陳春霞 黃傅荔 王芳

【摘要】 腫瘤患者一經(jīng)確診均會出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮等負性情緒，且治療會帶來一系列并發(fā)癥。60%的晚期腫瘤患者均會出現(xiàn)疼痛，其中三分之一的患者為重度疼痛，嚴重影響患者的生存質(zhì)量;腫瘤患者的身心狀態(tài)及對待死亡的態(tài)度不能被全面系統(tǒng)地評價，導(dǎo)致其得不到應(yīng)有的臨終關(guān)懷照護。臨床許多護理模式的實踐研究旨在應(yīng)對和解決這些問題，本文就護理模式在腫瘤患者護理工作中的應(yīng)用進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 護理模式 腫瘤患者 應(yīng)用

[Abstract] Cancer patients always have negative emotions after diagnosis， such as fear， depression， anxiety， etc. Meanwhile， treatment will also cause a series of complications. 60% of patients with advanced cancer have pain， a third of them are with severe pain， which seriously affects the patients life quality. The physical and mental status of cancer patients and attitude towards death can not be comprehensively and systematically evaluated. Then patients with cancer can't receive proper hospice care. The practical research of many clinical nursing models were designed to deal with these problems. This paper was to review the application of nursing models in the nursing work of cancer patients.

[Key words] Nursing model Cancer patients Application

First-authors address： Second Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.043

據(jù)《2015年中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒》的統(tǒng)計顯示，2014年惡性腫瘤為我國城鄉(xiāng)居民死亡原因首位[1]?；颊咭唤?jīng)確診均會出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮等負性情緒，使患者的內(nèi)分泌、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)受到負面影響，治療效果下降，預(yù)后不良[2]。外科手術(shù)、放療、化療以及基因治療等治療方式的選擇通常由腫瘤臨床分期來決定。但不管哪種治療，均會帶來一系列并發(fā)癥：接受放化療的患者會出現(xiàn)疲乏、睡眠障礙、食欲不振、體重減輕、嘔吐、疼痛、便秘等系列癥狀[3]，主要因為放射性物質(zhì)及化學(xué)藥物毒性導(dǎo)致。導(dǎo)致患者不適，影響進食，致營養(yǎng)狀況低下，影響疾病恢復(fù)[4]。外科治療的腫瘤患者在術(shù)后由于過度緊張、擔(dān)心、恐懼，致交感神經(jīng)機能亢進、機體代謝增快、血壓升高、心跳加快等，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。大部分腫瘤患者僅是延緩疾病進展，延長生存時間。因此，在人生的最后階段，他們都在極度痛苦、恐懼、擔(dān)心、猜疑中度過。每位腫瘤患者終末期必須面對生命質(zhì)量的下降和死亡的逼近。由于腫瘤細胞的浸潤，近60%的晚期腫瘤患者均有疼痛，其中三分之一的患者為重度疼痛[6]，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。在護理腫瘤患者時，患者內(nèi)心面對死亡的感受不能被醫(yī)護人員及家屬感同身受，因此，腫瘤患者的身心狀態(tài)及對待死亡的態(tài)度不能被全面系統(tǒng)評價，導(dǎo)致患者得不到應(yīng)有的臨終關(guān)懷照護[7]。

患者的心理狀態(tài)與免疫、內(nèi)分泌活動息息相關(guān)，如果患者的心理狀態(tài)提升，則其免疫功能、內(nèi)分泌功能均能出現(xiàn)不同程度的改善，疾病治愈速度加快，總體病程縮短[8]。對于腫瘤患者的護理，不僅要關(guān)注其疾病的轉(zhuǎn)歸情況，還應(yīng)關(guān)注其心理感受、精神支柱以及社會支持等因素的變化[9]，改善臨終患者的生命質(zhì)量，增強治療的信心和勇氣，以及對死亡的認識，減輕面對死亡逼近時的恐懼和逃避心理[10]。因此，如何采取有效措施減少腫瘤患者負性情緒、緩解疼痛及其他痛苦生理狀況，有尊嚴地度過余生，是醫(yī)護工作者最關(guān)心的問題[11]。臨床許多護理模式的實踐研究旨在應(yīng)對和解決這些問題，現(xiàn)就這些護理模式在腫瘤患者護理工作中的應(yīng)用進行綜述，旨在找到更好提高護理質(zhì)量的方法，全程、全系統(tǒng)落實細致、人性化的護理，促進疾病快速恢復(fù)、提升腫瘤患者生存質(zhì)量、臨終體驗，使腫瘤患者坦然面對和接受死亡，縮短住院時間，減少費用。現(xiàn)綜述如下。

1 護理模式的關(guān)注點

1.1 改善患者的生理狀況，提高自護能力，提升生存質(zhì)量 通過個性化的鎮(zhèn)痛方案、營養(yǎng)措施落實和抗感染等對癥治療，積極控制和減少腫瘤晚期患者的不適感和痛苦。以服務(wù)質(zhì)量為抓手：增強服務(wù)意識、改善服務(wù)態(tài)度、簡化服務(wù)流程提升腫瘤患者的就醫(yī)體驗，降低醫(yī)療成本、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高服務(wù)質(zhì)量。通過對患者循序漸進地進行疾病相關(guān)的用藥、飲食、康復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)，使患者逐漸形成良好的健康行為[12]。采用多學(xué)科護理會診的方式創(chuàng)立快速康復(fù)外科護理模式，全程、精準(zhǔn)地對患者圍術(shù)期護理進行指導(dǎo)，給予術(shù)后早進食，早下床活動，以有效促進腸功能恢復(fù)，以加速血液循環(huán)，利于傷口愈合，減輕患者病痛，減少并發(fā)癥，加快康復(fù)，節(jié)約醫(yī)療資源[13]。Orem護理模式在惡性腫瘤放療期間的應(yīng)用，促進患者主動正確進行口腔護理，有效控制口腔黏膜炎的發(fā)生[14]。

1.2 精準(zhǔn)護理措施的循證和落實 通過臨床研究的Mate分析進行系統(tǒng)評價，得出證據(jù)級別，用于評價治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量：按快速康復(fù)外科推薦方法進行循證、具體組織落實，進行圍術(shù)期護理[15]。術(shù)前全面細致收集患者資料和知識宣教，使患者具有更好的生理狀態(tài)，更快恢復(fù)正常的生活質(zhì)量[16];術(shù)前代謝準(zhǔn)備充分，禁食6 h，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500 mL后，禁飲;非常規(guī)腸道準(zhǔn)備[17];使用加溫毯等維持術(shù)中機體核心溫度≥35 ℃[18];合理的鎮(zhèn)痛模式（術(shù)后48 h低劑量局麻藥硬膜外連續(xù)給藥，口服非甾體抗炎藥）患者的痛覺體驗改善;盡早合理的營養(yǎng)支持和活動，促進胃腸功能恢復(fù)，麻醉清醒后即可飲水10～50 mL;腸鳴音恢復(fù)后可進流食，術(shù)后24 h可進普食;限制式液體管理，等容輸液;以充分的證據(jù)為護理措施落實的依據(jù)，降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后康復(fù)時間縮短，患者的滿意度提高，也節(jié)約了醫(yī)療資源。將循證研究結(jié)果結(jié)合科室情況，形成的協(xié)同護理方案：由口腔科醫(yī)生，腫瘤科醫(yī)生指導(dǎo)下，責(zé)任護士，患者及家屬共同加入的協(xié)同護理中，患者自護能力提高，實現(xiàn)了口腔狀態(tài)自我評估和預(yù)防控制，自我護理使患者掌握自我識別口腔黏膜問題的能力，養(yǎng)成口腔清潔習(xí)慣，使患者的口腔健康得以保障[19]。

1.3 預(yù)防和應(yīng)對治療過程中可能的問題（并發(fā)癥） 在責(zé)任制整體護理中應(yīng)用改良護理模式對不同時段頭頸腫瘤患者術(shù)后引流液的計量計時的精確觀察和量化，能及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，保證患者的術(shù)后安全[20]。在化療藥物使用中以循證為證據(jù)，結(jié)合護理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮患者的價值和需求，在醫(yī)囑正確合理使用化療藥物基礎(chǔ)上，制訂全面的護理方案，避免護理盲目性，使腫瘤患者化療時不良反應(yīng)的發(fā)生率有效降低，減輕患者痛苦[21]。

1.4 改善患者的負性心理，坦然接納疾病、面對死亡 充分尊重患者的生存意義、價值與權(quán)利以及需求，理解患者的情緒和應(yīng)對方式，是人文關(guān)懷的核心[22]。在循環(huán)改進護理模式中，小組成員通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響患者化療期間心理狀態(tài)的主要因素：對化療認知不足、化療毒副反應(yīng)、家屬的探視不足及對生命安全的擔(dān)心。結(jié)合科室情況、患者情況以及相關(guān)專家的意見提出改進護理措施，改善患者的認知，幫助患者同疾病和解，并重新體驗生命意義，積極應(yīng)對疾病及治療，改善負性情緒[23]。

2 護理模式的主導(dǎo)者

2.1 主導(dǎo)者 護士為主體，實施和落實護理措施，采用責(zé)任制整體護理模式，以患者為中心，為患者提供最優(yōu)質(zhì)、更專業(yè)化的整體護理。使護理人員責(zé)任心增強，有序進行護理工作，使患者安全得到保障[20]。

2.2 醫(yī)護和心理專家 在多學(xué)科協(xié)助模式中強調(diào)護士積極參與患者的治療決策，要求護士積極主動地觀察病情、反饋情況、加強與各?？漆t(yī)生及技術(shù)人員溝通，優(yōu)化、整合醫(yī)療資源，使患者利益最大化[24]。在基于同質(zhì)醫(yī)療理念的護理模式中：設(shè)置顧問護士作為主導(dǎo)者，加強醫(yī)護溝通，對各環(huán)節(jié)護理工作全面質(zhì)控，確?；颊攉@得同質(zhì)化醫(yī)療護理服務(wù)，這樣的一體化醫(yī)療護理團隊，醫(yī)護高度協(xié)作模式大大提升了醫(yī)療護理的質(zhì)量與效率[25]。

2.3 賦能護理 醫(yī)護、心理專家、多學(xué)科協(xié)作并充分發(fā)揮患者及家屬的作用。開發(fā)、利用自身潛能使患者對生活自我控制，滿足自身需求，使患者戰(zhàn)勝疾病的信心增強，促進康復(fù)[26]。轉(zhuǎn)變家屬的旁觀者角色，充分重視其作用，使家屬認識到掌握健康知識、患者病情、治療、護理以及心理支持對患者的重要性。教會家屬在飲食營養(yǎng)支持、并發(fā)癥防護、生活護理方面的各項護理技能，鼓勵其積極參與。護理人員及時評價家屬的護理技能，做到問題及時發(fā)現(xiàn)和解決。在HHN護理模式中，醫(yī)、護、家屬三方共同協(xié)作，通過放松訓(xùn)練、支持性互助，提供心理、社會支持，淡化治療，減輕患者的心理痛苦程度，加強生理護理干預(yù)緩解患者疼痛，彌補了醫(yī)院單方面臨終護理的不足，提高晚期患者臨終期的生命質(zhì)量[27]。

3 護理模式落實的步驟

通過量表等評估手段全面收集、分析和評估患者的生活質(zhì)量、心理裝填、對疾病知識了解等;進行人員培訓(xùn)（護士、患者、家屬）;措施的選定：知識指導(dǎo)、技能指導(dǎo)、宣教，正確認識基本疾病知識;認知干預(yù)，引導(dǎo)、暗示、講解;心理調(diào)適的方法。并進一步強化訓(xùn)練。觀察效果的體現(xiàn)。修正措施，循環(huán)改進。

4 護理模式具體落實的護理措施

4.1 疼痛管理 根據(jù)循證依據(jù)結(jié)合病情、科室情況等，遵醫(yī)囑用藥、按規(guī)范定時定次進行疼痛評分，評估療效和不良反應(yīng)，及時匯報醫(yī)生調(diào)整用藥方案;通過穴位按摩;中藥泡腳;使患者疼痛最大限度降低，控制疼痛評分在3分以下，每天爆發(fā)痛少于3次，疼痛滴度不超過3 d[28]。

4.2 生活護理 及時整理床單元;選擇舒適臥位;指導(dǎo)患者著寬松、棉質(zhì)衣物;協(xié)助患者吃飯、洗漱、清理二便;操作中注意保護隱私;護理操作熟練，動作輕柔等使患者感覺舒適。

4.3 環(huán)境護理 保持病房整潔、安靜、舒適以及空氣清新，維持室內(nèi)溫度在21～22 ℃，濕度在55%～65%。

4.4 知識宣教 由專業(yè)醫(yī)護人員介紹醫(yī)院環(huán)境、制度、醫(yī)護人員，消除陌生感，同時講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療措施、注意事項、治療成就，護理重要性，鼓勵患者及家屬主動參與到治療和護理中。

4.5 有效溝通的方法 開放性溝通，有針對提供信息，使患者舒適，適時提供健康指導(dǎo)。將人文關(guān)懷作為醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容，正確處理醫(yī)患矛盾，促進新形勢下的社會和諧穩(wěn)定。

4.6 心理干預(yù)方法 音樂療法，提升了患者愉悅感，保證患者在情感及生理狀況方面的穩(wěn)定性[29]。具體方法：為患者營造安靜的環(huán)境，選擇其喜愛的鋼琴曲，以純樂器演奏為主。指導(dǎo)患者取平臥位，讓其將左手置于腹部，右手置于胸部，囑其用力吸氣，左手感受腹部上抬至最高點后，屏氣2 s，再經(jīng)口緩慢呼氣，感受胸部上抬至最高點后，再重復(fù)吸氣及呼氣循環(huán)運動，吸氣與呼氣時間比為1︰1，呼吸頻率為3～5次/min。在患者進行10 min的腹式呼吸后，由專人在一旁話白，引導(dǎo)其想象自己身處廣袤的大自然中，感受周邊一切生靈的氣息，包括風(fēng)聲、雨聲、鳥鳴音、風(fēng)吹樹葉的聲音等。自患者進入冥想狀態(tài)后，護士再次以通俗的口吻向其講解日常自我照護注意事宜，介紹一項事宜后，停頓10 s，以促進患者短時記憶的形成及鞏固。該項干預(yù)方式的訓(xùn)練時間控制在30 min內(nèi)，1次/d。

4.7 社會支持 鼓勵患者訴說有成就感的事件，鼓勵患者家屬多陪伴，積極陽光的語言開導(dǎo)，增強安全和歸屬感。

5 護理模式落實的評價

觀察指標(biāo)：心理量表焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）、ZUNG量表;生活質(zhì)量量表，生活質(zhì)量量表（SF-36）、腫瘤患者生命質(zhì)量測評表（QOL-C30）、諾丁漢健康量表（NHP）;自我護理能力量表（ESCA）;睡眠（PSQI）;生命意義研究量表;死亡態(tài)度量表（DAP-R）;住院時間、滿意度等[30]。

總之，通過各項護理模式在腫瘤患者的臨床護理工作中的實踐，促進了疾病的恢復(fù)，滿足腫瘤患者癥狀緩解、疼痛的控制，使患者的自護能力提高，改善臨終患者對疾病和死亡的認知和體驗，在延緩生存質(zhì)量下降的前提下，以積極的心態(tài)逐漸平靜接受疾病的現(xiàn)狀和死亡的臨近。讓患者和家屬做好各方面的準(zhǔn)備，始終保護患者生命尊嚴，使臨終患者感知生命的尊嚴及其彌留之際對生存的社會意義，進而減輕死亡恐懼，達到善終的目的。也加強了護理隊伍的?？平ㄔO(shè)，提高了護理人員工作積極性，提高綜合素質(zhì)。

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（收稿日期：2020-02-18） （本文編輯：程旭然）