劉少琴 魏春連 冼綺云 陳秋蘭 顏淑恩 黎子輝

【摘要】 目的：研究奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理中的效果。方法：選取2018年9月-2019年6月于本院住院后出院的糖尿病患者100例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式干預(yù)。比較兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)及生活質(zhì)量表（DSQL）評(píng)分，并比較兩組干預(yù)后依從性。結(jié)果：干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)均低于干預(yù)前，試驗(yàn)組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者無(wú)漏服藥、每周測(cè)量血糖≥1次，關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數(shù)均顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組DSQL各維度評(píng)分均降低，試驗(yàn)組DSQL各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中的效果理想，能顯著改善患者血糖情況，提高患者依從性，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升。

【關(guān)鍵詞】 奧馬哈系統(tǒng) 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 糖尿病 延續(xù)護(hù)理

[Abstract] Objective： To investigate the effect of the family doctor team service model framed Based on Omaha system applied to the continuous care of patients with diabetes. Method： A total of 100 diabetic patients discharged from the hospital from September 2018 to June 2019 were selected as the study subjects. They were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， 50 cases in each group. Routine nursing intervention was given to patients in the control group， the patients in the experimental group were given the family doctor team service model framed based on Omaha system on the basis of routine nursing intervention. Fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin， body mass index and quality of life scale （DSQL） scores were compared between the two groups before and after the intervention， the compliance of the two groups after intervention was compared. Result： After intervention， the above indicators were lower in two groups than those of before intervention， the above indicators were significantly lower in the experimental group than those in the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. After intervention， patients in the experimental group did not miss taking medicine， blood glucose was measured ≥1 time per week， and the number of patients paying attention to fasting blood glucose and blood glucose at 2 h after meal were significantly more than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， DSQL dimension scores in two groups were reduced， DSQL scores of all dimensions in the experimental group were significantly lower than those in the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The family doctor team service mode based on Omaha System has ideal effect in the continuous care of patients with diabetes， which can significantly improve the blood glucose situation of patients， increase the compliance of patients， and promote the quality of life of patients.

[Key words] Omaha system Family doctor team Diabetes Continuing care

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University （Longjiang Hospital， Shunde District， Foshan City， Guangdong Province）， Foshan 528318， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.021

糖尿病是臨床上常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，具有發(fā)病率高、病情長(zhǎng)、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。糖尿病患者若血糖值控制不佳將會(huì)引發(fā)心血管、神經(jīng)病變、糖尿病足等多種不良并發(fā)癥，增加患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。多數(shù)糖尿病患者在出院后無(wú)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的干預(yù)導(dǎo)致患者依從性降低引起患者血糖控制不理想[1-4]。因此如何在糖尿病患者出院后給予有效的護(hù)理干預(yù)措施，提升患者依從性成為研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)社區(qū)護(hù)理干預(yù)在患者出院后即結(jié)束醫(yī)患關(guān)系，不能在患者出院后給予科學(xué)的指導(dǎo)和督促。基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式應(yīng)用在延續(xù)護(hù)理中能在院內(nèi)和出院后給予患者系統(tǒng)、連續(xù)的護(hù)理干預(yù)[5]。本研究選用奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理中，分析其對(duì)患者血糖控制效果和依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2019年6月于本院住院后出院的糖尿病患者100例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡36～59歲;②患者或家屬會(huì)使用微信;③無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)精神病史，具有完全的認(rèn)知和行為能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腎肝病變;②合并由糖尿病引發(fā)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥;③意識(shí)不強(qiáng)、不合作、行動(dòng)不穩(wěn)、語(yǔ)言表達(dá)不清楚，嚴(yán)重白內(nèi)障或失明;④妊娠。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開(kāi)展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理，具體方法：（1）患者住院期間責(zé)任護(hù)士制定相關(guān)護(hù)理計(jì)劃，并按醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量患者血糖值，給予胰島素注射治療;同時(shí)根據(jù)患者病情制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施，包括糖尿病飲食干預(yù)、活動(dòng)干預(yù)、血糖監(jiān)測(cè)方法和時(shí)機(jī)。（2）患者出院后按本院隨訪制度在患者出院后1周、1個(gè)月、2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者對(duì)護(hù)理計(jì)劃的完成情況，解答患者的相關(guān)問(wèn)題，囑患者定期到醫(yī)院復(fù)診。

1.2.2 試驗(yàn)組 患者在對(duì)照組護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體方法如下，（1）建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由5名專科護(hù)士、3名全科醫(yī)生、2名健康管理師組成。以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，高水平的全科醫(yī)生和護(hù)理組長(zhǎng)制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)的計(jì)劃和措施。所有團(tuán)隊(duì)人員接受1個(gè)月相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，形成考核小組，組員經(jīng)考核合格后開(kāi)展。（2）制定延續(xù)護(hù)理措施，①評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，掌握患者健康、心理、社會(huì)、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域存在的護(hù)理問(wèn)題，患者出院后對(duì)其進(jìn)行電話、微信、上門(mén)訪視的方式評(píng)估，根據(jù)馬斯洛需求層次理論解決患者問(wèn)題。②延續(xù)護(hù)理計(jì)劃和措施，根據(jù)評(píng)估患者所存在的護(hù)理問(wèn)題與患者及家屬交流共同制定相關(guān)護(hù)理計(jì)劃，以護(hù)理計(jì)劃為藍(lán)本制定相關(guān)護(hù)理措施，包括健康教育：向患者講解相關(guān)糖尿病知識(shí)，可通過(guò)微信公眾號(hào)推相關(guān)文章，定期開(kāi)展講座或發(fā)宣傳冊(cè)的方式;提升患者自我管理能力：團(tuán)隊(duì)人員定期對(duì)入組患者進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖和體質(zhì)的方法，糖尿病患者飲食運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，定期隨訪患者服藥情況，患者心理情況。幫助患者制定糖尿病自我管理記錄表。（3）評(píng)價(jià)，每次隨訪患者后對(duì)患者服藥、血糖控制情況，護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄，尋找護(hù)理計(jì)劃和措施的不足并及時(shí)改善，并制定下一階段的護(hù)理計(jì)劃和措施。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù)。（2）比較兩組患者干預(yù)后依從性，包括無(wú)漏服藥、每周測(cè)量血糖≥1次，關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖。（3）比較兩組干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月生活質(zhì)量變化情況。生活質(zhì)量使用DSQL評(píng)分量表評(píng)估，通過(guò)評(píng)估患者治療、社會(huì)關(guān)系、生理、心理4個(gè)領(lǐng)域，28個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，得分越低表明患者生活質(zhì)量受糖尿病的影響越小，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組50例患者，男26例，女24例;年齡40～58歲，平均（51.63±5.24）歲;病程4～8年，平均（6.11±1.58）年。對(duì)照組50例患者，男28例，女22例;年齡41～59歲，平均（52.97±4.26）歲;病程4～7.5年，平均（5.67±1.61）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù)比較 干預(yù)前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組干預(yù)后依從性比較 干預(yù)后，試驗(yàn)組無(wú)漏服藥、每周測(cè)量血糖≥1次，關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數(shù)均顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組干預(yù)前后DSQL評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組DSQL各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組DSQL各維度評(píng)分均降低，試驗(yàn)組DSQL各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

我國(guó)是糖尿病大國(guó)，發(fā)病人數(shù)居世界首位。而我國(guó)關(guān)于糖尿病出院后的護(hù)理研究處于探索階段，未能形成連續(xù)、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)框架，且在實(shí)施過(guò)程中以專科護(hù)士和病房護(hù)士為主，缺乏多學(xué)科合作，造成糖尿病患者在出院后缺乏專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督，影響患者血糖控制導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[6-8]?；趭W馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是一種基于患者自身護(hù)理問(wèn)題和病情嚴(yán)重程度制定相關(guān)護(hù)理計(jì)劃和措施的護(hù)理干預(yù)模式[9-10]。國(guó)內(nèi)目前有多家醫(yī)院展開(kāi)此護(hù)理干預(yù)模式研究，為研究此護(hù)理模式在干預(yù)糖尿病患者出院后對(duì)患者血糖值及依從性的影響，本院也從2017年開(kāi)展此護(hù)理干預(yù)模式。本研究選用奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中，分析其臨床效果。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)均低于干預(yù)前，試驗(yàn)組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組無(wú)漏服藥、每周測(cè)量血糖≥1次，關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數(shù)均顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明兩種護(hù)理干預(yù)措施均能有效改善患者的血糖值、體質(zhì)指數(shù)，但奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理效果更佳。分析原因?yàn)閵W馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理貫穿患者整個(gè)疾病過(guò)程，具有連續(xù)性和系統(tǒng)性;對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，全面掌握患者病情、心理、生理及對(duì)治療的訴求，并根據(jù)所評(píng)估內(nèi)容與患者一起制定護(hù)理計(jì)劃和措施，并定時(shí)評(píng)估患者對(duì)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況;指導(dǎo)患者制作自我監(jiān)測(cè)表，讓患者掌握這段時(shí)間病情的變化，增加患者對(duì)治療的信心和繼續(xù)治療的決心[11-15]。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組DSQL各維度評(píng)分均降低，試驗(yàn)組DSQL各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明兩種護(hù)理干預(yù)模式均能提高患者治療后生活質(zhì)量，但奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理較傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)效果更加顯著，分析原因?yàn)閵W馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理在解決患者護(hù)理問(wèn)題時(shí)是根據(jù)馬斯洛需求層次理論來(lái)決定解決患者問(wèn)題的先后順序，通過(guò)了解患者心理變化情況鼓勵(lì)患者，從而促進(jìn)患者自我管理能力，促進(jìn)患者對(duì)血糖值控制和臨床癥狀的轉(zhuǎn)歸，鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng)從而提升患者健康維度、社會(huì)關(guān)系維度、生理維度和心理維度評(píng)分[16-20]。

綜上所述，奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊(duì)式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中，能有效改善患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù)，提高患者依從性，改善患者健康維度、社會(huì)關(guān)系維度、生理維度和心理維度評(píng)分，但本研究中樣本量少，希望將來(lái)有大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究出現(xiàn)，為糖尿病患者護(hù)理帶來(lái)更優(yōu)的處理方案，也為將來(lái)糖尿病患者護(hù)理研究提供可靠依據(jù)。

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（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：姬思雨）