曲靖市連續(xù)多次核酸檢測(cè)陰性的一例疑似新型冠狀病毒肺炎重型患者的診療體會(huì)

任艷慧 葉蕊 惠銳玲 陳昆銳 蔣佳敏

【摘要】對(duì)云南省曲靖市1例疑似新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）重型病例進(jìn)行介紹，該患者有著明確的流行病學(xué)史，有發(fā)熱、干咳等臨床癥狀，肺部有典型的影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，但連續(xù)6次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性，目前的檢測(cè)方法難以確診，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)該病的臨床特征、診治方法，以期為新型冠狀病毒肺炎疑似病例的防控、識(shí)別及治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】?新型冠狀病毒;肺炎;疑似病例;核酸檢測(cè)

中圖分類號(hào)：R511?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.005

【Abstract】The article introduces a case of suspected severe COVID-19 patient of Qujing in Yunnan.The patient has a clear epidemiological history，with clinical symptoms of fever and dry cough，etc，typical imaging?findings of the lungs and laboratory examinations，but 6 continuous nucleic acid tests of COVID-19 are negative.COVID-19 is difficult to be diagnosed with current test methods.The clinical characteristics，diagnosis and treatment methods of the disease are summarized in the literature review in order to provide reference for the prevention，control，identification and treatment of suspected cases of COVID-19.

【Key words】?2019-nCoV;pneumonia;suspected cases;nucleic acid test

2019年12月湖北武漢暴發(fā)不明原因肺炎，并迅速波及全球多個(gè)國(guó)家（中國(guó)、日本、泰國(guó)、韓國(guó)、美國(guó)等）[1]，引起全球關(guān)注。經(jīng)分離鑒定，該疾病為新發(fā)現(xiàn)的2019新型冠狀病毒（2019 Novel coronavirus，2019-nCoV）所致新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），該疾病以肺部病變?yōu)橹?，同時(shí)可引起免疫系統(tǒng)（脾、淋巴、骨髓）、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)（肝、膽、胃腸道）和神經(jīng)系統(tǒng)的損害及相應(yīng)癥狀[2]，且目前治療尚無(wú)特效藥，主要依靠對(duì)癥治療。COVID-19的臨床診斷主要根據(jù)臨床癥狀、CT及核酸檢測(cè)，對(duì)于無(wú)癥狀感染者則主要依靠核酸檢測(cè)，然而由于試劑標(biāo)準(zhǔn)、操作水平及患者差異等因素，核酸檢測(cè)尚存在一定的假陰性，這也導(dǎo)致各地不斷出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與新冠肺炎高度相符但反復(fù)核酸檢測(cè)陰性的病例，給臨床診治造成困擾。本文對(duì)本市出現(xiàn)的1例典型重型COVID-19疑似病例臨床特征、診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，以期為疑似病例的防控、識(shí)別及治療提供參考。

1?病例介紹

1.1?流行病學(xué)史

患者為58歲男性，2020年1月6日與妻子自駕車(chē)前往武漢探親，居住2周后于2020年1月20日自駕車(chē)返回曲靖，2020年2月10日其妻2019-nCoV核酸檢測(cè)陽(yáng)性，患者與其妻有密切接觸史。

1.2?臨床表現(xiàn)

患者于2020年1月28日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱、咳嗽，院外測(cè)體溫達(dá)37.5℃。查體：T 37.0℃，P 90次/分，R 20次/分，Bp 133/76 mmHg，SpO2 95%，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音?；颊邿o(wú)基礎(chǔ)疾病，偶爾吸煙、飲酒。

1.3?診治經(jīng)過(guò)

患者在治療上按照時(shí)間點(diǎn)遵循最新診療指南治療，2020年1月28日患者入院后肺部CT（圖1A）提示右肺中下葉斑片狀磨玻璃灶，考慮病毒性肺炎。血液檢查：白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值及淋巴細(xì)胞百分比正常，呼吸道9種病原體抗體檢測(cè)陰性，排外Q熱立克次體、副流感病毒、嗜肺軍團(tuán)菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、乙型流感病毒感染，同時(shí)結(jié)核菌素抗體、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、EB病毒、巨細(xì)胞病毒核酸定量檢測(cè)低于檢測(cè)下限，結(jié)合血常規(guī)及影像學(xué)檢查，排外細(xì)菌性肺炎、常見(jiàn)病毒性肺炎，治療上遵循第四版2019-nCoV肺炎診療方案予“洛匹那韋/利托那韋500 mg po q12 h”聯(lián)合“α-干擾素500萬(wàn)U inh q12h”抗病毒，“鹽酸溴己新4 mg ivgtt qd”止咳化痰對(duì)癥治療5天，患者發(fā)熱、呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，間隔24小時(shí)采集鼻咽拭子、痰液標(biāo)本送曲靖市疾控中心行2019-nCoV核酸檢測(cè)均為陰性，達(dá)到解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)，2月1日出院居家隔離。

2020年2月10日再次入院診治復(fù)查肺部CT（圖1B）：雙肺外帶胸膜下多發(fā)磨玻璃影及索條灶，較前（2020年1月28日）明顯進(jìn)展，靜息狀態(tài)下指氧飽和度為93%，氧合指數(shù)219 mmHg，臨床診斷為新冠肺炎疑似病例重型，在“洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合α-干擾素”抗病毒治療9天及“鹽酸莫西沙星”抗感染治療7天基礎(chǔ)上，加用“甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg ivgtt qd”抗感染治療3天，“人免疫球蛋白 20 g ivgtt qd”調(diào)節(jié)免疫治療5天，2月16日患者咳嗽減輕，復(fù)查白細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞減少，肝腎功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白正常，復(fù)查肺部CT（圖1C）提示較前（2020年2月10日）病灶大部分吸收并部分纖維化，“雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2 g po tid”調(diào)節(jié)腸道菌群及中藥湯劑治療9天，經(jīng)院內(nèi)外專家組會(huì)診，停用“洛匹那韋/利托那韋”，改用“磷酸氯喹片500 mg po bid”治療5天，因患者出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)停藥，給予“胸腺法新1.6 mg ih biw”調(diào)節(jié)免疫及“復(fù)方甘草酸苷160 mg ivgtt qd”抑制病毒增殖、滅活病毒，經(jīng)積極治療后患者呼吸道、消化道癥狀消失，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯異常，肺部CT（圖1D）提示雙肺炎癥明顯吸收，經(jīng)院內(nèi)專家組評(píng)估達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，建議患者在出院后2周及4周返院復(fù)查?；颊?次入院主要臨床表現(xiàn)/事件及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1?；颊?019-nCoV核酸檢測(cè)時(shí)間及結(jié)果見(jiàn)表2。

3?討論

目前認(rèn)為，2019-nCoV的傳染源主要有確診患者和攜帶病毒的無(wú)癥狀感染者[3]。傳播途徑主要為近距離的呼吸道飛沫傳播，也可通過(guò)手、鼻和眼部黏膜等接觸傳播，在氣管插管和支氣管鏡檢查中，有氣溶膠傳播的可能[4]，現(xiàn)有研究在糞便、尿液中分離出2019-nCoV[5]，也應(yīng)注意糞便及尿造成氣溶膠或接觸傳播。人群對(duì)2019-nCoV普遍易感，潛伏期1～14天。本例患者發(fā)病前1周到過(guò)武漢，并在當(dāng)?shù)鼐幼?周，其妻被確診為COVID-19，與其有密切接觸史，有低熱、干咳，肺部影像學(xué)顯示右肺中下葉斑片狀磨玻璃影，考慮病毒性肺炎，血液分析白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，EB病毒、巨細(xì)胞病毒核酸檢測(cè)、呼吸道九種病原體檢測(cè)、結(jié)核相關(guān)免疫檢查及痰培養(yǎng)、涂片，結(jié)果均為陰性，排外普通流感并發(fā)肺炎、細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核及臨床常見(jiàn)肺炎，首次住院間隔24小時(shí)采集痰液，鼻咽拭子標(biāo)本2次行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性（表2），感染性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)檢查[5]，但病原學(xué)診斷仍是感染性疾病診斷的核心難題，雖然該患者反復(fù)核酸檢測(cè)呈陰性難以確診，但其有武漢旅居史、明顯的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為COVID-19疑似病例，予“干擾素、洛匹那韋/利托那韋”抗病毒及對(duì)癥治療5天后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部DR病灶未見(jiàn)進(jìn)展，達(dá)到解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)給予出院。

患者再次住院時(shí)臨床癥狀、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查提示患者感染加重病情進(jìn)展，綜合檢驗(yàn)結(jié)果及典型的肺部影像學(xué)特征對(duì)COVID-19的診斷有較高的參考價(jià)值[6～7]，綜合考慮為COVID-19疑似病例重型?；颊吣挲g偏大，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4與CD8比值均低于正常，提示免疫功能低下，容易發(fā)展為危重型。雖反復(fù)檢測(cè)核酸為陰性，但遵循診療指南規(guī)范治療后患者臨床癥狀緩解，炎性指標(biāo)下降，肺部影像學(xué)提示病灶明顯吸收，診斷性治療有效。COVID-19可導(dǎo)致多臟器功能損傷，在治療過(guò)程中，遵循合理給藥時(shí)間，使用個(gè)體化劑量，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整治療，重癥患者治療原則應(yīng)把握：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。藥物的聯(lián)合運(yùn)用、使用時(shí)機(jī)及劑量的掌握是影響療效及預(yù)后的重要因素。

本病例流行病學(xué)史、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查與新冠肺炎高度相符，但連續(xù)6次新冠病毒核酸檢測(cè)均陰性，出院后第2、4周復(fù)查咽拭子核酸檢測(cè)陰性，我們思考可能存在以下因素：（1）有學(xué)者發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)痰標(biāo)本病毒核酸檢出率優(yōu)于咽拭子標(biāo)本[8]，不同標(biāo)本核酸檢出率應(yīng)是痰液（誘導(dǎo)痰）>鼻咽拭子>鼻拭子>口咽拭子[9～11]。此例患者核酸檢測(cè)取樣送樣合格，今后有條件可在臨床工作中進(jìn)行支氣管鏡行深部痰液檢查，當(dāng)然是否存在患者首發(fā)感染部位不在呼吸道，而通過(guò)消化道或其他途徑傳播進(jìn)而導(dǎo)致肺部組織病變的可能，值得進(jìn)一步研究證實(shí)。（2）高維寅等[12]提出標(biāo)本采集、檢測(cè)方法、產(chǎn)品穩(wěn)定性等多方面核酸檢測(cè)都可能出現(xiàn)假陰性，例如采樣過(guò)早，病毒復(fù)制數(shù)量達(dá)不到定量PCR （q PCR）檢測(cè)閾值，標(biāo)本保存、檢測(cè)時(shí)間達(dá)到極值，甚至超過(guò)檢測(cè)的最佳時(shí)機(jī)，另外采樣的規(guī)范性、標(biāo)本保存、運(yùn)輸、人員操作和檢測(cè)試劑等因素均可能造成結(jié)果假陰性。（3）患者先后多次行鼻咽拭子、痰液2019-nCoV核酸檢測(cè)結(jié)果均陰性，而q PCR反應(yīng)的檢測(cè)極限在101個(gè)靶標(biāo)數(shù)量級(jí)上，無(wú)法檢測(cè)單分子靶標(biāo)，因此當(dāng)待測(cè)靶標(biāo)豐度很低（0.1%～1%）時(shí)，目標(biāo)信息難以分辨，需要依賴數(shù)字PCR篩選病毒攜帶者。此外是否存在未被發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒亞型甚至毒株變異的可能，還需利用基因測(cè)序技術(shù)進(jìn)一步研究驗(yàn)證[12]。

病毒核酸檢測(cè)反復(fù)陰性的患者，能否明確作為傳染源還有待確證，易造成漏診及病例識(shí)別困難，增加了院感、疫情防控難度及醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)，此外隔離條件、留觀標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)等目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？刂苽魅驹催@一關(guān)卡顯得極其關(guān)鍵，疑似病例的管理是避免誤診、漏診、提高救治率、控制傳染源及防控交叉感染的關(guān)鍵，同時(shí)降低假陰性率尤為重要，可采取規(guī)范化核酸采集和檢測(cè)、嚴(yán)格檢測(cè)試劑的監(jiān)管和審批、聯(lián)合抗體檢測(cè)和核酸診斷[13]等措施，輔以影像學(xué)及有重要參考價(jià)值的炎性指標(biāo)，共同提高檢測(cè)靈敏度，開(kāi)發(fā)更靈敏和更特異的檢測(cè)技術(shù)和靶向治療方法也迫在眉睫。本例疑似患者采用及時(shí)隔離分診、出院標(biāo)準(zhǔn)、院外追蹤隨訪及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等同新冠肺炎確診患者，這能否使醫(yī)療資源有效利用及患者和社會(huì)雙重安全，有待進(jìn)一步證實(shí)。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]SHANMUGARAJ B，SIRIWATTANANON K，WANGKANONT K，PHOOLCHAROEN W.Perspectives on monoclonal antibody therapy as potential therapeutic intervention for Coronavirus disease-19 （COVID-19）[J].Asian Pac J Allergy Immunol，2020，38（1）：10-18.

[2]XU Z，SHI L，WANG Y J，et al.Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome[J].Lancet Respir Med，2020，8（4）：420-422.

[3]HOEHL S，RABENAU H，BERGER A，et al.Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan，China[J].N Engl J Med，2020，382（13）：1278-1280.

[4]譚彩霞.WHO關(guān)于新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染預(yù)防與控制十問(wèn)十答[J].中國(guó)感染控制雜志，2020，19（3）：286-287.

[5]吳冰珊，俞婷婷，黃枝妙，等.新型冠狀病毒肺炎確診病例糞便標(biāo)本的病毒核酸檢測(cè)[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2020，36（5）：359-361.

[6]石亞玲，區(qū)靜怡，陳星，等.多種炎癥指標(biāo)在新型冠狀病毒肺炎的表達(dá)水平及臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，31（4）：346-351.

[7]曹佳，周軍，廖星男，等.老年新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特點(diǎn)與CT征象[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，41（4）：551-554.

[8]劉焱斌，劉濤，崔躍，等.鼻拭子與咽拭子兩種取樣方法在新型冠狀病毒肺炎核酸篩檢中的比較研究[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2020，19（2）：141-143.

[9]王凌航.新型冠狀病毒感染的特征及應(yīng)對(duì)[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2020，14（1）：1-5.

[10]曾江，劉輝，羅一鈞，等.新型冠狀病毒肺炎患者治療后咽拭子與誘導(dǎo)痰標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)的比較[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，40（2）：116-118.

[11]徐萬(wàn)洲，李娟，何曉云，等.血清2019新型冠狀病毒IgM和IgG抗體聯(lián)合檢測(cè)在新型冠狀病毒感染中的診斷價(jià)值[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，31（3）：230-233.

[12]高維寅，張洪，羅陽(yáng).新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)中的假陰性分析及對(duì)策[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，41（6）：641-643，647.

[13]熊子軍，張喆，王雅琦，等.新型冠狀病毒基因組變異與診斷[J/OL].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）：（2020-02-24）[2020-06-15].https：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20200224.0933.008.html.

（收稿日期：2020-06-15?修回日期：2020-08-15）

（編輯：潘明志）