腦卒中患者就醫(yī)延遲關鍵風險因素分析與策略研究

王玲,楊麗,朱雪梅,趙秋利,崔丹,吳燕妮

在全球范圍內，腦卒中是導致死亡和長期殘疾的主要原因[1]。據調查統(tǒng)計，全球現有2 570萬腦卒中幸存者，每年約有795萬例新發(fā)或復發(fā)腦卒中，造成死亡或嚴重的神經功能障礙[2]。而在中國大于40歲居民腦卒中現患人數為1 242萬，每年有196萬卒中相關死亡患者[3]，高額的治療和康復費用給個人和社會帶來沉重的負擔。缺血性卒中是腦卒中的主要類型，約占發(fā)病率的80%[4]，急性缺血性卒中早期溶栓治療已證實可降低相關發(fā)病率[5]，重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)是治療急性缺血性腦卒中溶栓的有效藥物[6-7]。但rt-PA推薦的治療時間為3.0～4.5 h，且患者越早接受溶栓治療預后越好[8]。由于窗口期較短[9]，因此應盡早進行溶栓治療。研究顯示，目前我國缺血性卒中接受rt-PA治療的患者比例僅為1.6%[10]，而就醫(yī)延遲是低溶栓治療率的主要原因[11]。如何客觀有效地評價腦卒中患者就醫(yī)延遲風險因素和加強風險管理成為亟需解決的問題。本研究前期通過流程圖分析確定腦卒中患者就醫(yī)延遲主要分為3個階段：患者延遲、轉運延遲和院內延遲，就醫(yī)延遲涉及到諸多因素影響，在評估時需用多元綜合的評價方法。為尋求關鍵風險因素，本研究運用主觀評價法和TOPSIS法2種方法對各階段風險因素進行分析，以期為縮短腦卒中患者就醫(yī)時間，采取有針對性干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1訪談對象 采用目的抽樣法，選擇哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經病學、急診醫(yī)學醫(yī)生,哈爾濱市院前120急救中心人員和哈爾濱醫(yī)科大學附屬和興社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)學等領域人員進行深入訪談，共15名。入選標準：①從事腦卒中相關醫(yī)療護理工作；②3年以上工作經驗；③同意參加本研究。15名訪談對象中，男2名，女13名；年齡25～歲2人，31～歲7人，41～歲4人，51～60歲2人；學歷：本科6人，碩士2人，博士7人；工作年限：3～年4人，11～年6人，16～20年2人，20年以上3人；工作科室及職業(yè)：神經內科醫(yī)生8人，120急救中心護士4人，社區(qū)全科醫(yī)生2人，急診科醫(yī)生1人；職稱：初級2人，中級3人，副高級7人，正高級3人。

1.1.2函詢專家 函詢專家入選要求：①神經內科學專業(yè)，并具有10年以上臨床經驗；②副高級以上；②碩士以上學歷。共函詢10人，均為哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科醫(yī)生，學歷均為博士;年齡31～歲 7人，41～歲 2人，51～60歲 1人；職稱：副高級7人，正高級3人。

1.1.3受調查患者 2018年10月至2019年6月，采用方便抽樣法對哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科3個病區(qū)和卒中中心的缺血性卒中患者進行現場問卷調查。納入標準：①診斷為缺血性卒中[12]；②超過最佳治療時間窗>6 h；③年齡18～80歲；④對本研究知情同意，自愿參加。排除標準：①短暫性腦缺血發(fā)作及其他出血性腦卒中；②在醫(yī)院或療養(yǎng)院癥狀發(fā)作；③似卒中樣發(fā)作的非腦卒中患者，如低血糖、癲癇；④無法確定發(fā)病時間者。共納入447例，其中男292例，女155例；年齡20～歲14例，40～歲218例，60～79歲215例；卒中類型中大動脈粥樣硬化型73例，小動脈閉塞或腔梗366例，其他明確病因型2例，不明原因型占6例；美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)[13]評分，0～4分346例，5～10分98例，>10分3例；居住在農村152例，城市152例，城郊143例；醫(yī)保付費方式，129例為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，62例為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，210例為新農村合作醫(yī)療，2例為公費醫(yī)療，3例為商業(yè)保險，41例為自費醫(yī)療。

1.1.4受調查醫(yī)務人員 選擇哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一、第二、第三、第四醫(yī)院、附屬和興社區(qū)醫(yī)院神經內科、急診內科、卒中中心的醫(yī)生200人和醫(yī)院管理者12人通過電子問卷調查。獲得有效資料者202人，男83人，女119人；醫(yī)院類型：三級醫(yī)院161人，二級醫(yī)院41人；科室：神經內科127人，急診內科41人，卒中中心22人，醫(yī)院管理部門12人；職稱：初級52人，中級71人，副高級57人，正高級22人。

1.2方法

1.2.1風險因素提取 在文獻研究中識別的風險因素，通過關鍵詞搜索國內外腦卒中相關就醫(yī)延遲文獻[1,2,4-11]，識別風險因素，選擇從事神經病學、急診醫(yī)學、院前急救和社區(qū)全科醫(yī)療人員15名進行深入訪談，訪談結束后由雙人進行文字轉錄，用內容分析法分析資料,院前延遲、轉運延遲、院內延遲階段分別提取出16個、5個、9個風險因素。

1.2.2專家函詢 對前期文獻研究和專家訪談識別的就醫(yī)延遲風險因素進行匯總，結合課題組意見后形成風險評價表(共46項風險因素，分別歸屬于患者延遲、轉運延遲、院內延遲3個階段) ，對10名專家進行2輪函詢 ，請專家對各條目與“腦卒中患者就醫(yī)延遲風險這一概念”的相關性(強相關、較強相關、弱相關、不相關)進行評價，并對需要修改或刪除的指標(專家根據自己專業(yè)知識認為某指標不能作為就醫(yī)延遲風險因素指標，在備注欄標注刪除)作出說明。經2輪函詢形成包含44項風險因素的腦卒中患者就醫(yī)延遲風險因素調查表。

1.2.3問卷調查 ①患者調查。研究人員深入病區(qū)對腦卒中患者進行問卷調查，本次共調查了450例缺血性卒中患者，3例不符合納入標準剔除，最終獲得有效資料447份，問卷有效回收率為99.33%。②醫(yī)務人員調查。研究人員通過便利抽樣法對相關領域醫(yī)務人員進行問卷調查，共調查了212名醫(yī)務人員,10名由于不符合調查科室要求被排除，有效回收202份，問卷有效回收率為95.28%。調查工具為腦卒中患者就醫(yī)延遲風險因素調查表，調查對象對每個因素從風險程度高低的角度，按照 Likert 5級評分制的原則予以評分(1表示風險程度很低，2表示風險程度低，3表示風險程度中等，4表示風險程度高，5表示風險程度很高)。本研究調查表的Cranbach′s α系數為 0.943。

1.2.4統(tǒng)計學方法

數據整理運用 Epidata 3.1軟件建立數據庫，運用Excel 2016和SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。其中調查對象的一般資料分析采用頻數和構成比計算，風險因素內容效度采用S-CVI/Ave和S-CVI/UA，信度檢驗內部一致性采用Cronbach′s α系數?？紤]到腦卒中患者就醫(yī)延遲三階段中各指標較多和指標間的內在相關性，為保證統(tǒng)計分析過程中數據能夠收斂，篩選到各研究對象均認可的關鍵風險因素，采取以下步驟。

1.2.4.1風險因素排序 對患者及醫(yī)生調查結果均采用主觀評價法(Subjective Assessment Method,SAM)和逼近理想排序法(Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution,TOPSIS)進行排序。①主觀評價法是指通過匿名方式征詢他人，根據指標重要程度(本研究指風險程度高低)，進行打分的方法[14]。②TOPSIS法是根據有限個評價對象與理想化目標的接近程度進行排序，若評價對象最靠近最優(yōu)解同時又最遠離最劣解即為最好。分別計算評價對象與最優(yōu)方案距離D+或最劣方案距離D-，結合距離值計算得出接近程度Ci值，進行權重排序[15]。Ci取值0～1，越接近于1表示評價對象指標越接近最優(yōu)水平。D+、D-、Ci計算方法見文獻[15]。

1.2.4.2風險因素篩選 根據“二八定律”，分別用以上2種方法篩選出就醫(yī)延遲各階段排名前20%的風險因素即為腦卒中患者就醫(yī)延遲關鍵風險因素。

2 結果

2.1專家函詢結果 第1輪函詢共修改3項，刪除4項，新增3項，保留1項風險因素。第2輪函詢意見趨于一致，最終刪除因素“等待床位安排”；修改因素“漏診(醫(yī)務人員不能夠正確識別患者癥狀)”為“漏診(基層醫(yī)務人員不能夠正確識別患者癥狀)”；對5項內容效度低于1.00的風險因素，經課題組討論后均予保留。經過2輪函詢后調查表保留風險因素44條，其S-CVI/Ave0.94～1.00，S-CVI/UA0.84～1.00，符合內容效度要求。

2.2腦卒中患者就醫(yī)延遲風險因素患者及醫(yī)生評價排序結果 見表1。

表1 腦卒中患者就醫(yī)延遲風險因素患者及醫(yī)生評價排序結果

2.3結果整合 整合以上結果，經課題組討論，考慮“關鍵風險因素應利于管理者采取措施管控以利臨床實際 ”的目標，認為轉運延遲階段可增加“120轉運人員在到達急診室前未提前通知”“轉運時選擇其他交通工具而不是120急救系統(tǒng)” 2項關鍵因素；“檢查排隊時間過長”“患者沒有走卒中綠色通道” 直接原因為“卒中綠色通道不完善” ，“患者及家屬做出治療決策時間過長”與“醫(yī)務人員與患者、家屬溝通不暢或信息不對等”有關 ，最終納入16項腦卒中患者就醫(yī)延遲關鍵風險因素，結果見表2。

表2 腦卒中患者就醫(yī)延遲關鍵風險因素

3 討論

3.1重視對潛在或高?；颊叩娘L險評估與干預 本研究提取的關鍵風險中多個涉及患者方面風險因素，如“發(fā)病后沒有意識到是卒中，把癥狀歸為其他疾病”“獨居”“不知道溶栓時間窗”等?；颊呤侵鲗燥L險因素，由于腦卒中疾病的發(fā)病特點，患者對疾病的認知誤差是最根本的風險源[9,16-17]，并且腦卒中發(fā)病與年齡相關，雖然發(fā)病趨勢有年輕化表現但發(fā)病人群主要集中于中老年人[11，18]。中老年人群由于疾病知識缺乏將癥狀歸因于其他疾病或未能識別腦卒中癥狀，未能及時就診。同時，有研究表明國內外的老年人均有一定數量的獨居群體，發(fā)病后由于孤立無援也會導致就醫(yī)不及時[19]。另有研究表明部分患者及家屬由于缺乏疾病風險意識，沒有足夠重視疾病而錯過了最佳治療時間窗[20]。因此，只有充分提升患者的疾病知識、主觀意識和行為，才能對就醫(yī)延遲風險進行有效防控。尤其對于潛在或高危群體，要做好疾病風險預警和管理，提高該人群的認知和疾病防治參與度，加大對疾病發(fā)作時的癥狀識別、溶栓治療時間窗等疾病知識的健康教育力度和普及面。

3.2降低轉運階段的延遲 本研究無論患者評價還是醫(yī)生評價，轉運階段交通擁堵所致的延遲均比較普遍，這與人民生活水平提高、城市化進程過快使機動車保有量大大增加有關。120急救系統(tǒng)的低使用率是導致患者就醫(yī)延遲的重要因素，這與Korkmaz等[5,20-22]多位研究者結論相似。卒中防治指南[12]提倡120急救系統(tǒng)的使用，不僅因為120急救系統(tǒng)能快速轉運減少交通延誤，120急救系統(tǒng)專業(yè)人員對患者的評估和初篩也有助于轉運醫(yī)院選擇和急診醫(yī)生接診，但私家車和出租車仍是目前主要轉運方式，因此需加強對患者120急救系統(tǒng)就醫(yī)宣傳，120急救系統(tǒng)的使用也有助于減少因交通擁堵所致的延遲。“120轉運人員在到達急診室前未提前通知” ，這反映出120急救系統(tǒng)與醫(yī)院銜接不到位有關。國內急救系統(tǒng)缺乏專業(yè)培訓，如未使用卒中篩查量表評估患者以及未能與相應轄區(qū)醫(yī)院急診系統(tǒng)形成緊密合作與信息共享機制，尚不能像國外急救系統(tǒng)那樣發(fā)揮更好的作用。所以需加大對急救系統(tǒng)及醫(yī)院的人力、物力、財力的投入，提升醫(yī)療團隊的專業(yè)能力，減少因醫(yī)療系統(tǒng)的服務不足導致的就醫(yī)延遲。

3.3完善各級醫(yī)院卒中患者急診就醫(yī)的軟硬件條件 根據提取的院內延遲關鍵風險因素，例如“就診過程經歷轉院或轉科”“首診醫(yī)院是沒有相應治療及溶栓條件的基層醫(yī)療機構”“卒中綠色通道不完善”，可以發(fā)現由于醫(yī)療機構自身的不完善而導致患者的治療延誤是就醫(yī)延遲的一大重要原因。當前我國存在醫(yī)療供需不平衡的問題，大型綜合公立醫(yī)院聚集在大城市，高水平醫(yī)生、先進技術也集中于這類醫(yī)院，這就導致了偏遠落后地區(qū)患者就診于當地無溶栓資質的基層醫(yī)院而無法獲得高質量的診治，而城市大醫(yī)院卒中綠色通道過于飽和或不完善往往也無法做到高應急反應效率和處置力度。這種“倒三角”的衛(wèi)生資源配置形式和衛(wèi)生服務利用不均衡的現象也會增加患者院內延誤時間。大量研究發(fā)現患者到醫(yī)院至用藥時間(door-to-needle time，DNT)每延長15 min，可增加5%的院內死亡，每延遲給藥10 min，可增加1%的預后殘疾[23-25]。中國國家卒中登記數據庫(China Natinal Stroke Registry,CNSR)數據顯示我國卒中患者溶栓前平均院內等待時間116 min,這遠遠超過美國國立神經病及卒中研究所(National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)提出的60 min[26-27]。為縮短DNT本課題組提出以下措施：①醫(yī)院需組建院內多學科協作專業(yè)卒中團隊,完善以病人為中心的卒中綠色通道，簡化優(yōu)化就醫(yī)流程，達到一站式就診溶栓模式。②加強對醫(yī)務人員診療培訓，提高其業(yè)務技術水平，讓患者在院內就診這一環(huán)節(jié)能夠得到高效率與高質量的診療。③加強基層醫(yī)院卒中單元建設，緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力的同時也保障遠離大型綜合三甲醫(yī)院患者的就醫(yī)資源，減少由于基層醫(yī)院無溶栓資質轉院而引起的延誤。

3.4提升醫(yī)患有效性溝通 本研究結果顯示,“醫(yī)務人員與患者或家屬溝通不暢或信息不對等”以及“患者方做決策時間過長”是院內延遲階段的關鍵風險因素。其原因可能為醫(yī)患雙方的不信任影響有效溝通；疾病本身的復雜性，部分患者不能及時理解醫(yī)生治療方案，對疾病的恐懼心理也會導致否認拖延的態(tài)度[28-29]，而這些往往會導致治療決策時間過長。因此需加強醫(yī)患的有效溝通和疾病的科普宣傳，提升居民的醫(yī)療知識，同時醫(yī)生也需加強對患者的人文關懷，增強溝通技巧和耐心，提升醫(yī)患雙方信任度及溝通效果，加強醫(yī)患雙方對溶栓治療的正確認識，減少由于醫(yī)患雙方溝通信任問題帶來的延誤。醫(yī)務人員在以后研究中可針對醫(yī)患溝通不暢、信息不對等以及患者決策時間過長等方面進行更為深入研究，探究其根本原因，提升醫(yī)患溝通效果。

4 小結

本研究通過關鍵指標提取，專家咨詢，對卒中患者和相關領域醫(yī)生的橫斷面調查，結合主觀評價法和TOPSIS法，明確了導致卒中患者就醫(yī)延遲3個階段(患者延遲、轉運延遲、院內延遲)的16項關鍵風險因素，對提取的關鍵風險因素進行分析并提出針對性風險管理策略。期待今后能圍繞就醫(yī)延遲具體階段內風險因素展開研究，完善每一階段的指標體系，從細節(jié)抓起減少就醫(yī)延遲，使更多卒中患者受益。