中山地區(qū)70例兒童化膿性腦膜炎病原學(xué)及臨床特征分析

黃軍 劉祥玉 童輝純

【摘要】?目的?探討中山地區(qū)兒童腦脊液分離培養(yǎng)的不同病原體構(gòu)成和臨床特征，為臨床對(duì)兒童化膿性腦膜炎（purulent meningitis，PM）的診治提供依據(jù)。方法?選取2014年至2020年南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院住院的確診為化膿性腦膜炎且腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性的70例患兒為研究對(duì)象，病原體培養(yǎng)和鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，分析患兒一般資料、腦脊液和血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果?70例患兒檢出70株病原菌，以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主（52/70，74.3%），凝固酶陰性葡萄球菌最為多見(jiàn)（19/70，27.1%）;革蘭氏陰性桿菌18株（18/70，25.7%），主要為大腸埃希菌（9/70，12.9%）。75.7%的菌株分離均來(lái)自1歲以內(nèi)的患兒。新生兒組和嬰兒組分離的主要病原菌均是凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌;兒童組分離的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌?；撔阅X膜炎外周血CRP、PCT以及腦脊液蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的比例分別為92.9%、70.0%、87.1%、78.6%。其中，肺炎鏈球菌腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患兒的外周血CRP水平中位數(shù)為149.59（50.69～194.26）mg/L，腦脊液蛋白水平中位數(shù)為2613.00（1420.00～3075.00）mg/L，兩者均明顯高于其他病原菌感染組外周血CRP水平[39.27（5.50～100.17）mg/L]和腦脊液蛋白水平[1113.00（606.50～1783.00）mg/L]。共有29例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥（29/70，41.4%），并發(fā)癥總頻數(shù)為46例次。腦室擴(kuò)張（15例）最為常見(jiàn)，其次為腦積水（11例）和硬膜下積液（10例）。出現(xiàn)并發(fā)癥的病例主要集中在凝固酶陰性葡萄球菌（7例）、無(wú)乳鏈球菌（7例）、肺炎鏈球菌（6例）腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患兒，最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的是無(wú)乳鏈球菌（7/7，100%）和肺炎鏈球菌（6/10，60%）感染。患兒積極治療后達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)有31例，好轉(zhuǎn)22例，未愈16例，死亡1例，總有效率為75.7%。結(jié)論?兒童化膿性腦膜炎主要發(fā)生在1歲以內(nèi)的患兒，致病菌以凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和大腸埃希菌為主。各病原菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查及并發(fā)癥特點(diǎn)不同，肺炎鏈球菌感染的患兒外周血CRP和腦脊液蛋白較高，無(wú)乳鏈球菌和肺炎鏈球菌感染發(fā)生并發(fā)癥的概率較大，應(yīng)及早診斷，及時(shí)使用抗菌藥物治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】?兒童;化膿性腦膜炎;病原學(xué);預(yù)后

中圖分類號(hào)：R683.2?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.009

【Abstract】?Objective?To investigate the components and clinical characteristics of different pathogens and isolated and cultured from cerebrospinal fluid （CSF），so as to provide basis for clinical diagnosis and treatment of purulent meningitis （PM）.Methods?70 cases of children hospitalized in Boai Hospital of Zhongshan Affiliated to Southern Medical University and diagnosed with PM，and whose CSF cultures were positive from 2014 to 2020 were selected as research objects.The pathogen culture and identification were carried out in accordance with the National Clinical Laboratory Operation Rules.And then，general information，CSF，blood laboratory results and clinical outcome were analyzed.Results?70 strains of pathogenic bacteria were detected in 70 children.Gram positive cocci （52/70，74.3%） were the main pathogens，and coagulase negative Staphylococcus was the most common （19/70，27.1%）.There were 18 cases of gram-negative bacilli （18/70，25.7%），which was mainly Escherichia coli （9/70，12.9%）.75.7% of the strains were isolated from children under 1 year old.The main pathogens isolated from neonatal group and infant group were coagulase negative Staphylococcus and Escherichia coli，while those from children group were mainly coagulase negative Staphylococcus and Streptococcus pneumonia.The abnormal rates of CRP，PCT，CSF protein and white blood cell count were 92.9%，70.0%，87.1% and 78.6%，respectively.The median levels of CRP in peripheral blood and cerebrospinal fluid were 149.59 （50.69-194.26） mg/L and 2613.00 （1420.00-3075.00） mg/L in CSF culture positive children with Streptococcus pneumoniae，both of which were significantly higher than those in other pathogenic bacteria infection groups [39.27 （5.50-100.17） mg/L]and cerebrospinal fluid protein levels [1113.00 （606.50-1783.00） mg/L].Complications occurred in 29 cases （29/70，41.4%），and the complication frequency was 46 times，with ventricular dilatation （15 cases） being the most common，followed by hydrocephalus （11 cases） and subdural effusion （10 cases）.Complications mainly occurred in CNS （7 cases），Streptococcus agalactiae （7 cases），and Streptococcus pneumonia （6 cases），and complications were the most commonly seen in Streptococcus agalactiae （7/7，100%） and Streptococcus pneumonia （6/10，60%）infection.After active treatment，31 cases reached to cure standard，22 cases improved，16 cases did not recover，and 1 cases died，and total effective rate was 75.7%.Conclusion?Purulent meningitis mainly occurs in children under 1 year old，and the pathogens are mainly CNS，Streptococcus pneumonia and Escherichia coli.Laboratory examination and complication characteristics of various pathogen infection are different.Blood CRP and CSF protein are high in children infected with Streptococcus pneumonia，and complications caused by Streptococcus agalactiae and Streptococcus pneumonia infection are more likely to occur.Therefore，early diagnosis and timely use of antibiotics for treatment should be made to avoid serious complications.

【Key words】?children;PM;etiology;prognosis

化膿性腦膜炎（purulent meningitis，PM）是由各種細(xì)菌感染引起的腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔和腦血管急性炎癥[1]，是一種嚴(yán)重的感染性疾病。PM臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦膜炎、腦性腦膜炎和大腦功能障礙，具有較高的病死率[2]。全世界每年約有120萬(wàn)例的新發(fā)病例，6個(gè)月以下的嬰幼兒是該病的好發(fā)人群?？蓪?dǎo)致10%～20%幸存患兒出現(xiàn)永久性的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括行為問(wèn)題、學(xué)習(xí)困難，認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)力、視力障礙和腦積水等[3]。盡管抗菌藥物和疫苗不斷的發(fā)展，但其高發(fā)病率和高致死率仍威脅著兒童健康。因?yàn)椴煌貐^(qū)、不同疾病類型或者不同年齡人群PM的發(fā)病率和病死率不同，預(yù)后也有差別[4～5]。因此了解本地區(qū)不同病原體和人群的發(fā)病特點(diǎn)對(duì)于疾病的治療至關(guān)重要。兒童患者由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，血腦屏障抵御外來(lái)病原體的能力較弱，而且腦膜炎的典型癥狀不容易觀察到，因此需要更多的研究資料為兒童PM的臨床治療提供線索。本研究通過(guò)回顧性分析中山地區(qū)2014年至2020年期間70例PM患兒中分離培養(yǎng)出的70株病原菌結(jié)果，探討中山地區(qū)兒童PM不同病原體的分布、腦脊液（CSF）和血液實(shí)驗(yàn)室檢查以及疾病預(yù)后特點(diǎn)，為本地區(qū)兒童PM的防治提供更多的依據(jù)和策略。

1?資料與方法

1.1?臨床資料

選取2014年到2020年期間在我院住院診斷為PM且腦脊液培養(yǎng)病原學(xué)陽(yáng)性的兒童患者70例。男39例，女31例，年齡介于1天到11歲之間。依據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，分為0～28 d組（新生兒組）、～1歲組（嬰兒組）和 >1歲組（兒童組）。其中新生兒組23例，嬰兒組30例，兒童組17例。本研究有11例臨床懷疑為污染菌株并剔除的病例，包括凝固酶陰性葡萄球菌7例，克氏微球菌、枯草芽孢桿菌、內(nèi)氏放線菌、肺炎鏈球菌各1例。

1.2?病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡0～14歲;②臨床表現(xiàn)符合兒童PM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即有發(fā)熱、嘔吐、嗜睡及精神改變等表現(xiàn);③CSF常規(guī)、生化檢查符合PM改變;④CSF培養(yǎng)或者CSF細(xì)菌革蘭染色檢出病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除結(jié)核分枝桿菌和真菌引起的腦膜炎;②排除病原檢測(cè)為陽(yáng)性，但病情不符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中PM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，不具有臨床意義的懷疑污染的菌株。

1.3?血液和腦脊液標(biāo)本微生物檢查

所有入選的患兒在使用抗生素治療前抽取0.5～1 mL腦脊液或者3～5 mL靜脈血注入兒童血液培養(yǎng)瓶并立刻常溫送檢。采用美國(guó)BacT/alert3D血培養(yǎng)儀、VITEK32細(xì)菌鑒定儀對(duì)送檢的微生物標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和鑒定。培養(yǎng)和鑒定流程嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，每個(gè)標(biāo)本至少培養(yǎng)5天才報(bào)告結(jié)果。

1.4?血液和腦脊液標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)送檢的血清進(jìn)行CRP和降鈣素原（PCT）檢測(cè)，腦脊液標(biāo)本進(jìn)行腦脊液蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。血清CRP和腦脊液蛋白檢測(cè)使用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀，血清PCT檢測(cè)采用法國(guó)梅里埃VIDAS全自動(dòng)熒光酶免疫分析儀，腦脊液白細(xì)胞數(shù)量使用牛鮑計(jì)數(shù)板進(jìn)行人工計(jì)數(shù)。

1.5?療效判定指標(biāo)

用抗生素足療程治療且2次腦脊液檢查正常，體溫穩(wěn)定且無(wú)陽(yáng)性體征為臨床治愈;經(jīng)過(guò)治療體溫穩(wěn)定且沒(méi)有陽(yáng)性體征，但是腦脊液白細(xì)胞>10×106/L為臨床好轉(zhuǎn);否則為未愈。治療總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位間距）M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?不同年齡段患兒腦脊液陽(yáng)性病原學(xué)分析

檢出的病原菌共70株，以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，共52株（52/70，74.3%），其中凝固酶陰性葡萄球菌最為多見(jiàn)，19株（19/70，27.1%），其次為肺炎鏈球菌10株（10/70，14.3%）。革蘭氏陰性桿菌18株（18/70，25.7%），最常見(jiàn)的為大腸埃希菌9株（9/70，12.9%），其次為腦膜炎敗血黃桿菌（3/70，4.3%）。75.7%的菌株分離來(lái)自1歲以內(nèi)的患兒。各年齡段中，新生兒組和嬰兒組分離的主要病原菌均是凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌，兒童組分離的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌，肺炎鏈球菌和藤黃微球菌在兒童組中陽(yáng)性率較其他組別高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.001）。大腸埃希菌和無(wú)乳鏈球菌主要分布在新生兒組和嬰兒組。見(jiàn)表1。

2.2?血液和腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

PM患兒外周血CRP、PCT以及腦脊液蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于正常值范圍，各項(xiàng)目異常的例數(shù)占總數(shù)的比例分別為92.9%、70.0%、87.1%、78.6%。其中，肺炎鏈球菌腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患兒的外周血CRP水平中位數(shù)為149.59（50.69～194.26）mg/L，腦脊液蛋白水平中位數(shù)為2613.00（1420.00～3075.00）mg/L，兩者均明顯高于其他病原菌感染組外周血CRP水平[39.27（5.50～100.17）mg/L]和腦脊液蛋白水平[1113.00（606.50～1783.00）mg/L]。所有病原體的培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)為0.65（0.39～0.97）d。其中，凝固酶陰性葡萄球菌培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)為0.89（0.77～1.06）d、肺炎鏈球菌為0.26（0.17～0.63）d、大腸埃希菌為0.49（0.26～0.56）d、無(wú)乳鏈球菌為0.35（0.32～0.60）d、藤黃微球菌為2.05（0.76～3.00）d，肺炎鏈球菌和無(wú)乳鏈球菌的培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)較短，而藤黃微球菌培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)。血液和腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

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（收稿日期：2020-05-31?修回日期：2020-07-30）

（編輯：潘明志）