劉智慧，李昆明，董躍彥，宋科美，陳怡菁，洪嶺

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科，上海 201204)

反復(fù)種植失敗(repeated implantation failure, RIF)尚無(wú)統(tǒng)一定義，基于現(xiàn)有文獻(xiàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)，迄今較為全面和準(zhǔn)確的定義為連續(xù)兩次及以上的體外受精(in vitro fertilization，IVF)、卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)周期，累計(jì)移植優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎≥4個(gè)，或囊胚≥2個(gè)，未獲得臨床妊娠[1]，約占輔助生殖治療患者的15%[2]。該類(lèi)患者因承受高額醫(yī)療費(fèi)用、屢次妊娠失敗的痛苦、日漸疏遠(yuǎn)的夫妻關(guān)系而成為輔助生殖治療人群中的弱勢(shì)群體[2]，常表現(xiàn)出明顯的焦慮抑郁情緒[3]，生活質(zhì)量亦受到影響。在受孕率偏低、RIF病因尚未明確的背景下，心理因素作用日益凸顯[4]，然而目前從積極心理學(xué)視角下探討RIF患者生活質(zhì)量的研究極少。心理彈性指?jìng)€(gè)體身處重大逆境保持或重新獲得心理健康的能力[5]。研究[6]表明，心理彈性對(duì)抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生有緩沖作用。相同處境下，心理彈性水平較高者其壓力感較低、更傾向于堅(jiān)持治療[7]，生活質(zhì)量亦相對(duì)更好[8]。本研究將從心理彈性角度評(píng)估RIF患者心理狀況，并探究其與生活質(zhì)量的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年11月至2020年2月，便利抽樣法選取某市某三級(jí)甲等醫(yī)院輔助生殖醫(yī)學(xué)科因不孕癥行胚胎種植術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的不孕癥女性；年齡≥20歲；采用一代或二代試管治療，移植≥2次未妊娠；自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙或精神疾病；有嚴(yán)重軀體疾病。據(jù)多重線性回歸對(duì)樣本量的要求，本研究最終納入125例。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、教育程度、居住地、不孕時(shí)間、不孕因素來(lái)源、就診醫(yī)院數(shù)量、胚胎移植次數(shù)等。

1.2.1.2 CD-RISC心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 由美國(guó)杜克大學(xué)Connor等[9]研制，用于識(shí)別和培養(yǎng)個(gè)體彈性特征，是應(yīng)用最廣泛的心理彈性測(cè)量工具。CD-RISC量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89，重測(cè)信度為0.87。于肖楠漢化后形成中文版量表，共3維度，即堅(jiān)韌(13條目)、自強(qiáng)(8條目)、樂(lè)觀(4條目)，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91[10]。采用0(完全不是這樣)～4(幾乎總是這樣)級(jí)評(píng)分，得分越高代表心理彈性越好。

1.2.1.3 生育生活質(zhì)量問(wèn)卷(fertility quality of life，F(xiàn)ertiQoL) 由歐洲人類(lèi)生殖和胚胎協(xié)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)[11]研制，用于評(píng)估不孕不育患者的生活質(zhì)量。中文版FertiQoL[12]共6維度36個(gè)條目，涵蓋核心模塊與選擇性治療模塊及主觀總體健康狀況與總體生活質(zhì)量2條目。核心模塊包括認(rèn)知與軀體(6個(gè)條目)、夫妻關(guān)系(6個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(6個(gè)條目)、情緒維度(6個(gè)條目)；而選擇性治療模塊包括治療環(huán)境(6條目)、治療耐受性(4條目)。楊曉萍[13]對(duì)其進(jìn)行信效度分析后發(fā)現(xiàn)，中文版的FertiQoL 量表Cronbach’s α系數(shù)為0.932，信效度良好。該量表采用0～4級(jí)評(píng)分，含反向計(jì)分問(wèn)題，總分為100分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好[11]。

1.2.2 資料收集方法 囑患者掃描二維碼參與問(wèn)卷星平臺(tái)問(wèn)卷填寫(xiě)。平臺(tái)可識(shí)別參與者的漏填項(xiàng)目，并在提交前給出提示，自動(dòng)定位至未完成項(xiàng)，直至被調(diào)查者全部項(xiàng)目填寫(xiě)完畢方可提交。以預(yù)調(diào)研5份問(wèn)卷的平均完成時(shí)間5分零7秒為參考，填寫(xiě)時(shí)間少于5 min者被剔除。共128名患者參與調(diào)查，收回有效問(wèn)卷125份，問(wèn)卷有效回收率為97.7%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征 125例RIF患者中21～40歲者占84.8%，有子女者占12.8%。患者經(jīng)歷移植術(shù)次數(shù)為2～11次，平均(4.14±1.51)次，移植3次以上者占85.6%。絕大多數(shù)患者曾輾轉(zhuǎn)于3所以上生殖中心治療。

2.2 RIF患者心理彈性水平及生育生活質(zhì)量 RIF患者FertiQoL總分為(58.18±17.87)分，其CD-RISC總分為(65.09±15.14)分，低于一般不孕癥患者水平[(68.84±13.25)分][14],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CD-RISC得分最低條目所屬維度是樂(lè)觀維度，其次是堅(jiān)韌維度。FertiQoL得分也反映了負(fù)性情緒問(wèn)題突出，如“由于生育問(wèn)題在希望和失望中徘徊”，并“感到悲傷失落”，同時(shí)表現(xiàn)出一定的認(rèn)知/軀體癥狀，見(jiàn)表1。

表1 RIF患者CD-RISC及FertiQoL得分較低的條目[N=125,M(P25,P75) ，分]

2.3 RIF患者FertiQoL評(píng)分的單因素分析 不同職業(yè)、居住地、就診醫(yī)院數(shù)量的RIF患者的FertiQoL總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 RIF患者FertiQoL的單因素分析(N=125)

續(xù)表2

2.4 RIF患者CD-RISC水平現(xiàn)況及與FertiQoL的關(guān)系 患者的CD-RISC總分及各維度得分均與FertiQoL總分及各維度得分呈正相關(guān)，移植總次數(shù)與患者的FertiQoL具有負(fù)相關(guān)關(guān)系(P=0.047)，見(jiàn)表3。

表3 RIF患者CD-RISC評(píng)分、移植次數(shù)與FertiQoL評(píng)分的相關(guān)分析(N=125)

表4 RIF患者FertiQoL的多因素分析(N=125)

3 討論

3.1 RIF患者生育生活質(zhì)量受損現(xiàn)況不容忽視 RIF患者的FertiQoL總分低于國(guó)內(nèi)外采用同一測(cè)量工具獲得的結(jié)果，如低于土耳其[(68.79±12.99)分][16]、美國(guó)[ (72.3±14.8) ]分[17]、德國(guó)[ (73±12)]分[18]等行輔助生殖治療的女性，亦低于我國(guó)一般不孕女性的FertiQoL水平[(65.27±11.20分)、(67.0±12.2)分、(64.54±16.90)分][15,19-20]。

與一般不孕女性相比，RIF患者在社會(huì)關(guān)系、夫妻關(guān)系、認(rèn)知/軀體、情緒、治療環(huán)境上均處于較低水平[14]，反映其生育生活質(zhì)量受損較一般不孕癥女性更嚴(yán)重。生育生活質(zhì)量受損可導(dǎo)致妊娠率降低、活產(chǎn)率下降[19]，亟需分析原因，提高生活質(zhì)量。

3.2 RIF患者的心理彈性對(duì)提高生育生活質(zhì)量水平具有積極作用 RIF患者在多次就診并被屢次告知妊娠失敗后身心俱疲、治療積極性下降、自信心不足的現(xiàn)況，亟需得到臨床護(hù)理人員的人文關(guān)懷與心理護(hù)理干預(yù)。而分析結(jié)果提示，心理彈性水平越高的患者，對(duì)應(yīng)的堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀程度也高，其生育生活質(zhì)量越好。在中國(guó)社會(huì)文化背景下，RIF患者由確診為不孕癥開(kāi)始，其生育相關(guān)壓力便不斷積累，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、社會(huì)孤立感等消極情緒，夫妻矛盾滋生，甚至出現(xiàn)頭疼等生理不適，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。有研究[21]發(fā)現(xiàn)，不孕癥女性的心理彈性作為一種保護(hù)因素，有助于減少患者因生育問(wèn)題產(chǎn)生的壓力，并在生育壓力導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的過(guò)程中發(fā)揮緩沖作用。相對(duì)于心理彈性水平偏低的患者，心理彈性水平較高者的自我效能更高，能夠積極有效地應(yīng)對(duì)生活事件造成的不利影響，從而獲得較好的治療結(jié)局[22]。對(duì)于RIF患者而言，這種內(nèi)在的心理適應(yīng)力更為重要，其對(duì)生育生活質(zhì)量的提高有著積極作用。

3.3 加強(qiáng)對(duì)RIF患者心理彈性水平的評(píng)估及干預(yù)

3.3.1 加強(qiáng)心理評(píng)估 建議生殖中心對(duì)RIF患者進(jìn)行心理彈性評(píng)估及焦慮抑郁情緒篩查，及時(shí)識(shí)別負(fù)性情緒較高、CD-RISC水平較低[低于中國(guó)社區(qū)居民平均水平(65.4±13.9)分)]的人群作為心理干預(yù)的重點(diǎn)對(duì)象。本研究提示，高中及以下學(xué)歷、CD-RISC水平較低的RIF患者，其FertiQoL較低，應(yīng)得到重點(diǎn)評(píng)估與關(guān)注。

3.3.2 以模型為指導(dǎo)進(jìn)行心理彈性干預(yù) 疾病心理彈性模型為心理彈性干預(yù)提供了理論框架[23]，該模型揭示了臨床患者的心理彈性與其危險(xiǎn)性及保護(hù)性因素的作用關(guān)系以及對(duì)生活質(zhì)量的影響。通過(guò)強(qiáng)化保護(hù)性因素,如社會(huì)支持、對(duì)生命意義的追求、積極應(yīng)對(duì)，降低患者的疾病不確定感、癥狀困擾及防御性應(yīng)對(duì)等危險(xiǎn)因素，可提高RIF患者的心理彈性水平。

3.3.3 正念療法 又稱(chēng)心智覺(jué)知療法，主要包括正念認(rèn)知、正念減壓、接受和承諾療法[24]。該方法通過(guò)引導(dǎo)患者進(jìn)行冥想訓(xùn)練，感受當(dāng)下，使身心得到放松，感知到自身價(jià)值，從而更好地適應(yīng)現(xiàn)有環(huán)境，提高心理彈性水平。

3.3.4 其他提高心理彈性的方法 除上述方法外，認(rèn)知行為療法、關(guān)注和解釋療法、笑聲療法，以及采用協(xié)同護(hù)理模式，均被證明可在一定程度上提高患者的心理彈性水平[24-25]，可嘗試用于RIF患者，以評(píng)價(jià)在該群體中的應(yīng)用效果。

3.4 局限性 有學(xué)者提出將RIF界定為連續(xù)移植3次以上未獲妊娠[2]。因概念尚未定論，本研究將18例有過(guò)兩次移植經(jīng)歷的患者也納入分析，對(duì)最終結(jié)果可能帶來(lái)一定影響。盡管如此，結(jié)果已顯示出RIF患者的生育生活質(zhì)量水平較一般不孕癥女性受損更為嚴(yán)重。