【摘 要】 建立與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相適應的現(xiàn)代經(jīng)濟管理體系，是新時代加強我國公立醫(yī)院綜合改革的內(nèi)在要求。文章以加強公立醫(yī)院綜合改革為目標，堅持公益性和價值導向原則，在綜合借鑒財務管理理論、管理會計研究方法和工具的基礎上，創(chuàng)新性地提出了以智慧財務會計體系、管理會計體系和經(jīng)濟效能評價體系“三位一體”的公立醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)濟管理體系。通過實證研究和案例分析，探討建立了以智慧財務會計系統(tǒng)、預算—成本—績效—支付管理會計系統(tǒng)、績效激勵獎懲系統(tǒng)和運行效能評價系統(tǒng)等為核心的關(guān)鍵實現(xiàn)路徑，旨在為推動公立醫(yī)院綜合改革和提升公立醫(yī)院經(jīng)濟管理能力提供理論借鑒和經(jīng)驗參考。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)濟管理體系; 智慧財務; 管理會計; 效能評價; 公立醫(yī)院

【中圖分類號】 R197.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2020）21-0002-07

一、研究背景

（一）新醫(yī)改目標任務決定了公立醫(yī)院的發(fā)展方向

2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），指出城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標是破除公立醫(yī)院逐利機制，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，理順醫(yī)療服務價格，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制。2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布，對公立醫(yī)院改革的目標、任務及路徑做出具體的規(guī)定。公立醫(yī)院改革的目標已經(jīng)從提供基本醫(yī)療服務轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤轿?、全生命周期的健康服?公立醫(yī)院的任務由原來的單純臨床診療調(diào)整為教學、科研、人才培養(yǎng)以及精準扶貧。2017年，全國取消公立醫(yī)院藥品加成，這意味著我國公立醫(yī)療機構(gòu)徹底告別“以藥補醫(yī)”的時代。隨后，取消醫(yī)用耗材加成、績效薪酬制度改革試點、分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院制度等公立醫(yī)院改革政策悉數(shù)落地。改革目標、任務及政策變化，從根本上改變了公立醫(yī)院運行發(fā)展的基礎和環(huán)境，決定了公立醫(yī)院發(fā)展方向應以公益性為導向，要求公立醫(yī)院去“利益化”、去“規(guī)?；?，發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益，管理模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精益管理，治理模式從行政治理轉(zhuǎn)向法人治理。

（二）醫(yī)保支付綜合改革倒逼公立醫(yī)院加強精益化管理

2017年，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），明確醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付作為助力控制醫(yī)療費用、評價公立醫(yī)院服務績效的重要工具和機制，得到政府部門和社會的廣泛關(guān)注。2019年，國家醫(yī)保局確定30個城市作為DRG付費國家試點;同年11月，發(fā)布DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范和DRG分組方案。同時，國家醫(yī)保局“4+7”帶量采購、戰(zhàn)略性購買、醫(yī)保“飛行檢查”等行政措施全方位影響著公立醫(yī)院。而在醫(yī)保杠桿的另一端，公立醫(yī)院財務經(jīng)濟現(xiàn)狀不容樂觀。2018年全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，有22.65%的三級公立醫(yī)院收支結(jié)余為負數(shù)，約三分之一的公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率大于50%;2019年約有58%的三級公立醫(yī)院收支結(jié)余虧損;2020年受新冠疫情影響，三級公立醫(yī)院將出現(xiàn)全面虧損。DRG支付政策將改變醫(yī)院臨床診療行為和管理行為，DRG支付標準將決定醫(yī)院DRG病組盈虧及學科發(fā)展未來。醫(yī)保政策的導向要求公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)型發(fā)展，引入DRG管理工具，在績效評價、學科建設、質(zhì)量控制、成本核算等精益化管理方面開展深入研討與實踐。

（三）公立醫(yī)院經(jīng)濟管理面臨的問題與挑戰(zhàn)

醫(yī)院經(jīng)濟管理能力與水平?jīng)Q定著醫(yī)院的生存和發(fā)展，更是醫(yī)院核心競爭力的重要支撐。近年來，隨著公立醫(yī)院改革深層推進和DRG支付制度的倒逼，公立醫(yī)院經(jīng)濟改革取得成效，基本建立了預算管理制度、績效管理制度和國有資產(chǎn)管理制度等。但是，公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的理論及制度建設等問題依然突出。主要表現(xiàn)在：一是重臨床業(yè)務管理，輕財務經(jīng)濟管理。有健全的醫(yī)療管理制度體系，并為醫(yī)療質(zhì)量安全運行“保駕護航”;而財務及經(jīng)濟管理碎片化、孤島化，沒有完善的經(jīng)濟管理制度體系，如缺乏科學績效管理體系、財務管理體系和成本核算體系，財務人員業(yè)務水平參差不齊，成本管理水平較低[1]。二是醫(yī)院經(jīng)濟管理局限在會計核算、財務與資產(chǎn)管理等狹小領域，對會計數(shù)據(jù)背后的物流、信息流、業(yè)務流等方面系統(tǒng)研究較少，推動業(yè)財融合僅是在部分大型公立醫(yī)院進行探討，沒有形成全行業(yè)共識和行動。三是醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力巨大。取消藥品、醫(yī)用耗材加成，醫(yī)藥成本及運行成本持續(xù)剛性增長，公立醫(yī)院還要承擔臨床教學、人才培養(yǎng)、科學研究及醫(yī)療扶貧等公益責任，公立醫(yī)院微利運行或保本運行將成為常態(tài)。因此，醫(yī)院經(jīng)濟管理及發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型勢在必行，要堅持系統(tǒng)思維、協(xié)同發(fā)展理念，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體推進公立醫(yī)院經(jīng)濟管理體系建設工作。

二、遵循原則和理論支撐

（一）遵循的基本原則

1.堅持公益性，提升運營效率

我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，以滿足公眾健康需求作為醫(yī)療服務機構(gòu)的主要目的，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必須強調(diào)公益性[2]。公益性是我國衛(wèi)生事業(yè)必須長期堅持的根本屬性，體現(xiàn)在公立醫(yī)院不以自身的經(jīng)濟利益為主要追求目標，而是追求提高醫(yī)療服務公平可及性、節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務質(zhì)量與效率等社會目標。醫(yī)療衛(wèi)生服務是準公共產(chǎn)品，受益者不僅僅是患者本身，而且是社會全體成員，體現(xiàn)公共利益的價值理念。公立醫(yī)院的公益性需要通過完善監(jiān)管制度、補償制度、法人治理制度等得以實現(xiàn)[3]。醫(yī)療服務既是準公共產(chǎn)品，又是一種“特殊的商品”，具備成本、價格、質(zhì)量、競爭等市場要素，藥品、耗材、能耗以及人力的取得與消耗必須遵循市場經(jīng)濟規(guī)律。因此，公立醫(yī)院需要完善包含績效管理、成本管控、預算管理的經(jīng)濟管理體系，急需提升醫(yī)院經(jīng)濟管理體系及能力建設現(xiàn)代化水平。

2.堅持價值醫(yī)療，統(tǒng)籌質(zhì)量與成本

2016年中國政府聯(lián)合世界銀行、世界衛(wèi)生組織等發(fā)布《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設基于價值的優(yōu)質(zhì)服務提供體系》的研究報告，倡導建立以人為本的一體化優(yōu)質(zhì)高效服務提供體系。在治病救人的同時，還要綜合考慮患者的醫(yī)藥費用、治療效果和需求，為病人提供高價值的醫(yī)療服務。美國衛(wèi)生醫(yī)療改善研究所（IHI）在2007年提出價值醫(yī)療三要素，即提高人民群眾健康質(zhì)量、減少人均醫(yī)療費用和改善患者就醫(yī)體驗。堅持價值醫(yī)療就是要統(tǒng)籌醫(yī)療成本與效率、價格和質(zhì)量之間的關(guān)系，既要落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度，規(guī)范診療行為，強化服務質(zhì)量管理;又要貫徹以病人為中心的服務理念，切實改善患者就醫(yī)體驗，提升患者滿意度;還要強化費用和成本管控，合理診療、合理檢查、合理用藥，實施標準化臨床路徑管理，合理使用醫(yī)療資源。

3.堅持財務創(chuàng)造價值，持續(xù)推動業(yè)財融合

業(yè)財融合是以提升管理績效、創(chuàng)造價值為目標，借助信息技術(shù)和管理會計，使財務管理與臨床業(yè)務融合、管理部門與財務部門有機結(jié)合，由資金資產(chǎn)管理轉(zhuǎn)向事前的預測規(guī)劃（預算管理）和事中的過程管控（成本與績效管理），提升醫(yī)院運行效率及資產(chǎn)配置效率。第一，要創(chuàng)新財務管理理念。財務管理不能僅局限于會計核算及資金支付、資產(chǎn)形態(tài)管理，而要突破邊界，臨床業(yè)務及管理業(yè)務在哪里，財務管理的邊界就延伸至哪里。第二，要創(chuàng)新財務管理模式。要深入了解業(yè)務活動的流程，沿著資金流逆勢而上，延伸到臨床業(yè)務端及管理業(yè)務端，采集和抓取更加精準的業(yè)務及管理信息;同時，臨床業(yè)務及管理人員也要加強對財務知識、財經(jīng)法規(guī)學習培訓，理清醫(yī)療業(yè)務與財務活動的關(guān)系，對臨床及管理業(yè)務的流程提出分析和建議，促進業(yè)務流及管理流的規(guī)范高效。第三，要創(chuàng)新財務管理組織，探討建立會計核算、業(yè)務財務和戰(zhàn)略財務的新型財務管理架構(gòu)。第四，統(tǒng)一規(guī)劃建設數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)臨床業(yè)務信息、財務會計信息及物流資產(chǎn)信息的聯(lián)通與共享。

（二）理論體系支撐

構(gòu)建公立醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)濟管理體系必須有科學理論體系的指導和管理工具的支撐，其理論體系主要包括政府會計理論體系、財務管理理論體系以及管理會計理論體系三個方面。政府會計是指用于確認、計量、記錄和報告政府和事業(yè)單位財務收支活動及其受托責任履行情況的會計體系，其理論體系包括基本目標、一制度兩體系（政府財務報告制度、政府會計準則體系、政府會計制度體系）。財務管理理論體系是根據(jù)財務管理假設所進行的科學推理或?qū)ω攧展芾韺嵺`的科學總結(jié)而建立的概念體系，包括財務管理要素和職能，資本時間價值理論、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)理論、投資理論、資產(chǎn)評估理論、資本運籌論，資金籌集、投放、營運、分配管理等。管理會計理論體系包括會計基礎理論體系（會計的本質(zhì)、會計的目標、會計的主體、會計的要素和會計質(zhì)量等）、管理會計基本理論體系（管理會計的對象、目標、職能、工作程序、信息的質(zhì)量特征）和管理會計應用理論體系（成本性態(tài)分析法、本量利分析法、成本效益分析法、折現(xiàn)現(xiàn)金流量法等）。

（三）管理會計工具的綜合應用

管理會計工具作為管理會計理論的應用化、具體化，隨著會計主體內(nèi)部管理需求的變化而變化，為了滿足會計主體不同環(huán)境、不同任務的需求，出現(xiàn)了一系列先進的管理會計工具，如成本管理領域應用的目標成本法、標準成本法、作業(yè)成本法、估時作業(yè)成本法等，運營管理領域運用的本量利分析、敏感性分析、邊際分析、標桿管理等，績效管理領域應用的關(guān)鍵績效指標、經(jīng)濟增加值、平衡計分卡等。隨著管理會計工具的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，其研究及應用呈現(xiàn)多元化發(fā)展態(tài)勢，不同的管理會計工具各有所長，根據(jù)會計主體的不同工作任務，可以對多個管理會計工具進行整合，目前常見的模式有兩種[4]：一是將多個管理會計工具納入一個整合框架之中，比如以“價值管理”為核心框架，整合作業(yè)成本法、平衡計分卡和經(jīng)濟附加值，可以構(gòu)建一套以價值為基礎，以戰(zhàn)略為導向的管理會計工具體系;二是以一種管理會計工具為主、其他工具為輔的整合模式，比如以DRG深度應用為核心，將預算管理、作業(yè)成本、平衡計分卡等多種管理會計工具整合到DRG管理框架之中，建立公立醫(yī)院以績效、成本、預算、支付為核心的管理會計體系。

DRG（疾病診斷相關(guān)分組）是20世紀70年代末美國學者研發(fā)的一種管理工具，以出院病例為依據(jù)，綜合考慮患者主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個體特征如年齡、合并癥與并發(fā)癥等因素，將臨床治療過程相近、資源消耗相當?shù)牟±值酵粋€組中。DRG主要應用于住院醫(yī)療服務績效評價和醫(yī)保支付管理，在醫(yī)療服務績效評價方面，將醫(yī)院住院服務產(chǎn)出進行標準化和科學計量，從服務能力、服務效率、質(zhì)量安全三個維度，全面客觀反映不同醫(yī)師組、不同醫(yī)療機構(gòu)、不同區(qū)域的醫(yī)療服務績效;在醫(yī)保支付管理方面，基于DRG分組，通過科學測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構(gòu)進行支付。在政府部門推動下，DRG培訓與應用由點到面、由醫(yī)院內(nèi)部管理到醫(yī)保支付，得到國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局的試點推廣及各級各類醫(yī)療機構(gòu)深度應用。

三、公立醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)濟管理體系的核心框架

按照公立醫(yī)院改革的目標及原則，遵循公立醫(yī)院業(yè)務及經(jīng)濟運行發(fā)展規(guī)律，基于現(xiàn)代財務管理理論和管理會計工具，運用人工智能等新技術(shù)研究成果，構(gòu)建以智慧財務會計體系、管理會計體系和經(jīng)濟效能評價體系為核心的公立醫(yī)院經(jīng)濟管理及其運行的制度體系。

（一）智慧財務會計體系

財務會計體系是構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟管理體系的基礎和保障，是為有關(guān)會計信息需求者提供會計及其經(jīng)濟運行信息的管理系統(tǒng)。2019年開始實施的《政府會計制度》規(guī)定，統(tǒng)一事業(yè)單位會計核算方法，規(guī)范事業(yè)單位財務管理，重塑單位會計要素，實行會計信息化管理。對事業(yè)單位及醫(yī)院業(yè)務收支實行雙分錄核算，實現(xiàn)財務會計和預算會計的雙職能、權(quán)責發(fā)生制和收付實現(xiàn)制的雙基礎、財務報告與預算報告的雙報告。

數(shù)字化時代正在全面改變著醫(yī)院財務和業(yè)務，主要表現(xiàn)在財務組織模式的變革、財務信息技術(shù)的迭代升級、財務人員能力的轉(zhuǎn)型提升，這些改變?yōu)橹腔圬攧諘嬻w系建設提供了技術(shù)保障。智慧財務是數(shù)字化轉(zhuǎn)型在醫(yī)院財務會計領域的落地實踐，借助“大智移云物”等新技術(shù)，建設橫向業(yè)財融合、縱向分級管控、會計核算共享、在線審核審批、風險防控自動化的智慧財務會計體系[5]，為搭建醫(yī)院經(jīng)濟管理體系及實現(xiàn)醫(yī)院精益化運行提供良好支撐。

（二）管理會計體系

管理會計主要是為管理者進行預測、決策、控制、分析、評價提供相關(guān)會計信息，以實現(xiàn)組織經(jīng)濟效益最大化、組織價值最大化[6]。醫(yī)院管理會計借助財務信息和非財務信息以及平衡計分卡、戰(zhàn)略地圖、作業(yè)成本法、波士頓矩陣等諸多管理會計工具，以組合式管理會計工具，應用于預算管理、成本管控、績效管理、運營管理、內(nèi)部控制等方面，最終提供給醫(yī)院管理者或決策層管理會計分析報告。近年來，管理會計在醫(yī)院財務及運營管理中得到多方面的應用，逐步建立了公立醫(yī)院科學的管理會計體系，如圖1所示。醫(yī)院管理會計體系的建立與運行，需要人才體系和智能信息體系的強大支撐，需要高效組織保障和良好制度保障。

（三）經(jīng)濟效能評價體系

經(jīng)濟效能評價是對醫(yī)院經(jīng)濟運行質(zhì)量、效能、效益的全面、綜合評估考核，是對醫(yī)院提供醫(yī)療服務的各種資源進行有效的整合協(xié)同，以實現(xiàn)醫(yī)療服務產(chǎn)出的高效率、高效能和高價值。開展醫(yī)院經(jīng)濟效能評價是實現(xiàn)醫(yī)院精益化管理的重要手段，是推動醫(yī)院高質(zhì)量運行發(fā)展的重要保障。醫(yī)院經(jīng)濟效能評價體系主要包括醫(yī)院整體效能評價、?？菩茉u價和DRG病組成本效益評價等。

醫(yī)院整體效能評價需要借助DRG診斷相關(guān)分組工具，從服務能力、服務效率和醫(yī)療安全三個維度去考核評價。服務能力指標包括DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）、總權(quán)重，其中DRG組數(shù)代表收治病例所覆蓋疾病類型的范圍和廣度，CMI值代表收治病例的技術(shù)難度水平，總權(quán)重代表工作量即產(chǎn)出能力;服務效率指標包括費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)，分別代表治療同類疾病所花費的費用和時間與地區(qū)平均值的比值;醫(yī)療安全指標包括低風險組死亡率、中低風險組死亡率和高風險組死亡率等。學科能力評價是從能力、效率、成本與費用、質(zhì)量與安全四個維度開展量化評價，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部不同學科的橫向?qū)Ρ群蛥^(qū)域不同醫(yī)療機構(gòu)間相同學科的縱向?qū)Ρ龋皶r發(fā)現(xiàn)問題和不足，通過對?？颇芰翱冃С掷m(xù)評價，推動醫(yī)院每個學科瞄準行業(yè)標桿，分析差距、確定目標，配置相應資源，提升學科能力及績效水平，形成區(qū)域內(nèi)學科發(fā)展優(yōu)勢。DRG病組成本效益評價是醫(yī)院及學科等服務績效評價的基礎，可以對同一DRG病組收治在不同的學科進行成本效益分析評價;也可以開展區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)DRG數(shù)據(jù)比對分析，可激勵科室之間或醫(yī)院之間進行公開良性競爭，通過加強交流合作，取長補短，優(yōu)化診療路徑;同時，通過政府公開的DRG病組相關(guān)信息，可以引導患者合理選擇醫(yī)院就診，倒逼醫(yī)院合理管控DRG費用，提升醫(yī)療質(zhì)量和運行效率。

四、公立醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)濟管理體系建設的探索

公立醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)濟管理體系建設是一項管長遠、固基礎的基礎性制度安排，需要統(tǒng)籌規(guī)劃，頂層設計，分步實施。河南省人民醫(yī)院遵循大型醫(yī)院發(fā)展與運行規(guī)律，把握公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵和目標，對大型公立醫(yī)院經(jīng)濟管理體系建設進行了持續(xù)探索與實踐，主要包括以下五個方面。

（一）借力現(xiàn)代信息技術(shù)，建立智慧財務會計體系

1.智慧財務解決的核心問題

智慧財務是指運用現(xiàn)代信息技術(shù)和共享財務研究成果，實現(xiàn)財務信息與業(yè)務信息的共享與交互，解決從報銷到審批、從支付到核算、從資金流到業(yè)務鏈的全流程智能化、精益化管理的問題。智慧財務系統(tǒng)可概括為“預算一張網(wǎng)、資金一個池、報表一鍵式、資產(chǎn)全周期”，實現(xiàn)會計核算與財務管理智能化、精益化和場景化，如圖2所示。第一，既要實現(xiàn)橫向業(yè)財聯(lián)動，更要推動縱向資源配置。通過業(yè)務與財務融合、財務與管理結(jié)合，推動財務組織從核算型向戰(zhàn)略型轉(zhuǎn)型，使財務成為價值的發(fā)現(xiàn)者、推動者和創(chuàng)造者。第二，提高業(yè)務審簽效率，降低管理成本。通過線上報賬、電子檔案、移動審批、銀醫(yī)直連等線上功能，職工或供應商到財務部門辦理業(yè)務只跑一次，“讓職工少跑腿、讓信息多跑路”“把時間還給醫(yī)生，把醫(yī)生還給患者”。第三，內(nèi)控管理、風險預警在線化、智能化，有效防控財務及運營風險。將財務制度、管理規(guī)范、內(nèi)控標準等嵌入到智慧財務系統(tǒng)中，發(fā)揮智能審核、稽核、內(nèi)控的作用，降低醫(yī)院財務風險和經(jīng)濟運行風險。

2.智慧財務建設內(nèi)容

在充分調(diào)研論證基礎上，根據(jù)醫(yī)院財務管理及信息化建設現(xiàn)狀確定智慧財務建設內(nèi)容，一般來說，要統(tǒng)籌規(guī)劃設計、分步建設推進。河南省人民醫(yī)院智慧財務建設一次規(guī)劃、分兩期實施，一期建設包括報賬管理、移動審批、影像管理、電子檔案、銀醫(yī)直連等，二期建設包括內(nèi)控管理、藥品材料發(fā)票影像化等。智慧財務建設的核心在“智慧”，其主要體現(xiàn)在三個方面：第一，對職工來說，智慧財務服務于全院職工，職工報賬效率大幅度提升，職工對醫(yī)院管理的滿意度提升;第二，對財務人員來說，可以實現(xiàn)系統(tǒng)稽核、線上審核、核算自動處理，真正釋放了財務人力，財務人員可以更多轉(zhuǎn)向業(yè)務財務，推動業(yè)財融合;第三，對醫(yī)院管理來說，統(tǒng)一財務標準和業(yè)務流程，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，可實現(xiàn)醫(yī)院在線財務風險防控，加強對業(yè)務及經(jīng)濟潛在風險提醒和預警，優(yōu)化內(nèi)部控制，強化資金安全管理[7]。

3.智慧財務的價值

智慧財務為實現(xiàn)財務創(chuàng)造價值提供了基礎和手段，對醫(yī)院精益化運營和高質(zhì)量運行意義深遠。實現(xiàn)了財務管理從“被動型”向“主動型”轉(zhuǎn)變，將原來需要人來管控的報銷制度、預算執(zhí)行、合同管理等，標準化后內(nèi)置到智慧財務系統(tǒng)，實現(xiàn)了智慧財務集中化、智能化、主動性管控;實現(xiàn)了財務工作從“技能型”到“智慧型”轉(zhuǎn)變，對于會計核算工作，原來很多重復的人工核算、對賬等業(yè)務可由各類機器人操作完成，建立高標準、嚴流程的財務管控模式;實現(xiàn)經(jīng)濟運行從“粗放型”到“精益化”轉(zhuǎn)變，聚焦財務業(yè)務數(shù)據(jù)分析、預測和預警，發(fā)揮“數(shù)字神經(jīng)網(wǎng)絡”作用，在數(shù)據(jù)的穿透式采集、大數(shù)據(jù)分析及數(shù)據(jù)可視化等方面，助推醫(yī)院經(jīng)濟管理數(shù)字化、精益化轉(zhuǎn)型。

（二）推進DRG深度應用，建立預算—成本—績效—支付管理會計體系

DRG作為醫(yī)院績效評價、醫(yī)保支付的工具和機制，首先應用于醫(yī)院績效評價、質(zhì)量管理、費用控制等方面;其次在臨床應用基礎上探討開展項目成本和DRG成本核算工作。從2019年起，河南省人民醫(yī)院將DRG管理工具深度應用于醫(yī)院財務及經(jīng)濟管理全流程，開展基于作業(yè)成本法的DRG成本核算和DRG成本效益分析，建立基于DRG應用的以預算管理、成本管理、績效管理和支付管理為核心內(nèi)容的管理會計體系（如圖3所示），以期為醫(yī)院精益化經(jīng)濟管理提供決策依據(jù)，為醫(yī)院主管部門推廣DRG成本核算、按DRG付費試點提供案例和經(jīng)驗。

1.提升預算管理的科學性和協(xié)同性

醫(yī)院傳統(tǒng)的預算管理，一般根據(jù)往年的增長基數(shù)并參考醫(yī)?？刭M政策確定當年的收入預算，并不能客觀反映醫(yī)院業(yè)務發(fā)展的實際需求。預算管理可基于往年DRG病組結(jié)構(gòu)和病組資源消耗情況，結(jié)合醫(yī)院及臨床科室發(fā)展目標，編制基于DRG病組的收入預算和支出預算，進而確定醫(yī)院各個學科及整體的收支預算，提升預算編制科學性和可操作性;同時，預算執(zhí)行與成本管理、績效管理有機結(jié)合，強化預算考核和預算績效評價，做到“有預算不超支、無預算不支出”，營造良好的預算執(zhí)行文化，發(fā)揮全面預算管理的協(xié)同效應，提升醫(yī)院經(jīng)濟運行整體效能。

2.建立DRG成本管控體系

按項目付費制度下，醫(yī)務人員臨床診療行為，如臨床檢查、臨床用藥和使用耗材等不受成本壓力的限制;而在DRG支付制度下，DRG的支付價格或標準成本會轉(zhuǎn)化為醫(yī)院及醫(yī)務人員的成本壓力。在按DRG付費情況下，如何既要保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，又要獲得收益或者收支平衡，成為醫(yī)院成本管控的首要難題，建立基于DRG的全面成本管理體系已成當務之急。全面成本管控體系包括兩個方面內(nèi)容，一是合理控制患者的醫(yī)藥費用，患者的藥品、材料及檢查費等構(gòu)成DRG病組的直接成本;二是要有效控制醫(yī)院運行成本，能源消耗、物業(yè)費、管理人員費用等構(gòu)成DRG病組的間接成本。全面成本管控的目標就是要追求醫(yī)院DRG成本線低于區(qū)域DRG平均成本線，同時還要追求醫(yī)院DRG成本線盡可能下行，擴大醫(yī)院結(jié)余區(qū)間或盡可能減少虧損，如圖4所示。

建立DRG成本管控體系，第一，要完善橫向到邊的項目成本管控措施。傳統(tǒng)的成本管控多為橫向的、以職能處室為管控責任主體，按照“誰主管、誰負責、誰管控”的原則，從藥品費、衛(wèi)生材料費、人力成本、物業(yè)費、能源費等成本項目入手，針對醫(yī)院運行中的“跑、冒、滴、漏”等異常環(huán)節(jié)進行重點管控。以衛(wèi)生材料成本管控為例，主要從推進陽光采購、規(guī)范耗材品規(guī)準入、強化合理使用、合理控制庫存等環(huán)節(jié)抓起，每個成本項目對應成本控制責任主體，制定成本管控目標，細化成本管控措施，量化成本管控效果。第二，要建立縱向到底的DRG成本管控體系。全面成本管控就是要做到項目成本管控與DRG病組成本管控的有機結(jié)合，“橫向到邊、縱向到底”，實現(xiàn)管理人員與臨床業(yè)務人員聯(lián)動管控成本的目標。一方面要強化落實行政管理人員的成本管控責任，控制好醫(yī)院運行成本，保障藥品、材料、服務、能源等外購價格更合理;另一方面，更要重視并調(diào)動醫(yī)務人員管控患者費用的積極性，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，臨床醫(yī)生按照標準臨床路徑、DRG支付標準以及預分組系統(tǒng)DRG標準成本（或標桿成本）的預警提示，優(yōu)化和規(guī)范臨床路徑管理，合理控制DRG病組費用成本[8]。

（三）推進績效管理轉(zhuǎn)型，建立基于知識和崗位價值的績效薪酬激勵體系

1.醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀與目標

建立符合醫(yī)療行業(yè)特征、突出醫(yī)務人員勞動技術(shù)價值的績效薪酬制度，是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要保障;建立基于醫(yī)務人員勞動技術(shù)價值的績效薪酬考評體系，已成為我國公立醫(yī)院績效薪酬制度改革的主流模式[9]。2019年，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），政府推動的三級公立醫(yī)院績效考核強調(diào)公益性、質(zhì)量安全、效率效能和持續(xù)發(fā)展;而公立醫(yī)院內(nèi)部績效改革應強調(diào)以激勵為主，體現(xiàn)勞動技術(shù)價值，著重提高效率和效益，提升醫(yī)務人員積極性。因此，國家三級公立醫(yī)院績效考核與醫(yī)院內(nèi)部績效管理在體現(xiàn)知識價值和公益性等方面是一致的，醫(yī)院內(nèi)部績效薪酬制度改革要體現(xiàn)醫(yī)務人員知識價值和崗位價值。從國內(nèi)績效管理工具應用情況來看，科學計量醫(yī)務人員工作量的方法主要有兩種[10]：疾病診斷相關(guān)分組和相對價值比率理論（以資源投入為基礎的相對價值比率，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）。

2.RBRVS與DRG績效工具特點分析

根據(jù)以資源投入為基礎的相對價值比率理論，基于每個診療項目的勞動技術(shù)付出是有差異的，主要表現(xiàn)在勞動強度、技術(shù)難度和風險程度的不同，醫(yī)務人員執(zhí)行每個診療操作會對應一個相對價值點數(shù)，據(jù)此核算醫(yī)務人員工作量及相應績效勞動報酬。RBRVS計量核算的基礎是診療項目，因此，該工具側(cè)重于激勵單項（個）技術(shù)和有操作項目的外科學科等。DRG將臨床診療過程相近、資源消耗相當?shù)牟±殖扇舾山M，對醫(yī)務人員的住院服務產(chǎn)出進行標準化考核評價。DRG計量核算的基礎是出院病例，因此該工具激勵具有整體性和普適性，對學科?？瓢l(fā)展有較好的激勵導向;但是，它對門診醫(yī)療、急診醫(yī)療以及長期住院醫(yī)療服務的計量核算是失靈的。綜合RBRVS與DRG績效工具的優(yōu)勢搭配使用，可以有效解決公立醫(yī)院醫(yī)務人員工作量科學計量與核算問題。

3.建立體現(xiàn)知識價值與崗位價值相結(jié)合的績效薪酬激勵體系

隨著國家“以人為本”的整合型醫(yī)療服務體系和分級診療制度建設的不斷深化，醫(yī)療機構(gòu)功能定位明確、患者有序就醫(yī)的醫(yī)療新格局逐步形成，單純靠激勵工作量的績效薪酬考評體系已不能完全適應未來醫(yī)療服務新秩序的需要[11]。尤其是在2020年年初新冠肺炎疫情影響下，基于項目和病例的工作量績效考核與分配方案，在疫情期間失靈，無法客觀反映重大疫情下醫(yī)務人員的崗位價值和貢獻（高風險、高強度、大負荷、可傳染）。公立醫(yī)院應當借鑒崗位價值分類分級評估理論，綜合考慮崗位風險、技術(shù)難度、工作負荷和價值貢獻等因素，探討建立基于崗位價值和知識價值相結(jié)合的績效核算新模式。新型績效激勵機制既要做到知識價值和崗位價值激勵的雙重體現(xiàn)，又要實現(xiàn)臨床學科能力提升、醫(yī)務人員積極性提升的績效管理目標。探討建立崗位價值和知識價值相結(jié)合的績效薪酬激勵制度，符合醫(yī)改政策和公立醫(yī)院公益性定位要求，能夠充分體現(xiàn)醫(yī)務人員崗位價值和勞動貢獻。

（四）完善醫(yī)院運行效能評價體系

醫(yī)院運行效能評價體系包括醫(yī)院層面、學科層面和DRG病組層面三個維度，由面及里，從總體到精細。學科層面和DRG病組層面的評價既要考慮學科能力又要兼顧經(jīng)濟學分析評價。醫(yī)院運行效能評價工作的推動，一要與績效考核掛鉤，考核結(jié)果要與每月績效獎金分配掛鉤;二要與學科建設掛鉤，把考核評價指標納入學科考核體系中，與學科主任綜合績效考核掛鉤。同時要強化醫(yī)院運行效能評價結(jié)果的應用管理，要明確職能部門負責效能評價結(jié)果的溝通分析、反饋和持續(xù)改進等，設立財務助理崗，向業(yè)務科室提供成本核算、資產(chǎn)管理、經(jīng)濟分析、DRG成本效益、價格申報與執(zhí)行等的情況反饋、政策解答、專題分析、指導建議等，為職能處室提供成本管控、預算執(zhí)行、財務報銷等方面的財務專業(yè)服務或答詢。使臨床醫(yī)務人員在看病診療的同時，具有經(jīng)濟學思維和成本效益數(shù)據(jù)的支撐。

（五）強化人才培養(yǎng)，建設高素質(zhì)經(jīng)濟管理人才隊伍

高素質(zhì)人才隊伍是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟體系建設的重要支撐和保障，財務經(jīng)濟管理人才培養(yǎng)始終是醫(yī)院經(jīng)濟管理工作的重要內(nèi)容，要把人才培養(yǎng)與業(yè)務建設放在同等重要的位置。首先，領軍人才帶動培養(yǎng)，鼓勵并支持財務團隊成員參加醫(yī)院主管部門舉辦的會計和經(jīng)濟相關(guān)領軍人才培訓。截至目前，河南省人民醫(yī)院累計培訓國家及省領軍人才31人，其中，全國會計領軍人才3人，全國衛(wèi)生健康行業(yè)經(jīng)濟管理領軍人才10人。其次，把建設學習型財務團隊作為常規(guī)工作，舉辦經(jīng)濟大講堂、財務與經(jīng)濟管理培訓班，在分享交流中拓展思路，在比學趕超中錘煉品質(zhì)，在總結(jié)學習中成長提升。再次，實施財務骨干人才培養(yǎng)成長計劃，培養(yǎng)周期為三年，組織培養(yǎng)和非組織培養(yǎng)相結(jié)合，使財務骨干人才得到持續(xù)健康成長，最終成為領軍人才。最后，對標國內(nèi)一流和先進，進行財務經(jīng)濟管理方面的課題及學科研究。擴大交流開放合作，與中央財經(jīng)大學簽訂醫(yī)學研合作協(xié)議，在財務轉(zhuǎn)型、智慧財務、績效管理、人才培養(yǎng)等方面開展交流;與國家級醫(yī)院管理研究所、國內(nèi)知名衛(wèi)生經(jīng)濟研究機構(gòu)等大學、科研機構(gòu)建立緊密型合作關(guān)系，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供強有力的人才支撐和智力支持。

五、展望

公立醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)濟管理體系建設是一項系統(tǒng)工程，既需要理論研究，也需要實踐探討，更需要理論與實踐相結(jié)合，共同推動公立醫(yī)院經(jīng)濟管理體系的建立與運行。公立醫(yī)院在重視并推動醫(yī)院學科建設，提升學科能力的同時，應把經(jīng)濟管理體系及管理能力現(xiàn)代化作為重要內(nèi)容，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量運行發(fā)展的“雙輪驅(qū)動”，在區(qū)域內(nèi)既要有學科發(fā)展的競爭力，又要提升醫(yī)院經(jīng)濟運行質(zhì)量和效率，培育經(jīng)濟運行高效、患者費用合理的成本競爭優(yōu)勢。

建立公立醫(yī)院現(xiàn)代經(jīng)濟管理體系要做到兩個方面的結(jié)合。一是與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有機結(jié)合，公立醫(yī)院經(jīng)濟管理體系是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系的重要內(nèi)容，是公立醫(yī)院激勵薪酬制度、運行機制的核心支撐。二是與公立醫(yī)院法人治理相結(jié)合，法人治理的核心內(nèi)容是建立與完善公立醫(yī)院的決策機制、監(jiān)督機制與激勵機制。因此，要站在法人治理的視角去思考、規(guī)劃，用系統(tǒng)思維去建設、推動醫(yī)院經(jīng)濟管理體系的理論研究和實踐探討，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、高效能運行提供強有力的制度保障。

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