鄧積廣 陳文成 林康明

【關(guān)鍵詞】?瘧疾;防控體系;建立;應(yīng)用

中圖分類號：R531.3?文獻標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.015

瘧疾是一種由瘧原蟲寄生于人體而感染的古老寄生蟲病，也是屬于我國乙類傳染病，同時也是被世界衛(wèi)生組織列為嚴(yán)重危害人類健康的重要蟲媒傳染病之一，主要臨床癥狀是周期性的規(guī)律性發(fā)作，以全身發(fā)冷、發(fā)熱、出汗為主，多次發(fā)作后可引起肝脾腫大等體征。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年有5億人感染瘧疾，110萬人死亡，在非洲三大致命疾病中，瘧疾居首位[1]。瘧疾在中國曾經(jīng)一度肆虐流行，中華人民共和國成立后，在幾代人的艱苦努力和奮斗下，經(jīng)過幾十年的綜合防控，2017年全國范圍內(nèi)實現(xiàn)了無本地感染瘧疾病例的零報告[2～3]。廣西通過建立瘧疾防控體系在全區(qū)實施，本地常住居民人群感染瘧疾的發(fā)病率在持續(xù)下降，2012年南寧市報告最后1例本地感染瘧疾病例后，2013年起廣西區(qū)內(nèi)的所有瘧疾病例均屬于輸入性瘧疾病例，無本地感染及繼發(fā)性瘧疾病例的報告，2019年通過了國家消除瘧疾考核評估的驗收，標(biāo)志著廣西已經(jīng)實現(xiàn)了消除瘧疾的目標(biāo)[4]。防控體系的建立與應(yīng)用取得顯著成效，為進一步推進消除瘧疾工作的開展，為廣西消除瘧疾后的工作開展提供科學(xué)防控參考依據(jù)，現(xiàn)將廣西瘧疾防控體系的建立及應(yīng)用綜述如下。

1?廣西瘧疾防控體系的建立

近年來隨著國際貿(mào)易和文化、旅游等交流的增加，我國境外輸入性瘧疾病例日益劇增，并且出現(xiàn)死亡病例，給我國消除瘧疾工作帶來了新的挑戰(zhàn)[5]。2018年全國范圍內(nèi)繼續(xù)無本地感染瘧疾病例的報告，但境外輸入性病例多達2671例（99.9%，2671/2678），另有輸入性繼發(fā)病例4例，非蚊傳播病例2例，長潛伏期病例1例[3];監(jiān)測結(jié)果顯示，隨著本地感染病例的消除和瘧疾發(fā)病率的下降，全國瘧疾流行病學(xué)特征也發(fā)生了根本的變化[6～7]。廣西曾是中國歷史上南方四大高瘧區(qū)之一，經(jīng)過幾十年的科學(xué)防控，瘧疾發(fā)病大幅下降，并于2019年通過國家衛(wèi)生健康委組織的省級消除瘧疾考核評估，實現(xiàn)了消除瘧疾目標(biāo)，瘧疾防控取得顯著成績[4]。探討廣西瘧疾防控體系的建立及應(yīng)用，對其他地區(qū)的消除瘧疾工作有著積極的參考意義。

1.1?黨委政府重視，成立專業(yè)機構(gòu)

防治寄生蟲病是切身關(guān)系到廣西人民的身體健康、提高民族素質(zhì)和促進國民經(jīng)濟建設(shè)的一件大事，1956年成立各級黨委領(lǐng)導(dǎo)的血防工作小組，1958年成立廣西寄生蟲病防治研究所，1986年把黨委領(lǐng)導(dǎo)的血防小組調(diào)整為自治區(qū)人民政府防治領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強全區(qū)寄生蟲病的防治工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)政府各部門及全區(qū)寄生蟲病防治工作，原自治區(qū)衛(wèi)生廳地病辦把寄生蟲病防治工作作為整個防病滅病的重點，全面規(guī)劃和組織實施，保障經(jīng)費;各地市黨委、政府也成立了相應(yīng)的辦公室，根據(jù)廣西區(qū)和本地實際情況，制定轄區(qū)內(nèi)的實施細(xì)則和規(guī)章制度，進行科學(xué)的管理和防治。豐俊等人[8]調(diào)查研究顯示，通過政府部門的主導(dǎo)作用，建立多部門協(xié)作會議制度，把消除瘧疾工作列入本地區(qū)的經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加強了組織協(xié)調(diào)性，完善政策措施，解決了難點問題，確保工作落實到位。

1.2?加強科學(xué)管理，穩(wěn)定專業(yè)機構(gòu)，提高技術(shù)水平

廣西分別于1976年和1992年成立了“黔桂兩省區(qū)六州市二十四縣市區(qū)滅瘧聯(lián)防區(qū)”“粵桂瓊流動人口瘧疾管理聯(lián)合區(qū)”，由廣西、貴州、海南、廣東等省區(qū)衛(wèi)生廳牽頭，省、市防疫站（疾病預(yù)防控制中心）寄生蟲病防治研究所負(fù)責(zé)技術(shù)層面的指導(dǎo)，聯(lián)防區(qū)的成員縣（市、區(qū)）成立了滅瘧聯(lián)防領(lǐng)導(dǎo)小組，督促和引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及本級滅瘧工作的開展、落實等。1999～2003年，王槐芳等[9]在上述兩大跨省瘧疾聯(lián)防區(qū)的調(diào)查研究顯示，聯(lián)防區(qū)內(nèi)的成員縣（市、區(qū)）實行輪流值班制的原則，任期1～2年，值班的主要事宜包括數(shù)據(jù)的收集、滅瘧工作實施方案的下發(fā)、編印工作簡報、通報疫情、組織交叉檢查和評比、總結(jié)和交流先進滅瘧經(jīng)驗、籌備和主持召開瘧疾年會并表彰先進。同時，廣西區(qū)內(nèi)共有“廣西地區(qū)滅瘧聯(lián)防區(qū)”等8個滅瘧聯(lián)防區(qū)，在區(qū)內(nèi)外形成瘧疾聯(lián)合防控的大局面。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《流動人口瘧疾管理暫行辦法》等有關(guān)文件要求，原廣西區(qū)衛(wèi)生廳1995年下發(fā)《廣西農(nóng)林礦場瘧疾防治管理暫行辦法》，制定本地實施細(xì)則。郭傳坤、鄧積廣等[10～11]對廣西區(qū)內(nèi)的聯(lián)防區(qū)提出了個人意見，如通過轄區(qū)內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)辦公室的經(jīng)費保障以及結(jié)合全球基金瘧疾項目的資助，并采取了每年對市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的瘧疾防控專業(yè)技術(shù)人員進行專業(yè)的鏡檢技術(shù)水平和臨床醫(yī)師的瘧疾防治水平的整體培訓(xùn)等措施，提高了村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、市專業(yè)技術(shù)人員的血片采集及制作、染色等病例監(jiān)測系統(tǒng)的技術(shù)能力，同時加大了對病例追蹤、疫點處置及滯留噴灑、血片鏡檢能力等培訓(xùn)力度，提高了技術(shù)水平，廣西區(qū)的瘧疾年發(fā)病率于2008年下降到了1/10萬以下，從而使廣西區(qū)內(nèi)所有的縣（市、區(qū)）實現(xiàn)了基本消滅瘧疾的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3?維持瘧疾防控體系勢在必行

2010年我國政府向世界衛(wèi)生組織莊重承諾，2020全國實現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)，由此制定并下發(fā)了《中國消除瘧疾行動計劃（2010～2020年）》，決定在2010年全面開始消除瘧疾工作，2015年大部分地區(qū)消除瘧疾。廣西政府也制定了《廣西壯族自治區(qū)2010～2020消除瘧疾實施方案》，方案中明確要求全區(qū)所有地級市、縣（市、區(qū)）到2018年實現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)。所以繼續(xù)維持縣（市、區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）-村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，是實現(xiàn)消除瘧疾目標(biāo)的必要措施，做到機構(gòu)不撤、人員不散、經(jīng)費不減[12～13]。與安徽省許嫻等人[13]報道的安徽省黨委和人民政府采取因地制宜、分類指導(dǎo)、突出重點等瘧疾聯(lián)合防控措施，并且繼續(xù)堅持和不斷完善“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、全社會參與”的抗瘧工作機制相一致。

1.4?輸入性瘧疾疫情的頻發(fā)，對人民生命造成威脅和損失，構(gòu)成了嚴(yán)重的危害

2012年春節(jié)期間，廣西百色市發(fā)生一起輸入性聚集性惡性瘧疾病例疫情[14]。2013年廣西南寧市上林縣報告瘧疾病例1052例，占整個廣西的瘧疾病例總數(shù)的84.09%（1052/1251），并且出現(xiàn)危重癥瘧疾病例，使得整個防控壓力突然變大;全年廣西所報告的1251例瘧疾病例的感染來源為非洲的16個國家和4個東南亞國家，其中尤以非洲的加納為主，占病例總數(shù)的95.71%[15～16]。2014年廣西區(qū)內(nèi)報告了輸入性瘧疾病例184例，比2013年減少了85.29%，病例分布于轄區(qū)內(nèi)的11個地級市32個縣（市、區(qū)），來自加納輸入病例（48.37%）較2013年（92.73%）下降了47.84%，而來自喀麥隆、安哥拉、塞拉利昂等國輸入的病例則明顯增多，表明廣西出國務(wù)工人群已從以加納為主轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚱渌侵迖曳至鱗17]。2015～2019年，廣西區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不同年份的輸入性惡性重癥瘧疾病例[18～19]，甚至在2017年南寧市賓陽縣和賀州市平桂區(qū)各出現(xiàn)1例惡性瘧病例死亡的重大事件，提示鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及以下基層醫(yī)生對瘧疾的敏感性，對及時發(fā)現(xiàn)病例起到至關(guān)重要的作用[20]。與朱國鼎等[21]報道的大部分瘧疾流行國家的公共衛(wèi)生體系不完善、未建立有效覆蓋全國的疾病防控體系、很多瘧疾防控措施很難落實到基層等論證相吻合。

2?防控體系的應(yīng)用

2.1?防控體系的實施

廣西歷史上屬于瘧疾高度流行區(qū)之一。據(jù)統(tǒng)計，解放初期（1952～1956年）瘧疾發(fā)病人數(shù)在12.5～54.0萬例之間，主要傳播媒介為中華按蚊、微小按蚊、雷氏按蚊和日月潭按蚊[22～23]。不同時期采取的抗瘧措施不同[24]，1980年以前采取以下三大措施：（1）對傳染源使用奎寧、阿地平等抗瘧藥治療現(xiàn)癥病人以及對有瘧史者、帶蟲者和脾腫大者進行抗復(fù)發(fā)治療措施;（2）通過大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，采取室內(nèi)滯留噴灑滅蚊為主的綜合性措施，取得了顯著的效果;（3）采取“三根治”“一預(yù)防”和“兩噴灑”的綜合性措施，瘧疾發(fā)病率迅速下降，使得瘧疾發(fā)病嚴(yán)重的地區(qū)基本上得到控制。1980年后，采取以血檢發(fā)熱病人為主，對重點村屯居民、病灶點居民進行血檢和間接熒光抗體試驗的監(jiān)測措施，加速了滅瘧工作的進程，1987～1999年全廣西瘧疾發(fā)病率降至1/萬以下，2000～2009年降至1/10萬以下，達到了原衛(wèi)生部頒布的《基本消滅瘧疾的標(biāo)準(zhǔn)》[25～26];進入消除瘧疾后期（2010至今），全廣西達到基本消滅瘧疾的標(biāo)準(zhǔn)后，采取以監(jiān)測外來流動人口瘧疾為主的防治策略，重點對流動人口特別是外出到非洲和東南亞等國家務(wù)工、旅游和探親返鄉(xiāng)的人員進行監(jiān)測，凡是檢出陽性病例，均對同一批人員進行帶蟲調(diào)查，同時加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)，開展健康教育宣傳為主，加強病例核實，早期發(fā)現(xiàn)和治療病例以及妥善規(guī)范化處置病灶點為主，防止輸入性瘧疾的再傳播和死亡病例的出現(xiàn)[27～28]。

2.2?防控的效果

2010年啟動消除瘧疾行動計劃以來，消除瘧疾防控工作得到穩(wěn)步推進，截至2017年底，廣西區(qū)內(nèi)14個地市123個縣（市、區(qū)）均通過采取聽匯報（首末次會議）、查資料、現(xiàn)場考核、現(xiàn)場公布考核結(jié)果等方式進行考核;評估與復(fù)核、查閱及審核本級消除瘧疾保障措施包括本級瘧疾計劃與總結(jié)、經(jīng)費投入、機構(gòu)及人員以及瘧疾消除措施包括血檢、質(zhì)控、病例管理、培訓(xùn)、督導(dǎo)、健教、資料管理及匯編等內(nèi)容，現(xiàn)場考核抽查1名疾病控制機構(gòu)人員和3名醫(yī)療機構(gòu)的檢驗人員，進行瘧原蟲顯微鏡鏡檢技能考核;隨機抽取本級及2個轄區(qū)縣（市、區(qū)）10名醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)生進行瘧疾診治知識考核;每縣（市、區(qū)）抽取30張陰性血片，對血片制作、染色、結(jié)果判定進行現(xiàn)場復(fù)核等方式，考核分?jǐn)?shù)均達到了國家要求的85分以上的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著廣西區(qū)內(nèi)通過了原廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會組織的消除瘧疾考核評估工作，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，廣西本地瘧疾疫情已經(jīng)得到了有效的控制[29]，2019年12月通過了國家消除瘧疾考核評估的標(biāo)準(zhǔn)，瘧疾防控工作取得了顯著的成效。廣西梧州市黎啟明等[30]報道的2015年實現(xiàn)市級消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)，是全區(qū)14個地級市達到了國家消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)的一個很好的佐證資料。

3?結(jié)語

《中國消除瘧疾行動計劃（2010～2020年）》明確提出了總目標(biāo)：到2015年全國除云南部分邊境地區(qū)外，其他地區(qū)均無本地感染病例;2020年全國實現(xiàn)消除的目標(biāo)，但是鑒于消除瘧疾是一項極其復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，涉及面廣，影響因素多，一定要堅持和貫徹落實預(yù)防為主、科學(xué)防治的方針，遵循因地制宜、分類指導(dǎo)的原則，堅持政府領(lǐng)導(dǎo)、部門合作以及全社會參與的工作機制，不斷提高科技水平[31]。在廣西啟動消除瘧疾行動計劃后，疫情基本穩(wěn)定，但值得一提的是，2010年廣西河池市天峨縣和2017年南寧市的賓陽縣及賀州市的平桂區(qū)各發(fā)生了1例惡性瘧死亡病例的惡性事件，表明該地區(qū)瘧疾防控工作環(huán)節(jié)存在諸多漏洞[20]。加強瘧疾防控體系建設(shè)，保持現(xiàn)有的瘧疾防控體系和瘧疾防控隊伍的穩(wěn)定，加強對常住和境外返鄉(xiāng)人口發(fā)熱血檢工作力度，加強對外出務(wù)工特別是外出高瘧區(qū)（非洲、東南亞等國家）返鄉(xiāng)人員的瘧疾監(jiān)測與管理，使病例得以及時發(fā)現(xiàn)、及時報告、及時診療，避免輸入性繼發(fā)病例的發(fā)生，是鞏固消除瘧疾成果的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2020-07-13?修回日期：2020-08-25）

（編輯：潘明志）