鄭 捷 潘志剛 蘇東星

肝硬化的主要病理改變是肝臟組織的進行性肝纖維化，中國的乙型肝炎病毒(HBV)感染率較高，導(dǎo)致肝硬化發(fā)病率居高不下。食管胃靜脈曲張是肝硬化患者較為常見的并發(fā)癥，在肝硬化患者中的發(fā)生率達19.8%，由于肝臟門靜脈系統(tǒng)的長期充血導(dǎo)致門靜脈高壓，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。目前食管胃靜脈曲張的治療主要以控制急性出血、預(yù)防出血和再出血作為主要目標(biāo)。傳統(tǒng)的序貫治療雖然效果可靠，但易導(dǎo)致胃、食管潰瘍，而且遠期再出血率較高。隨著近年來醫(yī)療器械的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)(ESVD)的應(yīng)用越來越多，該術(shù)式在內(nèi)鏡下觀察并尋找食管胃靜脈曲張來源，通過注射硬化劑等物質(zhì)起到局部栓塞作用，療效較好[2]。本研究觀察了ESVD治療食管胃靜脈曲張患者的臨床效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2018年8月南寧市第二人民醫(yī)院收治的108例食管胃靜脈曲張患者，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各54例。觀察組男性32例，女性22例，年齡47～72歲，平均年齡(59.6±8.2)歲；肝功能Child-Pugh分級A級15例，B級34例，C級5例；食管胃靜脈曲張SARIN分型GOV1型23例，GOV2型26例，GOV3型5例。對照組男性34例，女性20例，年齡45～75歲，平均年齡(60.5±8.2)歲；肝功能Child-Pugh分級A級12例，B級37例，C級5例；食管胃靜脈曲張SARIN分型GOV1型25例，GOV2型24例，GOV3型5例。兩組的年齡、性別等基礎(chǔ)資料相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管胃靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南(2015)》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤75歲；(3)經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實為食管胃靜脈曲張破裂出血；(4)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)急性心肌梗死；(3)心、腦血管疾??；(4)凝血功能異常；(5)免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用傳統(tǒng)的序貫注射治療。在內(nèi)鏡下尋找食管胃曲張靜脈出血點，鄰近出血靜脈注射，對于無出血點者可在齒狀線上方2 cm向曲張靜脈注射。用聚桂醇硬化劑注射，一點注射量8 mL，總量≤40 mL。對于胃底曲張靜脈，則依次將聚桂醇、組織膠、聚桂醇注入靜脈，其中聚桂醇為2～3 mL，根據(jù)胃底靜脈曲張程度選用0.5～4 mL組織膠注入靜脈。在首次硬化劑注射治療后間隔1周再次治療，連續(xù)治療2～4次，以靜脈曲張消失為標(biāo)準(zhǔn)。

觀察組采用ESVD治療。在內(nèi)鏡下觀察曲張靜脈的范圍，對胃曲張靜脈進行阻斷。找到胃曲張靜脈來源，由遠至近多點靜脈依次注射聚桂醇2.5 mL、組織膠0.5 mL、空氣2.5 mL、0.9% NaCl溶液2.5 mL，按照靜脈曲張程度決定用量，必要時可在首次治療4周后進行二次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的治療次數(shù)、硬化劑和組織膠使用量、成功止血率(治療后立即止血，72 h內(nèi)未再次出血)、術(shù)后3個月內(nèi)再出血率、術(shù)后6個月靜脈曲張消失率，根據(jù)患者再次出現(xiàn)黑便、糞便隱血陽性或胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)出血等方法診斷并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療情況比較

觀察組的治療次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組的硬化劑和組織膠使用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組的治療情況比較()

2.2 兩組的止血情況比較

觀察組的術(shù)后6個月靜脈曲張消失率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組的成功止血率、術(shù)后3個月內(nèi)再出血率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組的止血情況比較/例(%)

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

2.4 兩組的典型病例

圖1為采用傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下序貫注射治療的患者，治療后6個月復(fù)查內(nèi)鏡見靜脈曲張顯著緩解。圖2為采用ESVD治療的患者，治療后3個月復(fù)查內(nèi)鏡見靜脈曲張顯著緩解。

圖1 采用傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下序貫注射治療的患者 A 治療中 B 治療后1個月 C 治療后3個月 D 治療后6個月

圖2 采用ESVD治療的患者 A 治療中 B 治療中 C 治療后1個月 D 治療后3個月

3 討論

食管胃靜脈曲張為臨床上常見的疾病，主要是由于各種病因造成門靜脈壓力升高導(dǎo)致，門靜脈血流阻力升高導(dǎo)致門體側(cè)支循環(huán)形成，曲張的側(cè)支循環(huán)極易破裂出血，屬于消化系統(tǒng)危急重癥，嚴(yán)重影響患者的生命安全[4-5]。中國的肝硬化發(fā)生率較高，隨著病情進展會導(dǎo)致食管胃靜脈曲張發(fā)生，肝炎病毒在肝臟內(nèi)大量復(fù)制導(dǎo)致炎性因子釋放增多，肝細(xì)胞出現(xiàn)纖維樣變，肝臟被分割為不規(guī)則結(jié)節(jié)，肝硬化失代償期患者的門靜脈充血量顯著增加，門靜脈高壓形成過程中會出現(xiàn)血液逆流，因此機體建立側(cè)支循環(huán)來緩解門靜脈高壓，食管胃靜脈出現(xiàn)迂曲，曲張的靜脈向腔內(nèi)突出，壓力過大會導(dǎo)致靜脈破裂出血[6-7]。傳統(tǒng)的治療方法是藥物、三腔二囊管壓迫等方法，但效果一般，止血維持時間短。外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流手術(shù)(TIPS)可以暫時緩解靜脈曲張，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且極易復(fù)發(fā)，療效有限[8]。隨著內(nèi)鏡的普及以及微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡治療的適用范圍不斷擴大，止血效果顯著，患者更易接受。然而，傳統(tǒng)的胃底組織膠注射和食管靜脈序貫治療需多次反復(fù)應(yīng)用硬化劑和組織膠，易造成食管和胃潰瘍、出血、食管狹窄等并發(fā)癥，遠期出血也時有發(fā)生[9-10]。

本研究中觀察組采用ESVD治療門脈高壓食管胃靜脈曲張，在胃鏡下用穿刺針找到曲張靜脈來源，由遠至近注射硬化劑和組織膠，起到栓塞作用，可完全封堵曲張靜脈從而獲得較好的止血效果[11]。近年來臨床上按照曲張靜脈的血流方向?qū)⑹彻芪胳o脈曲張分為4種類型，包括靜脈回流上行、靜脈回流下行、靜脈回流上下行以及靜脈回流不確定，根據(jù)血流的方向穿過賁門、胃底和胃體尋找曲張靜脈的源頭，根據(jù)分流特征注射聚桂醇硬化劑和組織膠進行血管栓塞，封堵后開展硬化治療提高了臨床療效[12-13]。ESVD治療的關(guān)鍵是要確定曲張靜脈來源并進行精準(zhǔn)斷流，而決定是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)和再出血的重要因素是來源血管是否完全閉塞。近年來越來越多的臨床醫(yī)師利用門靜脈CT血管成像(CTA)、內(nèi)鏡等方式尋找血管來源支，通過血管夾將血管來源支夾閉斷流，阻斷血流，可減少組織膠使用量，并可減少術(shù)后異位栓塞的發(fā)生[14]。治療期間發(fā)現(xiàn)胃底靜脈出現(xiàn)萎縮和實變，如在食管靜脈看到聚桂醇充盈呈現(xiàn)灰白色則表示血流中斷，聚桂醇可引起血管內(nèi)皮組織炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮進而阻塞血管，起到止血效果[15]。ESVD一方面有助于精準(zhǔn)斷流血管來源支，避免在食管內(nèi)的過多操作，能同時對曲張的食管和胃靜脈進行治療；另一方面能提高療效，靜脈曲張改善情況更為顯著，而且能減少內(nèi)鏡治療的次數(shù)，有利于減輕患者的心理壓力，節(jié)省醫(yī)療資源[16]。

本研究顯示，觀察組的治療次數(shù)少于對照組(P<0.05)，但觀察組和對照組的硬化劑和組織膠使用量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，說明采用ESVD治療食管胃靜脈曲張破裂出血能減少治療次數(shù)。觀察組的術(shù)后6個月靜脈曲張消失率高于對照組，說明采用ESVD治療食管胃靜脈曲張破裂出血可達到消除靜脈曲張的作用，療效更好。觀察組和對照組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明ESVD治療食管胃靜脈曲張破裂出血并未提升并發(fā)癥發(fā)生率。本研究評估了ESVD治療食管胃靜脈曲張破裂出血的效果，但因本研究納入患者數(shù)量有限且隨訪時間較短，因此今后需增加樣本量，并進行長期隨訪研究。

綜上所述，ESVD治療食管胃靜脈曲張破裂出血具有操作簡便、術(shù)后靜脈曲張消失率高的優(yōu)勢。