赤參壯骨膠囊輔助治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床體會(huì)

譙坤，尚成晨，楊陽(yáng)，肖瀟

【摘要】膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是我國(guó)中老年人中患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重的慢性退行性疾病。中醫(yī)藥治療方法在KOA臨床治療中發(fā)揮了重要作用。赤參壯骨膠囊在治療氣滯血瘀證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證型痹證方面頗有療效。

【關(guān)鍵詞】赤參壯骨膠囊;膝關(guān)節(jié);骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;臨床體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R274 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.188

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是在臨床中最常見的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。KOA 是發(fā)病率最高、對(duì)個(gè)體和社會(huì)損害最大的骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis， OA） 之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明我國(guó)膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的患病率為 8.1%，國(guó)內(nèi) KOA 發(fā)病率明顯高于髖骨關(guān)節(jié)炎，西南地區(qū)及西北地區(qū)明顯高于華北地區(qū)和東部沿海地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎患病率高于城市地區(qū)[1]。筆者在廣元市中醫(yī)醫(yī)院規(guī)培期間，有幸于臨床得見本院院內(nèi)制劑赤參壯骨膠囊（原通絡(luò)壯骨膠囊）輔助治療KOA頗有療效，現(xiàn)將學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 西醫(yī)診療

KOA 疼痛可視為關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨病變或關(guān)節(jié)滑膜的炎性病變導(dǎo)致[2]。軟骨細(xì)胞凋亡是 OA 的發(fā)病根本，炎癥反應(yīng)是 OA 的主要臨床表現(xiàn)[3]?！断ス顷P(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)（2018 年版）》中確立了KOA診療、分期標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療及重建治療的階梯治療方案[1]。2020年《膝骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)治療臨床實(shí)踐指南》建議無(wú)論患者年齡和疾病嚴(yán)重程度，運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)作為膝OA的一線治療方法。在依據(jù)病情需要，向患者推薦不同類型的運(yùn)動(dòng)[4]。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

膝痹病屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”范疇。其肝腎虧虛、氣血虛弱為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱外邪、外傷、勞損為外因。血瘀氣滯、痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)。膝為筋府，肝主筋，筋束骨，關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊屬中醫(yī)“筋”范疇;腎藏精，主骨，骨為髓之府，軟骨下骨屬中醫(yī)“骨”范疇;骨枯髓減發(fā)為骨痿，軟骨退變、軟骨下骨囊變屬于痿證[6]。

《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！焙隙鵀楸訹7]。氣血因外邪所郁，運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，血瘀氣滯，郁而化熱，煎灼津液成痰，痰瘀互結(jié)合而為痹。 《素問(wèn) 脈要精微論》“骨者，髓之府?！彼怨撬枘艹漯B(yǎng)骨骼，骨得髓養(yǎng)，若精髓虧損，骨失所養(yǎng)，則行將憊已。

2.1辯證分論治

2.1.1寒濕痹阻證

關(guān)節(jié)冷痛重著，得寒加重，得溫痛減。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。

2.1.2濕熱痹阻證

關(guān)節(jié)紅腫熱痛，煩躁，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

2.1.3氣滯血瘀證

關(guān)節(jié)刺痛，休息無(wú)緩解。舌質(zhì)黯，有瘀斑，脈弦澀。

2.1.4氣血虛弱證

關(guān)節(jié)酸痛，倦怠乏力，面色少華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱

2.1.5肝腎虧虛證

病程長(zhǎng)，年齡大，關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟無(wú)力，遇勞加重。舌質(zhì)淡，少苔，脈沉細(xì)[8]。

2.2治療

西醫(yī)以階梯治療為主。

中醫(yī)藥治療KOA歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。

廣元市中醫(yī)院自制赤參壯骨膠囊處方如下：赤芍15g，茯苓15g，川芎12g，紅參18g，當(dāng)歸15g，枸杞12g，地龍12g，肉蓯蓉18g，黃芪60g，補(bǔ)骨脂15g，桃仁12g，淫羊藿12g，紅花6g，路路通15g，炒杜仲30g，生地黃15g，棗皮12g。取地龍、棗皮、紅參、枸杞、當(dāng)歸粉碎成細(xì)粉備用，粗粉與其余藥物加水煎煮三次，每次一小時(shí)，合并煎煮液，過(guò)濾，濾液濃縮成稠膏壯，與上述細(xì)粉混勻、干燥、粉碎成細(xì)粉，裝囊即得。此方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主方加上祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、搜風(fēng)通絡(luò)之品等以通絡(luò)補(bǔ)髓，強(qiáng)筋壯骨。方中黃芪60g大補(bǔ)元?dú)猓瑲鉃檠畮?，有形之血生于無(wú)形之氣，配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，二藥合用，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，血隨氣旺。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地為桃紅四物湯，桃仁、紅花破瘀利血行氣;當(dāng)歸、生地活血祛瘀、養(yǎng)陰補(bǔ)血，此處生地可清瘀血所化之熱、活血生新[9];川芎、當(dāng)歸活血、祛風(fēng)濕，為血中氣藥。紅參補(bǔ)氣，茯苓健脾滲濕。懷牛膝長(zhǎng)于活血、引瘀血下行，懷牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、壯腰膝。當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)肝血、滋腎陰。棗皮補(bǔ)益肝腎，路路通、地龍祛風(fēng)活絡(luò)，利水通經(jīng)。肉蓯蓉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)。全方補(bǔ)氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎。主治證型為氣滯血瘀證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證。

該藥西醫(yī)研究方面：補(bǔ)陽(yáng)還五湯有一定的保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨作用[10]。枸杞中的枸杞多糖有抑制關(guān)節(jié)軟骨退變的作用[11]。淫羊藿苷可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖[12]。懷牛膝在抗炎、免疫調(diào)節(jié)活性方面比川牛膝更強(qiáng)[13]。路路通酸表現(xiàn)出一定的抗炎活性[14]。山茱萸總苷可防治骨質(zhì)疏松癥。故可用于KOA治療各個(gè)階段。

3 臨床運(yùn)用

臨床以KOA階梯治療為綱。初期以基礎(chǔ)治療為主，即健康教育、運(yùn)動(dòng)、生活指導(dǎo)、物理治療，輔以藥物治療，赤參壯骨膠囊可補(bǔ)氣活血，協(xié)助保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨;早期以局部外用藥物、NSAIDs、慢作用藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等方法靈活選擇為主，輔以基礎(chǔ)治療，赤身壯骨膠囊可養(yǎng)血通絡(luò)，輔助抑制軟骨退變;中期以修復(fù)治療為主，輔以藥物及基礎(chǔ)治療，赤參壯骨膠囊補(bǔ)氣養(yǎng)血，協(xié)助維護(hù)軟骨;晚期以重建治療為主，輔以藥物及康復(fù)鍛煉等基礎(chǔ)治療[15]，赤身壯骨膠囊補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)整體氣機(jī)，協(xié)助提高患者生存質(zhì)量。

4 臨床醫(yī)案

（1）劉某，女，42歲，雙膝疼痛不適2月余。每于上下樓梯、久蹲時(shí)雙膝疼痛，休息后可緩解。查體：雙膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形，皮色皮溫正常，活動(dòng)度可，雙浮髕試驗(yàn)（-），雙髕骨研磨試驗(yàn)（-），雙推髕試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛。舌質(zhì)黯，舌邊少量瘀點(diǎn)，脈弦。西醫(yī)診斷：髕股關(guān)節(jié)病;中醫(yī)診斷：膝痹病（氣滯血瘀證）。治療：赤參壯骨膠囊 5瓶，口服，一次4粒，一日三次;塞來(lái)昔布膠囊 20粒，口服，一次0.2g，一日二次。囑患者休息，避免久行、上下樓梯、久蹲。二診：患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，僅下蹲輕微不適，予雙醋瑞因膠囊 1盒 口服，一次50mg，赤參壯骨膠囊用法用量同前。三診：患者訴雙膝疼痛消失，可少量上下樓梯、下蹲，舌質(zhì)淡紅，苔薄白?；颊邎?jiān)持服用赤參壯骨膠囊、雙醋瑞因膠囊修護(hù)軟骨3月為1療程，避免過(guò)度勞累。

按語(yǔ)：女子六七三陽(yáng)脈衰，陽(yáng)衰氣血無(wú)以推動(dòng)則氣滯血瘀，不通則痛，方中補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血，蓯蓉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)。西醫(yī)屬KOA早期，藥物治療為主，基礎(chǔ)治療為輔。急性期緩解疼痛，恢復(fù)期赤身壯骨膠囊輔助慢作用藥物誘導(dǎo)軟骨生成，延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。

夏某，女，50歲，左膝內(nèi)、外側(cè)半月板修正成形術(shù)后3月復(fù)查。查體：左膝關(guān)節(jié)肌肉輕度萎縮，皮色皮溫正常，膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛，浮髕試驗(yàn)（-），研磨試驗(yàn)（-），推髕試驗(yàn)（-），前后抽屜試驗(yàn)（-），Lachman征（-），膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍：伸膝0°，屈膝130°。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：左膝內(nèi)、外側(cè)半月板修補(bǔ)術(shù)后;中醫(yī)診斷：膝痹?。庋澨撟C）。治療：赤參壯骨膠囊 5瓶，口服，一次4粒，一日三次;雙醋瑞因膠囊 1盒 口服，一次50mg，一日2次?？祻?fù)指導(dǎo)：股四頭肌力量鍛煉。囑按月復(fù)診以指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

按語(yǔ)：女子七七任脈虛，太沖脈衰少，故氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)受損，手術(shù)雖可修補(bǔ)損傷，但損耗氣血，故術(shù)后需補(bǔ)氣養(yǎng)血。此患者屬KOA中期，修復(fù)治療為主，輔以藥物治療及基礎(chǔ)治療。該患者術(shù)后恢復(fù)可，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本達(dá)標(biāo)，故后期治療以增強(qiáng)肌肉力量為主。赤參壯骨膠囊強(qiáng)筋健骨，輔助雙醋瑞因保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。

（2）何某，女，72歲，反復(fù)右膝疼痛10余年，右膝加重伴活動(dòng)困難1周。患者訴右膝酸痛，白天久行、久立、上下樓梯加重，休息后緩解。平素怕冷，食欲欠佳。查體：雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，右膝皮色皮溫正常，活動(dòng)度可，右浮髕試驗(yàn)（+-），右推髕試驗(yàn)（+），右膝外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，右股骨外側(cè)髁壓痛明顯。舌質(zhì)淡，少苔，脈沉細(xì)。輔助檢查：右膝MRI示：1、右膝骨性關(guān)節(jié)炎，髕骨軟化癥，股骨外側(cè)髁及脛骨外側(cè)平臺(tái)骨髓水腫。2、右膝外側(cè)半月板撕裂，內(nèi)側(cè)半月板體部II度損傷。西醫(yī)診斷：1、右膝外側(cè)半月板撕裂;2、右膝骨性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷：膝痹?。ǜ文I虧虛證）。治療：建議患者手術(shù)，患者堅(jiān)持要求保守治療。予玻璃酸鈉注射液右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，口服洛索洛芬鈉分散片 12片，口服，每次60mg，每日2次;赤參壯骨膠囊 3瓶，口服，一次4粒，一日三次。囑患者注意休息，拄手杖行走，避免勞累。二診：患者訴右膝酸痛明顯緩解，可拄手杖短時(shí)間行走、上下樓梯，食欲改善。查體：右浮髕試驗(yàn)（-），右推髕試驗(yàn)（+-），右膝外側(cè)間隙、右股骨外側(cè)髁壓痛減輕。舌質(zhì)淡，少苔，脈沉細(xì)。治療：玻璃酸鈉注射液右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射;赤參壯骨膠囊 3瓶，口服，一次4粒，一日三次。告知患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5次為1療程，囑患者堅(jiān)持治療，避免勞累，防寒保暖。

按語(yǔ)：此患者老年女性，病情日久，耗傷氣血，肝腎不足，生化乏源，氣血無(wú)以充養(yǎng)形骸，筋骨無(wú)以滋養(yǎng)則形壞，故治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血益氣。KOA晚期，當(dāng)以重建治療為主，但患者要求保守治療，故藥物治療為主，基礎(chǔ)治療為輔以緩解疼痛，提高生存質(zhì)量。

5 總結(jié)

KOA以軟骨細(xì)胞凋亡為根本，膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限甚則關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)，臨床以膝關(guān)節(jié)退行性變、髕股關(guān)節(jié)病、半月板損傷等為主要病種。臨床需結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等其他系統(tǒng)的疾病。KOA中、晚期手術(shù)后應(yīng)盡快康復(fù)介入。中醫(yī)藥在KOA階梯治療中各個(gè)階段都能起到很好的輔助作用。

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*通訊作者：

肖瀟，四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院。