guò)不同維度，深與淺、宏觀與微觀相結(jié)合綜合分析，在認(rèn)識(shí)到人體一切變化最深層是氣的變化(氣化、氣機(jī))的理論基礎(chǔ)上，才能得出既全面又深刻的病機(jī)結(jié)構(gòu)結(jié)論。理性臨床模式的基本原則，就是必須力求一切臨床表現(xiàn)(四診信息)何以然的“解”，在中醫(yī)這個(gè)“解”就是病機(jī)結(jié)構(gòu)。