于龍娟，張婷婷，李晨，陳丹丹，任欣瑤，李冬梅，甘麗芬，陸小英

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦血管病內(nèi)科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦血管病外科；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理處)

我國(guó)卒中發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%，高于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。據(jù)調(diào)查[2]，我國(guó)城市居民卒中病死率為126.48/10萬(wàn)，農(nóng)村卒中病死率為157.00/10萬(wàn)。卒中救治有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。在我國(guó)，發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)急診科的急性缺血性卒中患者僅占21.5%，適合溶栓治療者僅占12.6%，而進(jìn)行溶栓治療的患者只有2.4%；從患者進(jìn)入急診科到接受溶栓藥物治療的平均間隔時(shí)間為116 min，與發(fā)達(dá)國(guó)家存在明顯的差距[3]。優(yōu)化綠色通道救治流程可有效減少卒中患者到院后救治時(shí)間的延誤。我院在優(yōu)化院內(nèi)卒中救治流程中，卒中護(hù)士崗位的確立，極大地縮短了急性缺血性卒中患者行靜脈溶栓治療的時(shí)間[4-5]。然而，在工作中我們發(fā)現(xiàn)，卒中護(hù)士對(duì)急性卒中的識(shí)別能力、預(yù)檢分診的準(zhǔn)確性等對(duì)于卒中救治效率存在很大的影響。本文回顧性分析卒中護(hù)士急診預(yù)檢分診的差異對(duì)卒中救治時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從我院卒中救治信息化采集系統(tǒng)中自動(dòng)提取2018年1月至2019年6月所有疑似卒中并納入綠色通道的患者為研究對(duì)象，共2127例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)卒中癥狀持續(xù)且發(fā)病≤24 h；(3)短暫性缺血發(fā)作且最近一次發(fā)作≤24 h；(4)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(the National Institutes of health stroke scale, NIHSS)突然增加≥4分且發(fā)病≤24 h；(5)能配合完成急診多模式影像檢查且無(wú)碘劑應(yīng)用禁忌癥；(6)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)卒中醫(yī)生判定為非卒中而退出路徑的；(2)存在影像學(xué)檢查禁忌癥的；(3)外院CT已明確提示顱內(nèi)出血的。最終納入1968例，排除159例(123例經(jīng)卒中醫(yī)生判定為非卒中、33例發(fā)病超過(guò)24 h、3例嚴(yán)重腎功能不全存在多模式影像檢查禁忌)。根據(jù)患者是否存在二次分診分為研究組(二次分診組)和對(duì)照組(一次分診組)。

1.2 研究方法

1.2.1 卒中分診流程 所有急診就診和(或)預(yù)警的疑似卒中患者均由卒中護(hù)士預(yù)檢分診。流程見(jiàn)圖1。

圖1 卒中護(hù)士預(yù)檢分診流程

1.2.2 一次分診 卒中護(hù)士初次分診即判定為“確定卒中”分診至“急診腦血管科”，并啟動(dòng)綠色通道。

1.2.3 二次分診 (1)卒中護(hù)士初次判定為“疑似卒中”后分診至“急診腦血管科”，但不啟動(dòng)綠色通道；待卒中醫(yī)生判定為“確定卒中”后再次分診至“急診腦血管科”并啟動(dòng)綠色通道。(2)卒中護(hù)士初次判定為“非卒中”分診至“其他科室”；其他科室醫(yī)生“懷疑卒中”且卒中醫(yī)生最終亦判定為卒中時(shí)，重新分診至“急診腦血管科”并啟動(dòng)綠色通道。(3)影像檢查結(jié)束后，根據(jù)卒中醫(yī)生指示操作，如靜脈溶栓、介入取栓或常規(guī)治療。

1.2.4 觀察指標(biāo) (1)院至分診完成時(shí)間(door-to-triage completed time, DTT)，是指患者到院至卒中護(hù)士分診完成時(shí)間(研究組以首次分診完成時(shí)間為準(zhǔn))；(2)分診完成至建立靜脈通道時(shí)間(triage completed-to-intravenous line time, TIT)，是指分診完成至卒中護(hù)士完成靜脈通道建立時(shí)間；(3)調(diào)整的分診完成至建立靜脈通道時(shí)間(adjusted triage-to-intravenous line time, aTIT)。研究組調(diào)整的分診時(shí)間為第二次分診完成至建立靜脈通道時(shí)間；對(duì)照組aTIT與TIT相同。此外，本研究還對(duì)導(dǎo)致卒中護(hù)士二次分診原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 本研究共納入1968例，其中急性缺血性卒中1733例(包括67例短暫性缺血發(fā)作)、急性出血性卒中235例。研究組453例患者中，男296例、女157例；年齡19～91歲，平均(67.5±12.4)歲。對(duì)照組1515例患者中，男973例、女542例；年齡21～98歲，平均(52.7±8.2)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的比較 結(jié)果表明，研究組DTT及TIT均明顯較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但兩組患者aTIT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的比較[M(P25, P75)，t/min]

2.3 二次分診原因分析 卒中護(hù)士初次判定為非卒中分診至其他科室45例(9.9%)，其中，分診至神經(jīng)內(nèi)科25例、內(nèi)科13例、骨科3例、外科2例、耳鼻喉科2例；疑似卒中需要等待卒中醫(yī)生判定391例(86.3%)；其他原因17例(3.8%)。

3 討論

我院在國(guó)內(nèi)最早設(shè)立專(zhuān)職卒中護(hù)士崗位用于急性卒中預(yù)檢分診及救治；2018年報(bào)道的數(shù)據(jù)[5]顯示,卒中患者參與的靜脈溶栓患者的到院至給藥時(shí)間(door-to-needle time, DNT)<30 min。本研究基于信息化建設(shè)大數(shù)據(jù)，對(duì)一段時(shí)間內(nèi)卒中護(hù)士參與綠色通道運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為進(jìn)一步優(yōu)化救治流程提供客觀依據(jù)。

3.1 卒中護(hù)士二次分診延誤卒中綠色通道啟動(dòng)時(shí)間 與對(duì)照組相比，研究組DTT及TIT均明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致綠色通道啟動(dòng)時(shí)間明顯延遲。綠色通道啟動(dòng)時(shí)間延遲會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)后續(xù)檢查及治療的開(kāi)始時(shí)間，從而延長(zhǎng)卒中患者接受再灌注治療的時(shí)間?；颊吲R床預(yù)后與腦組織缺血時(shí)間密切相關(guān)，尤其是對(duì)于后循環(huán)卒中及側(cè)枝循環(huán)代償較差的患者[6]；治療越早，患者獲益越大[7]。加強(qiáng)卒中救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理能有效縮短患者到院評(píng)估時(shí)間(包括預(yù)檢分診)、到院至治療時(shí)間及改善預(yù)后[8]。

3.2 相對(duì)“刻板”的分診流程影響綠色通道啟動(dòng)時(shí)間 導(dǎo)致卒中護(hù)士二次分診及綠色通道啟動(dòng)延遲的主要原因是“等待卒中醫(yī)生判定”。對(duì)于疑似卒中患者是否啟動(dòng)綠色通道，卒中護(hù)士需要等待卒中醫(yī)生的最終判定；卒中護(hù)士在等待過(guò)程中不進(jìn)行啟動(dòng)綠色通道的相關(guān)準(zhǔn)備工作。因此，進(jìn)一步優(yōu)化疑似卒中預(yù)檢分診流程，有利于減少二次分診導(dǎo)致的時(shí)間延誤及盡早啟動(dòng)綠色通道。具體優(yōu)化分診流程措施：(1)凡是發(fā)病24 h內(nèi)的“疑似卒中”患者到院后即由卒中護(hù)士預(yù)檢分診至“急診腦血管科”，同時(shí)啟動(dòng)綠色通道和建立靜脈通道，并通知卒中醫(yī)生前出預(yù)檢臺(tái)評(píng)估患者。(2)若卒中醫(yī)生亦判定為急性卒中時(shí)，則繼續(xù)完成綠色通道后續(xù)流程；若卒中醫(yī)生判定為非卒中，則該患者退出綠色通道路徑并按常規(guī)診治；已建立的靜脈通道由卒中護(hù)士做好標(biāo)記并用于后續(xù)采血化驗(yàn)或輸液治療。通過(guò)流程優(yōu)化可減少因等待導(dǎo)致的時(shí)間延誤，其效果有待后續(xù)進(jìn)一步分析證實(shí)。

3.3 卒中護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力影響DTT和TIT時(shí)間 卒中護(hù)士遺漏疑似卒中并“初次判定為非卒中”而分診至其他科室是導(dǎo)致二次分診的第二位原因；后者導(dǎo)致DTT和TIT延長(zhǎng)。卒中護(hù)士二次分診可解釋TIT延長(zhǎng)；但從預(yù)檢分診流程上看DTT理論上不受二次分診影響。本研究中研究組DTT延長(zhǎng)，可能原因?yàn)椋?1)二次分診的患者就診時(shí)往往卒中癥狀不典型，或同時(shí)合并有其他疾病從而影響卒中護(hù)士判斷，導(dǎo)致分診時(shí)間延遲。(2)危重癥患者或發(fā)病情況不明的患者病史詢問(wèn)困難，卒中護(hù)士不能在第一時(shí)間明確患者是否為卒中，正確分診困難較大；而一次分診的患者往往病史清晰或有典型卒中癥狀(如偏癱、失語(yǔ)等)，分診難度相對(duì)較小。雖然我院卒中護(hù)士均為高年資神經(jīng)專(zhuān)科護(hù)士組成，但對(duì)于一些非典型癥狀、和(或)伴有多種基礎(chǔ)疾病的疑似卒中判定的準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步提高，尤其是后循環(huán)卒中患者。此外，卒中的診治涉及多學(xué)科，如耳科學(xué)、內(nèi)科學(xué)等。多種疾病可表現(xiàn)為類(lèi)似卒中樣的臨床癥狀，卒中護(hù)士對(duì)相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域知識(shí)的缺乏會(huì)增加一次準(zhǔn)確分診的難度。對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的急癥患者，卒中無(wú)疑是最優(yōu)先考慮的疾病。因此，卒中護(hù)士需要加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)卒中的鑒別能力。具體措施包括：(1)繼續(xù)加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)等專(zhuān)科理論知識(shí)學(xué)習(xí)、參與醫(yī)生臨床教學(xué)查房；加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通交流，提高對(duì)非典型癥狀卒中的識(shí)別能力。(2)加強(qiáng)交叉學(xué)科(如耳科學(xué)等)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、參與護(hù)理教學(xué)查房，提高對(duì)卒中樣發(fā)作疾病的鑒別能力。

3.4 研究局限性 本研究存在一定不足。(1)本文為回顧性研究，且研究對(duì)象廣泛、后續(xù)治療差異大，不同疾病間可能存在一定差異。(2)本研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)截止至完成建立靜脈通道，預(yù)檢分診對(duì)卒中后續(xù)治療是否存在影響需要進(jìn)一步研究。(3)卒中護(hù)士未具體到個(gè)人，個(gè)體之間的差異(如專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能差異等)是否會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏差需要進(jìn)一步亞組分析。