林學(xué)義

【摘要】 目的：分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折急診閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)的治療效果。方法：選取筆者所在科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者70例，將其隨機分為兩組，每組35例。對照組5～7 d后擇期行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，觀察組給予急診閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療。比較兩組術(shù)前1 d，術(shù)后3、7、14 d HGB、HCT。比較兩組術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)前1 d HGB、HCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3、7、14 d HGB、HCT均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折急診閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)的治療效果確切，可有效減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥的發(fā)生，可縮短術(shù)后下床活動時間和術(shù)后住院時間。

【關(guān)鍵詞】 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折 急診 閉合復(fù)位 防旋股骨近端髓內(nèi)釘 內(nèi)固定手術(shù) 治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.004 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To analyze the therapeutic effect of emergency closed reduction and proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation in elderly patients with intertrochanteric fracture. Method： A total of 70 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted in our department were selected and randomly divided into two groups， with 35 case in each group. The control group received selective closed reduction and PFNA internal fixation surgery after 5 to 7 d. The observation group received emergency closed reduction and PFNA internal fixation surgery. HGB and HCT were compared between the two groups 1 d before surgery and 3， 7， 14 d after surgery. The intraoperative blood loss， postoperative blood transfusion， operation time， postoperative ambulation time， postoperative hospitalization time and complications of the two groups were compared. Result： There were no significant differences in HGB and HCT between the two groups 1 d before surgery （P>0.05）. HGB and HCT of the observation group were better than those of the control group 3， 7 and 14 d after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss and postoperative blood transfusion in the observation group were less than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. Postoperative ambulation time and postoperative hospitalization time in the observation group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Emergency closed reduction and PFNA internal fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures has a definite therapeutic effect， which can effectively reduce the intraoperative blood loss and complications， and shorten postoperative ambulation time and postoperative hospitalization time.

[Key words] Elderly patients with intertrochanteric fracture Emergency Closed reduction Proximal femoral nail antirotation Internal fixation surgery Therapeutic effect

First-authors address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350007， China

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的多發(fā)病，是老年人常見的骨折類型，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前，這類骨折的內(nèi)固定方法較多樣，臨床療效也存在一定差異。股骨轉(zhuǎn)子間血供豐富，若保守治療長期臥床易發(fā)生內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥，因此一般在患者情況允許的條件下需要及時進行手術(shù)治療。老年人通常生理狀態(tài)下血容量低，加上骨折后大出血等因素影響，導(dǎo)致體內(nèi)心輸出量和循環(huán)血量明顯減少，導(dǎo)致組織灌注嚴(yán)重不足，容易引起低血容量性休克，導(dǎo)致多種細胞代謝紊亂，嚴(yán)重損害身體的多種功能，在這種情況下，實施急診手術(shù)具有必要性[1-3]。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果已被證實，具有固定牢固、血管損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]。本研究探討了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折急診閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者70例，選取時間為2019年2月-2020年1月，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);新鮮骨折;X線片等檢查提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎臟器損傷、精神障礙及免疫性疾病;合并結(jié)核、腫瘤等病理性骨折;無法耐受手術(shù)和麻醉?；颊呔炇鹬橥鈺?。將其隨機分為兩組，每組35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

對照組患者入院5～7 d后擇期行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，觀察組給予急診閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療。

兩組手術(shù)方法相同，采用全身麻醉，患者仰臥，墊高患側(cè)的臀部，C型臂X線下給予骨折端牽引手法閉合復(fù)位。若復(fù)位的效果不佳則在透視情況下，在骨折近端給予斯氏針置入，并用斯氏針進行骨折端撬撥復(fù)位，內(nèi)收患肢10°～15°，在大腿外側(cè)沿著股骨長軸做直線，以其和髂前上棘垂直線的交點作為中心，做一個縱切口，長度3～4 cm，逐層切開，促使股骨大轉(zhuǎn)子頂點顯露，并在其頂部的前1/3和后2/3交接的部位進釘，透視的情況下給予導(dǎo)針置入股骨髓腔內(nèi)，并用空心鉆擴髓，之后給予PFNA主釘置入。明確主釘?shù)纳疃冗_標(biāo)后給予瞄準(zhǔn)臂安裝，對股骨頸前傾角進行調(diào)整，瞄準(zhǔn)臂作用下給予股骨頸導(dǎo)針置入，并透視，確保導(dǎo)針正位在股骨頸中下1/3處，導(dǎo)針和股骨頭軟骨下距離0.5～1 cm，導(dǎo)針側(cè)位在股骨頸中后1/3處。沿著導(dǎo)針給予PFNA螺旋刀片置入，透視明確刀片位置滿意后鎖緊刀片，并給予遠端鎖釘螺釘安裝，將瞄準(zhǔn)臂取下，給予主釘尾帽擰入，常規(guī)切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均在空腹?fàn)顟B(tài)下，于術(shù)前1 d，術(shù)后3、7、14 d早晨6：30由單班護士規(guī)范抽取靜脈血液標(biāo)本。記錄患者術(shù)前1 d及術(shù)后3、7、14 d血常規(guī)中血紅蛋白（HGB）、血細胞比容（HCT）。記錄兩組術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間和術(shù)后住院時間。比較并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、尿道感染、深靜脈血栓形成（DVT）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間HGB、HCT比較

兩組術(shù)前1 d HGB、HCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3、7、14 d HGB、HCT均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2、表3。

2.2 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量比較

觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3 兩組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間和術(shù)后住院時間比較

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后下床活動時間及術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪1個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生在老年人中，這主要是由于股骨粗隆之間的相對骨質(zhì)疏松，隨著年齡的增長可能會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象，該部位骨質(zhì)疏松的發(fā)病率最高。同時，股骨頸和粗隆近端和遠端的骨密度高于股骨近端，是股骨近端的骨薄弱環(huán)節(jié)。一旦受到外力影響，骨折的可能性高。隨著年齡的增長，人的骨骼會相對松動，受傷的可能性會增加。同時，在人們生活方式的改變下，越來越多的老年患者晚年活動豐富，更容易受傷[5]。這使得老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為臨床常見的下肢骨折，是創(chuàng)傷骨科最常見的疾病。股骨粗隆間局部血供豐富，骨不連發(fā)生率相對較低。但由于老年患者骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重，損傷過程中粉碎度可能較高，局部應(yīng)力環(huán)境較為復(fù)雜，給臨床治療帶來很大困難。同時，大多數(shù)老年患者身體功能相對缺失，基礎(chǔ)疾病較多，增加了骨科治療難度。此外，大多數(shù)骨折患者在治療后需要長時間臥床，發(fā)生壓瘡情況的可能性較大[6]。與擇期手術(shù)方案不同，筆者所在醫(yī)院急診骨科將老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行急診救治，按急診程序處理，并且在整個急救過程中，從入院到手術(shù)的時間不應(yīng)超過24 h，最大限度地降低了延誤治療引起的并發(fā)癥發(fā)生率。在擇期手術(shù)治療中，一般在入院后5～7 d實施手術(shù)，嚴(yán)重延誤了治療時機，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，接受擇期手術(shù)治療的患者，在等待手術(shù)的同時會使用抗凝劑和抗感染藥物進行治療，這會增加患者的醫(yī)療費用。而在此期間，骨折周圍組織可能會形成不同程度的攣縮，影響復(fù)位，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。急診手術(shù)可以間接減少相關(guān)藥物的用量，可以有效避免擇期手術(shù)的局限性。多數(shù)老年人血容量低，不及時治療容易引起低血容量性休克，患者的循環(huán)容量喪失，導(dǎo)致細胞代謝異常，機體功能受損，病死率高，嚴(yán)重危害患者的身心健康。而急診手術(shù)可有效減少出血和通過及時輸血補充血容量，減少危害性[9-10]。

本研究對照組患者5～7 d后擇期行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，觀察組給予急診閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果顯示，兩組術(shù)前1 d HGB、HCT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3、7、14 d HGB、HCT均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后輸血量均少于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后下床活動時間及術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。主要是因為急診閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療不僅能及時修復(fù)、矯正股骨干骨折，而且有利于減少術(shù)中失血量，對患者早日康復(fù)起到重要作用。而擇期進行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，不僅增加了患者的痛苦，也增加了治療不確定因素的風(fēng)險，不利于患者術(shù)后順利康復(fù)[11-12]。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折急診閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)的治療效果確切，可有效減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后下床活動時間和術(shù)后住院時間。

參考文獻

[1]馬韻溪，裴新，陳季娟，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的中西醫(yī)護理[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2019，40（7）：82-83.

[2]龔良國.高滲鹽水對兔多發(fā)傷并失血性休克限制性液體復(fù)蘇效果的研究[D].南昌：南昌大學(xué)，2019.

[3]黃照國，張財義，張慶，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中國組織工程研究，2020，24（21）：3310-3314.

[4]高肇篷，高明，姜振，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘置入修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期的止血與抗凝[J].中國組織工程研究，2020，24（21）：3315-3320.

[5]李偉.微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2020，36（8）：46-47.

[6] Chen J，Ma J X，Wang Y，et al.Correction to：Finite element analysis of two cephalomedullary nails in treatment of elderly reverse obliquity intertrochanteric fractures：zimmer natural nail and proximal femoral nail antirotation-Ⅱ[J].Bio Med Central，2020，15（1）：16-18.

[7]陳陽，袁義，章海均，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血研究的新進展[J].中國組織工程研究，2019，23（20）：3207-3212.

[8]羅煥明，譚志偉，徐攀東.微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2020，13（7）：142-143.

[9]高建龍，王健，劉喜俊，等.斯氏針輔助牽引床復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（7）：23-25.

[10]劉國印，賈小寶，張勇，等.老年人營養(yǎng)狀況與髖部骨折術(shù)前隱性失血的相關(guān)性研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2018，11（1）：15-19.

[11] Wang J，Ma J X，Lu B，et al.Analyse paréléments finis de trois systèmes de fixation de fractures sous trochantériennes stables ou instables[J].Elsevier Masson SAS，2020，106（1）：39.

[12]張揚寧，陳文杰，陳海南.動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨近端骨折的療效比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（4）：436-438.

（收稿日期：2020-05-06） （本文編輯：桑茹南）