張洪輝，王婷婷，王愛(ài)梅，章新瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032)

我國(guó)糖尿病患者人數(shù)為1.16億人，預(yù)計(jì)2045年將達(dá)1.47億人，成為世界上糖尿病患者最多的國(guó)家[1]。糖尿病控制不佳會(huì)增加其他慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)嚴(yán)格的自我管理可以降低這些風(fēng)險(xiǎn)[2]。糖尿病自我管理包括血糖自我監(jiān)測(cè)、飲食和藥物管理、預(yù)防和控制并發(fā)癥等[3]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和智能手機(jī)的普及，全世界有5億多人使用手機(jī)應(yīng)用程序(application，APP)進(jìn)行慢性病管理[4]。初步估計(jì)國(guó)內(nèi)安卓(Android)或蘋(píng)果(iPhone operation system，IOS)系統(tǒng)中用于糖尿病管理的相關(guān)手機(jī)APP有683個(gè)[5]，但對(duì)于其可用性狀況尚不清楚。目前，國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP的研究側(cè)重于內(nèi)容上與美國(guó)的對(duì)比[6]，對(duì)可用性評(píng)價(jià)也僅限排名前7的手機(jī)APP[7]。另外，用戶(hù)評(píng)論作為用戶(hù)體驗(yàn)的文本信息[8]尚未被挖掘使用。為探討糖尿病患者使用手機(jī)APP的體驗(yàn)，分析其可用性，提高國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP的可用性和可接受性，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP系統(tǒng)的評(píng)價(jià)及用戶(hù)評(píng)論分析，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象的選擇

1.1.1 糖尿病手機(jī)APP的選擇 2020年4月，以“糖尿病”為檢索策略，在IOS的APP store和Android常用的4個(gè)應(yīng)用商店[9]進(jìn)行系統(tǒng)搜索。納入標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)糖尿病管理的手機(jī)APP；同時(shí)存在于IOS和Android的應(yīng)用商店。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中文界面；2年內(nèi)未更新；手機(jī)APP打開(kāi)出錯(cuò)或注冊(cè)后無(wú)法使用；問(wèn)診醫(yī)療類(lèi)或針對(duì)醫(yī)護(hù)人員使用。

1.1.2 用戶(hù)評(píng)論的選擇 選擇IOS應(yīng)用商店保留的手機(jī)APP，其用戶(hù)評(píng)論數(shù)量>30條。若單個(gè)手機(jī)APP評(píng)論量>500條，則提取最新的500條。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具 本研究采用系統(tǒng)可用性量表(system usability scale,SUS)對(duì)納入的手機(jī)APP進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表是Brooke開(kāi)發(fā)的可用性評(píng)價(jià)工具[10]，由10個(gè)條目組成，包括易用性和易學(xué)性?xún)蓚€(gè)維度，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法。5分表示“完全同意”，1分表示“完全反對(duì)”，得分后需要轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高說(shuō)明可用性越好，總分低于68.0分說(shuō)明可用性存在問(wèn)題。該量表總體信度為0.91[11]。

1.2.2 實(shí)施方法 將保留的手機(jī)APP名稱(chēng)錄入Excel，并提取其基本信息。由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生下載，手機(jī)APP并熟悉基本功能后根據(jù)SUS量表進(jìn)行可用性評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。使用NVIVO 11.0對(duì)用戶(hù)的評(píng)論進(jìn)行內(nèi)容分析，采取歸納性?xún)?nèi)容分析法[12]，即反復(fù)閱讀材料產(chǎn)生整體把握；通過(guò)提取關(guān)鍵概念和想法形成編碼；將相關(guān)聯(lián)的編碼歸納成子類(lèi)別和類(lèi)別；命名子類(lèi)別和類(lèi)別。

2 結(jié)果

2.1 手機(jī)APP的篩選 共納入20個(gè)手機(jī)APP,編號(hào)為APP1～APP20,篩選流程具體見(jiàn)圖1。

圖1 糖尿病手機(jī)APP篩選流程

2.2 納入手機(jī)APP的基本信息和SUS得分情況 納入的20個(gè)手機(jī)APP中,SUS得分最高的是APP1，為97.5分；其次是APP18，為95.0分；得分最低的是APP11和APP17，均為67.5分，各手機(jī)APP具體得分情況見(jiàn)表1。

表1 納入手機(jī)APP的基本信息和SUS得分情況

2.3 手機(jī)APP功能模塊的識(shí)別 參考美國(guó)糖尿病指南[3]和開(kāi)發(fā)糖尿病手機(jī)APP的文獻(xiàn)[5,13-15]，歸納總結(jié)出以下10個(gè)主要功能模塊(見(jiàn)表2)。根據(jù)這些功能模塊來(lái)評(píng)價(jià)已篩選手機(jī)APP的內(nèi)容分布情況，組間一致性為0.97。本研究主要功能模塊分布在自我監(jiān)測(cè)、飲食管理、健康教育、個(gè)性化、連接醫(yī)療器械上。具體見(jiàn)圖2。

表2 糖尿病手機(jī)APP功能模塊的內(nèi)容

圖2 糖尿病手機(jī)APP功能模塊分布

2.4 用戶(hù)評(píng)論分析 在20個(gè)手機(jī)APP中，其中有9個(gè)滿(mǎn)足納入用戶(hù)評(píng)論分析的篩選標(biāo)準(zhǔn)，并編號(hào)為A1～A9。由1名研究者提取2014條評(píng)論的關(guān)鍵概念形成編碼，歸納主題由3名研究者共同討論完成。結(jié)果顯示，共提煉出3個(gè)類(lèi)別，即患者重視的功能內(nèi)容，患者詬病的問(wèn)題，患者使用手機(jī)APP后良好的體驗(yàn)的來(lái)源。

2.4.1 患者重視的功能內(nèi)容 在用戶(hù)評(píng)論資料里，被經(jīng)常使用的功能內(nèi)容有在線(xiàn)商城服務(wù)、個(gè)人健康數(shù)據(jù)管理、外部力量的支撐、健康教育。

2.4.1.1 在線(xiàn)商城服務(wù) 該內(nèi)容來(lái)自“在線(xiàn)商城”功能模塊。商城服務(wù)主要售賣(mài)血糖儀等糖尿病醫(yī)療耗材，與線(xiàn)下藥店相比更加經(jīng)濟(jì)方便。A5:“可以購(gòu)買(mǎi)胰島素泵，動(dòng)態(tài)血糖儀！”

2.4.1.2 個(gè)人健康數(shù)據(jù)管理 該內(nèi)容多來(lái)自 “自我監(jiān)測(cè)”、“飲食管理” 、“用藥管理”功能模塊，指血糖、飲食、用藥數(shù)據(jù)從記錄到可視化展示的過(guò)程，包括測(cè)量、記錄、保存和分析等。通過(guò)手機(jī)APP綁定血糖儀，可自動(dòng)收集和記錄患者的血糖數(shù)據(jù)，如A2:“控血糖還得靠監(jiān)測(cè)血糖，測(cè)得比較準(zhǔn)，而且數(shù)據(jù)可以傳輸?shù)绞謾C(jī)APP上，挺智能的?！蹦軌蛞詧D形直觀展示血糖縱向變化，如A9：“還很直觀，有列表，有曲線(xiàn)，還有警示值提示?！痹跀?shù)據(jù)分析上，能根據(jù)算法模擬糖化血紅蛋白值，如A1:“糖化的估計(jì)值竟然還比較靠譜。贊！”

2.4.1.3 外部力量的支撐 該內(nèi)容來(lái)自“社交溝通”、“在線(xiàn)醫(yī)療”功能模塊。糖尿病患者除了自我管理外，還需要與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系來(lái)獲取專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，如A5：“有醫(yī)生可以咨詢(xún)，終于不用有一點(diǎn)小毛病就往醫(yī)院跑了?！迸c其他病友相互鼓勵(lì)，并獲得同伴支持，如A3：“每天在糖圈的共同話(huà)題也比較多，如遇到問(wèn)題，糖友和教師(為患者提供糖尿病健康教育的醫(yī)護(hù)人員)都很負(fù)責(zé)任地為我解答?！?/p>

2.4.1.4 健康教育 該內(nèi)容來(lái)自“健康教育”功能模塊。通過(guò)科普文章或者名師視頻，來(lái)傳播糖尿病健康知識(shí)；并且形式多樣，不拘于特定模塊展示，可在打開(kāi)APP界面?zhèn)鬟f碎片化的知識(shí)。如A6：“手機(jī)APP很好，我每天能夠閱讀糖糖資訊，新鮮知識(shí)都能及時(shí)知道。”

2.4.2 患者詬病的問(wèn)題

2.4.2.1 個(gè)人隱私的泄露 注冊(cè)賬號(hào)后，真實(shí)信息的泄露，會(huì)給用戶(hù)現(xiàn)實(shí)生活帶來(lái)困擾。如A3：“一個(gè)圈子軟件要相冊(cè)通訊錄還要手機(jī)號(hào)？糖尿病患者沒(méi)有尊嚴(yán)是嗎？”

2.4.2.2 系統(tǒng)功能的運(yùn)行異常 由于存在技術(shù)缺陷，導(dǎo)致手機(jī)APP的使用出現(xiàn)問(wèn)題。通常因手機(jī)APP更新后不穩(wěn)定、與手機(jī)操作系統(tǒng)適應(yīng)不良等，出現(xiàn)頁(yè)面卡頓和手機(jī)APP閃退現(xiàn)象。如A9：“怎么回事，打不開(kāi)了，一點(diǎn)擊打開(kāi)就閃退，可不可以修復(fù)？”A7：“交了38塊，以為可以測(cè)水果的含糖量，結(jié)果什么都用不了！沒(méi)有地方投訴嗎？”

2.4.2.3 賬號(hào)和數(shù)據(jù)的同步問(wèn)題 賬號(hào)與數(shù)據(jù)的同步，有利于保證自我監(jiān)測(cè)的連續(xù)性。若未對(duì)賬號(hào)與數(shù)據(jù)進(jìn)行安全保護(hù)，將很容易造成數(shù)據(jù)的丟失，如A9：“忘記了密碼，而且無(wú)法找回，是否可以增加一個(gè)找回密碼功能？”在數(shù)據(jù)儲(chǔ)存上還應(yīng)增加數(shù)據(jù)庫(kù)的容量，如A2：“為的是方便自己記錄控糖日志，可是只能顯示40多條，其他就顯示無(wú)狀態(tài)了”。

2.4.3 患者使用APP后良好體驗(yàn)的來(lái)源

2.4.3.1 手機(jī)APP簡(jiǎn)潔的界面和簡(jiǎn)單的操作 用戶(hù)使用過(guò)程中，能反復(fù)感受到手機(jī)APP界面和操作性帶來(lái)的體驗(yàn)。由于糖尿病患者年齡的分布特點(diǎn)，他們更加注重界面的布局風(fēng)格和手機(jī)APP整體的易用性。如A6：“一直在找一款這樣的APP ，操作簡(jiǎn)單，界面友好，特別是對(duì)于老年人?！盇8：“頁(yè)面很棒，體驗(yàn)很流暢?！?/p>

2.4.3.2 糖尿病手機(jī)APP的管理效果 血糖控制效果是用戶(hù)評(píng)價(jià)手機(jī)APP的關(guān)鍵指標(biāo)之一。使用手機(jī)APP后，若患者的血糖值降低且穩(wěn)定，則能給其帶來(lái)良好的體驗(yàn)。如A4：“用了(手機(jī)APP)之后，我的血糖控制得好了不少。”

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP的現(xiàn)狀 本研究對(duì)國(guó)內(nèi)20個(gè)常用的糖尿病手機(jī)APP進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，較為全面了解手機(jī)APP的開(kāi)發(fā)現(xiàn)狀。從糖尿病手機(jī)APP的開(kāi)發(fā)商性質(zhì)來(lái)看，本研究納入20個(gè)糖尿病手機(jī)APP的開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)多為非醫(yī)療行業(yè)相關(guān)者，而且缺少專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的參與，很難保證手機(jī)APP在內(nèi)容上的專(zhuān)業(yè)性。有研究[16]表明，國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP的開(kāi)發(fā)多由個(gè)人或公司完成，在內(nèi)容上多未參考現(xiàn)有臨床指南。此外，患者作為最重要的用戶(hù)來(lái)源，聽(tīng)取他們意見(jiàn)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的改善至關(guān)重要，但尚未發(fā)現(xiàn)有患者參與到這20個(gè)糖尿病手機(jī)APP改進(jìn)過(guò)程的相關(guān)信息。因此，在開(kāi)發(fā)糖尿病手機(jī)APP的過(guò)程中，應(yīng)保證醫(yī)療行業(yè)人員的參與，鼓勵(lì)多學(xué)科合作，采取以“用戶(hù)為中心”的開(kāi)發(fā)原則，構(gòu)建出符合患者需求的專(zhuān)業(yè)內(nèi)容。

通過(guò)提前歸納總結(jié)的10個(gè)功能模塊，可識(shí)別出目前糖尿病手機(jī)APP的功能主要集中在自我監(jiān)測(cè)、飲食管理、健康教育、社交活動(dòng)、在線(xiàn)醫(yī)療和商城上。Wu等[5]對(duì)功能模塊進(jìn)行識(shí)別和分類(lèi)指出，國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP多集中在自我監(jiān)測(cè)、生活方式改變和藥物記錄上。本研究與這一結(jié)論相比在功能模塊識(shí)別上差距不大，這也驗(yàn)證了其指出的“國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP在心理干預(yù)和并發(fā)癥防治等內(nèi)容上的缺失”這一觀點(diǎn)。另外，糖尿病手機(jī)APP功能集中在幾個(gè)特定的模塊，也反映了國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP的內(nèi)容出現(xiàn)同質(zhì)化的現(xiàn)象，各個(gè)糖尿病手機(jī)APP之間的功能差別不大，這與田家珍等[17]研究結(jié)果相一致。研究者認(rèn)為，除可能與手機(jī)APP開(kāi)發(fā)門(mén)檻較低外，更多則是與這些功能滿(mǎn)足患者疾病管理的需要有關(guān)。

3.2 國(guó)內(nèi)糖尿病手機(jī)APP的可用性 根據(jù)SUS量表對(duì)20個(gè)糖尿病手機(jī)APP進(jìn)行評(píng)價(jià)，反映當(dāng)前手機(jī)APP可用性很好。國(guó)內(nèi)學(xué)者[18]也使用了SUS量表對(duì)一項(xiàng)智慧醫(yī)療手機(jī)APP進(jìn)行評(píng)價(jià)，整體可用性也較好。但SUS量表從易學(xué)性和易用性?xún)蓚€(gè)角度來(lái)評(píng)價(jià)手機(jī)APP的可用性，得分只能反映手機(jī)APP的整體可用性情況，并不能指出具體不足的來(lái)源，也不能作為手機(jī)APP質(zhì)量評(píng)價(jià)的工具。后續(xù)在可用性評(píng)價(jià)上可以采取混合方法研究，保證結(jié)果更具有外部真實(shí)性。

3.3 影響患者使用糖尿病手機(jī)APP體驗(yàn)的因素 患者因個(gè)人隱私數(shù)據(jù)的安全性，會(huì)產(chǎn)生不同的體驗(yàn)。Huckvale等[19]的研究表明，盡管超過(guò)一半的手機(jī)APP存儲(chǔ)了個(gè)人隱私信息，但沒(méi)有手機(jī)APP對(duì)本地?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)，還有少數(shù)手機(jī)APP將用戶(hù)健康狀態(tài)的信息提供給廣告商。Fleming等[20]也強(qiáng)調(diào)患者數(shù)據(jù)安全的重要性，建議手機(jī)APP開(kāi)發(fā)人員要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全措施，防止數(shù)據(jù)被第三方獲取，從而有效保證患者的隱私和尊嚴(yán)。但Wiesner等[21]的研究中表達(dá)了相反的觀點(diǎn)，他指出僅有1/3的人關(guān)注自己的隱私數(shù)據(jù)。分析其原因，可能是因?yàn)槔貌⒎治鲞@些隱私數(shù)據(jù)，能為患者提供更加個(gè)性化的措施，使手機(jī)APP管理更有針對(duì)性，從而使得效果改善更加明顯。研究者認(rèn)為，要尊重患者選擇，如果患者經(jīng)過(guò)權(quán)衡認(rèn)為自己的隱私數(shù)據(jù)被利用能取得更大的收益，則可以選擇犧牲個(gè)人數(shù)據(jù)而換取更有效的服務(wù)。

穩(wěn)定運(yùn)行的系統(tǒng)和簡(jiǎn)潔的界面，會(huì)給患者帶來(lái)良好的體驗(yàn)。系統(tǒng)運(yùn)行速度和穩(wěn)定性越好，用戶(hù)的使用意愿就越高[22]。在界面設(shè)計(jì)中，患者贊賞整體界面外觀和色彩搭配的簡(jiǎn)潔性[23]。加之，由于糖尿病患者群體年齡偏高，他們可能會(huì)更加關(guān)注手機(jī)APP的界面和技術(shù)問(wèn)題[24]。因此，要做好系統(tǒng)的優(yōu)化，減少因技術(shù)問(wèn)題帶來(lái)的使用不便，采納患者的反饋意見(jiàn)，使其在功能和界面上做到更加個(gè)性化。

3.4 對(duì)護(hù)理工作的啟示 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理領(lǐng)域和互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域也在不斷地融合。護(hù)理人員可以充分利用自身優(yōu)勢(shì)，綜合利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，使得慢性病患者在家中便可以享受快捷、高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理[25]。為此，護(hù)理人員可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行努力：(1)護(hù)理人員要積極擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代”，主動(dòng)與信息技術(shù)人員進(jìn)行跨界融合，參與開(kāi)發(fā)功能針對(duì)性強(qiáng)的手機(jī)APP。(2)護(hù)理人員可以基于自身醫(yī)療素養(yǎng)，指導(dǎo)患者選擇手機(jī)APP；并通過(guò)糖尿病手機(jī)APP對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，以滿(mǎn)足院外患者的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)需求。(3)不同于其他商業(yè)模式的手機(jī)APP，護(hù)理人員在通過(guò)糖尿病手機(jī)APP對(duì)患者管理時(shí)，更應(yīng)該基于循證的證據(jù)支持，參考現(xiàn)有的指南和證據(jù)總結(jié)，以確保手機(jī)APP的安全性和專(zhuān)業(yè)性。(4)通過(guò)手機(jī)APP 動(dòng)態(tài)收集患者數(shù)據(jù)，可為臨床和科研提供便利，其中除保證患者的隱私外，還應(yīng)該注意其數(shù)據(jù)背后的倫理性，尊重患者的人格尊嚴(yán)。

3.5 局限性與未來(lái)展望 本研究局限性反映在以下方面：首先，本研究納入的糖尿病手機(jī)APP的更新速度較快，研究期間可能有手機(jī)APP已經(jīng)更新了功能模塊的內(nèi)容，從而可能造成信息收集不全面；其次，采用歸納法概括常用功能模塊，會(huì)因信息出現(xiàn)頻率少而丟失，未來(lái)可以通過(guò)對(duì)呈現(xiàn)的功能模塊進(jìn)行編碼，以確保每一功能模塊都納入分析中；第三，本研究提取的用戶(hù)評(píng)論均為過(guò)去時(shí)間發(fā)生的，可分析資料的總體是固定的，未來(lái)可以通過(guò)質(zhì)性研究來(lái)研究用戶(hù)使用手機(jī)APP的體驗(yàn)，且可以就某一觀點(diǎn)進(jìn)行深入挖掘，使研究更加深入具體。

4 小結(jié)

隨著移動(dòng)信息技術(shù)的發(fā)展和糖尿病患者自我管理期間需求的多樣性，通過(guò)手機(jī)APP實(shí)現(xiàn)自我管理已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，相比于傳統(tǒng)的管理模式，基于手機(jī)APP模式更具有便利性、互動(dòng)性和傳播性等特點(diǎn)。目前我國(guó)糖尿病手機(jī)APP的功能主要為自我監(jiān)測(cè)、飲食管理、健康教育等，除手機(jī)APP的功能外，能否滿(mǎn)足患者個(gè)性化的偏好需求也是影響手機(jī)APP可用性的重要因素。因此在開(kāi)發(fā)糖尿病手機(jī)APP過(guò)程中要保證患者的參與，更好地滿(mǎn)足患者自我管理期間的需求。