田軍

摘 要：醫(yī)療服務收費與患者利益密切相關(guān)，規(guī)范醫(yī)療收費行為，切實維護患者的合法權(quán)益，對醫(yī)院的管理和服務水平提出了更高要求。本文通過PDCA循環(huán)質(zhì)量管理工具對醫(yī)療服務收費行為中存在的問題進行分析，提出通過提高收費透明度、建立收費復核機制、增設患者投訴機制等措施，有效減少醫(yī)療服務收費行為差錯，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)院服務質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PDCA? 醫(yī)療服務? 醫(yī)療收費

一、引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療收費一直被高度關(guān)注，規(guī)范醫(yī)療服務收費行為是醫(yī)院管理中的一個重要環(huán)節(jié)。查詢醫(yī)療服務收費相關(guān)資料，普遍存在醫(yī)療服務收費不規(guī)范的現(xiàn)象，如自立服務項目收費、重復收費、分解項目收費。為控制醫(yī)藥費用不合理增長，進一步規(guī)范醫(yī)療服務收費行為，實現(xiàn)為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療服務目標，醫(yī)院應通過各種形式來加強合理收費的督查，以保障患者合法權(quán)益，提高患者對醫(yī)院的信任度、滿意度。

在規(guī)范醫(yī)療服務收費行為中引入PDCA循環(huán)理論，為醫(yī)院價格管理提供了新方法，不僅可以較全面發(fā)現(xiàn)問題，深入分析問題，系統(tǒng)解決問題，更能找到成功的管理方法運用到工作中，從而不斷完善工作流程，提高工作效率，提升服務質(zhì)量。PDCA理論被廣泛稱之為戴明環(huán)法，是目前應用較廣泛的質(zhì)量管理工具，通過建立持續(xù)改進模型，不斷優(yōu)化管理質(zhì)量。該模型包含了四個反復的步驟：計劃階段（Plan）、執(zhí)行階段 （Do）、檢查階段 （Check） 和處理階段（Action）。PDCA 循環(huán)是四個步驟呈螺旋穩(wěn)步上升狀，周而復始運轉(zhuǎn)，當一個循環(huán)結(jié)束解決一部分問題，同時未完成的問題和總結(jié)發(fā)現(xiàn)的新問題又在下一個PDCA循環(huán)中解決。PDCA循環(huán)的四個階段并非獨立，而是反復循環(huán)運行，具有持續(xù)、穩(wěn)定性的特點。

二、PDCA在規(guī)范醫(yī)療服務收費行為中的具體應用

（一）計劃階段（plan計劃）

按照三級綜合醫(yī)院評審標準，公示項目價格與國家規(guī)定符合率應達到100%;為患者提供的醫(yī)療服務、設備檢查、檢驗項目與醫(yī)療服務收費清單符合率應達到100%。采取隨機抽樣方式對醫(yī)院醫(yī)療服務收費相關(guān)資料進行抽查，發(fā)現(xiàn)仍存在醫(yī)療服務收費不規(guī)范的現(xiàn)象。

1、醫(yī)療服務收費審核發(fā)現(xiàn)的問題

隨機抽樣2018年1-12月住院病歷24485份，抽樣結(jié)果顯示：存在差錯問題的醫(yī)療服務收費行為共721例，差錯率達2.94%，主要問題如下：

（1）重復收費，記費護士在病人轉(zhuǎn)科或醫(yī)囑改變的情況下，反復在記費系統(tǒng)中錄入計費信息，造成級別護理、氧氣吸入、床位費、動靜脈置管護理、導尿留置等項目重復收費。

（2）分解項目收費，記費護士將一個檢查項目拆分收費，或?qū)⒁豁椫委煱床煌悇e項目進行多次收費，如收取了手術(shù)費、治療費的同時還收取了已包括在手術(shù)成本中的一次性衛(wèi)生材料費，CT多部位檢查分解成單部位項目收費等。

（3）未提供服務收費，醫(yī)療收費與醫(yī)囑不符、無醫(yī)囑收費，臨床上臨時行治療、診查等項目，但醫(yī)生未開醫(yī)囑。

（4）或按日計費項目，醫(yī)囑已停費用未停等情況，對門診、住院病人違規(guī)收取了“健康咨詢、疾病健康教育”等社區(qū)衛(wèi)生服務項目。

（5）自立服務項目收費，自立服務項目收費是指公立醫(yī)療機構(gòu)、非營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機構(gòu)未按照醫(yī)療服務價格項目規(guī)范所列的項目編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位和說明提供醫(yī)療服務，醫(yī)院自行設立新的收費項目。

2、醫(yī)療服務收費不規(guī)范的原因分析及對策

從環(huán)境、制度、信息系統(tǒng)、人員四個方面對醫(yī)療收費不規(guī)范行為進行分析，發(fā)現(xiàn)建立完善的監(jiān)督制度、人員培訓機制以及優(yōu)化的信息化系統(tǒng)能明顯降低醫(yī)療服務收費不規(guī)范率。

（二）實施執(zhí)行階段（Do執(zhí)行）

1、加強組織培訓學習

醫(yī)療服務費用類別細而多、涉及面廣、政策性強，對計費人員要求相對較高，需定期組織培訓學習相關(guān)制度法規(guī)政策。加強計費人員的綜合素質(zhì)，不僅要熟悉物價政策及相關(guān)管理辦法，同時要增強責任心，以病人為中心，避免重復計費、多計費、違規(guī)收費等差錯的發(fā)生。

2、完善醫(yī)療服務收費編碼

停止使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)“收費物價管理”模塊中的治療費、檢查費和材料費、血費和ECT（核醫(yī)學檢查費）等全部不規(guī)范的醫(yī)療服務收費項目。采集各科室常用收費項目，依據(jù)《醫(yī)療服務項目指導價格》制作各科室常用收費項目及編碼的電子表格模塊，并安裝設置到各科醫(yī)生工作站，以方便醫(yī)生診療開單時選擇準確的醫(yī)療服務收費項目。同時指導培訓醫(yī)生解決操作上的困難和對規(guī)范醫(yī)療服務收費項目的解析，并做好后期的維護工作。

3、建立費用復核機制

一是臨床科室對出院患者醫(yī)藥費用的復核;二是價格管理部門對患者醫(yī)藥費用的隨機審核;三是建立對貧困戶、單病種患者醫(yī)藥費用全覆蓋審核機制;四是制定并落實了“四合理-合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的長效監(jiān)管機制。同時定期向院長辦公會匯報監(jiān)管審核結(jié)果，對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費問題及時整改，主動聯(lián)系患者退還多收費用。

4、提高醫(yī)療收費透明度

建立價格公示制度，對醫(yī)療服務收費標準、藥品、耗材的價格公示;建立費用清單制，為住院患者提供一日費用清單;建立患者醫(yī)藥費用查詢機制，費用查詢方式多樣化，如收費員打印費用清單、銀醫(yī)通自助查詢、微信公眾號自助查詢等。

5、增設患者投訴電話

設立投訴電話，主動接收受理各種來電、來訪、信函等對醫(yī)療服務價格相關(guān)問題提出的投訴、意見和建議等，做到及時核查、耐心解釋，一件一回復，件件有回音。

6、設置網(wǎng)絡系統(tǒng)防控

為減少臨床記費差錯，疏理出日常出錯問題清單交計算機中心，對系統(tǒng)進行差錯防控設置。

（三）檢查階段（check檢查）

通過多種方式、多部門、多環(huán)節(jié)對醫(yī)療服務收費進行檢查。首先，科室兼職價格管理員負責對本科室醫(yī)療收費進行定期自查;其次，護士長定期交叉檢查病歷，據(jù)實填寫檢查發(fā)現(xiàn)的問題，如果有問題而未發(fā)現(xiàn)，須在價格管理部門培訓，對查出問題進行包庇有意不提的，視同違規(guī)行為進行處理;最后，專職價格管理人員對全院醫(yī)療服務收費情況采取實時核查、隨機抽查相結(jié)合的方法監(jiān)督檢查。

進一步加強對醫(yī)療服務收費的核查工作，有明顯改進，仍存在以下問題：原醫(yī)生診療計費不準確、透明，存在打包計費、無依據(jù)亂收費現(xiàn)象;部分科室領(lǐng)用的有收費依據(jù)的耗材未設置規(guī)范的收費編碼，無法開單交費;部分科室領(lǐng)用的無收費依據(jù)的耗材，無法開單交費;臨床科室為規(guī)避醫(yī)保、居保、新農(nóng)合部分限制政策和對住院病人藥占比、例均費用等控制指標的要求，擅自將住院病人的部分診療項目、使用的耗材等分解到門診交費，門診無法開單交費等。部分科室醫(yī)生對準確的醫(yī)療服務收費項目有一定的熟悉、適應過程。

（四）持續(xù)改進規(guī)范醫(yī)療服務收費行為（Action整改處理階段）

經(jīng)過檢查階段的數(shù)據(jù)統(tǒng)計后，將結(jié)果反饋到各科室，加強整改。

（1）針對本科室出現(xiàn)的問題集中學習，再次強調(diào)合理收費的重要性，強調(diào)工作責任心，做到合理收費，據(jù)實計費，不多記，不少記，不自立名目記費等。

（2）通過科室護士長定期進行收費督查，加強審核力度，及時發(fā)現(xiàn)差錯并更正，力爭準確無誤。對在院病人的收費情況全面梳理，對出現(xiàn)的任何違反“四合理”現(xiàn)象，嚴格落實追責問責制，認真執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)政策，對發(fā)現(xiàn)的差錯及時更正。

（3）對責任意識不強的護士進行績效掛鉤，在科室會議上將存在的問題進行通報，對責任人提出批評，要求當班收費人員每日對所收費用進行自查，主班在出院時嚴格審查費用，并通過扣罰獎勵性績效工資的方式引起大家的重視。

三、PDCA循環(huán)運用成效總結(jié)

審核2019年1-12月住院病人醫(yī)藥費，差錯率下降至1.19%。通過PDCA循環(huán)原理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務收費行為，不斷改進完善，實現(xiàn)螺旋上升的管理要求，對醫(yī)療服務收費行為形成一個督查的長效機制，規(guī)范和引導醫(yī)療服務行為，維護人民群眾健康權(quán)益是我們最終目標。

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