依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理

馮亞新，陳蒙，閆煥霞，侯巖芳，桑寧

隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的發(fā)展，國內(nèi)外對壓力性損傷的防與治有了長足的進步，但在臨床護理工作中，壓力性損傷仍是長期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一[1]。如何正確識別壓力性損傷高風險患者，及時采取有效的預防措施，降低壓力性損傷的發(fā)生率以及對已發(fā)生壓力性損傷患者進行行之有效的管理成為臨床護理工作的重點[2]。壓力性損傷的質(zhì)控也成為降低壓瘡風險的重要監(jiān)管手段。三級質(zhì)量管理模式是集持續(xù)管理和細節(jié)管理于一體的管理，其核心理念強調(diào)在運用實踐中實現(xiàn)持續(xù)性和穩(wěn)定性，把所有細節(jié)落實到位，這樣才能形成結(jié)構(gòu)完整、運作有序的管理體系，已成為國內(nèi)壓力性損傷監(jiān)管不可或缺的重要方式[3]。但現(xiàn)階段的監(jiān)管仍未能與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，仍存在監(jiān)管難、使用不方便等問題。為了加強壓力性損傷的管理，我院自2017年1月起，實施了以信息平臺為依托的壓力性損傷三級質(zhì)控管理，針對壓力性損傷高?；颊呒皦毫π該p傷患者進行了規(guī)范化、精準化管理，取得良好效果，報告如下。

1 方法

1.1一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、康復、預防、保健于一體的三級甲等綜合醫(yī)院，是山東省首批省級區(qū)域醫(yī)療中心。為了適應優(yōu)質(zhì)護理服務模式及三級綜合醫(yī)院管理的要求，醫(yī)院積極支持護理信息化建設(shè)，自2012年7月起在全院70個護理單元逐步建立了護理管理信息平臺，2017年完善了風險管理、護理質(zhì)量管理等多個模塊的功能，并通過“走出去，請進來”“護理+IT的通力合作”“自主研發(fā)”等不斷完善、更新護理管理信息平臺，為壓力性損傷的管理和護士執(zhí)行護理程序以及護理管理的科學化、數(shù)據(jù)化奠定了基礎(chǔ)。本研究采取歷史對照法，將2014～2016年我院住院的407 159例患者作為實施前組，將2017～2019年住院的450 260例患者作為實施后組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2壓力性損傷管理方法

實施前組由責任護士負責關(guān)注患者情況，患者發(fā)生壓力性損傷后填寫紙質(zhì)版《壓力性損傷申報表》留檔，實施常規(guī)護理。護理部定期到科室進行督查，了解科室內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況，強調(diào)各項措施的落實。實施后組實施以信息平臺為依托的壓力性損傷三級質(zhì)控管理，具體如下。

1.2.1成立壓力性損傷三級質(zhì)控體系 成立由病區(qū)、科護士長、壓力性損傷委員會/護理部組成的壓力性損傷三級質(zhì)控體系，對壓力性損傷實施三級質(zhì)量管理。壓力性損傷委員會由科護士長、重點科室護士長、國際造口治療師等核心成員組成。

1.2.2壓力性損傷信息管理系統(tǒng)構(gòu)建方法

小組成員由護理部質(zhì)量控制人員、壓力性損傷管控小組、信息管理中心人員和軟件公司工程師共同組成。護理部質(zhì)量控制人員負責明確臨床護士工作需求；壓力性損傷管控小組負責提供專業(yè)護理信息；信息管理中心人員負責工作進度和技術(shù)指導；軟件公司工程師負責軟件的開發(fā)。該模塊由護理部質(zhì)量控制委員會、壓力性損傷委員會成員以及部分科室護士長共同構(gòu)思，由煙臺和碩軟件有限公司提供技術(shù)支持，合作開發(fā)完成。系統(tǒng)運行在Win7環(huán)境下，使用C#編程語言進行開發(fā)，C/S架構(gòu)下用戶界面友好，操作方便。采用Oracle11.2數(shù)據(jù)庫，依托雙機熱備技術(shù)，采用主備方式和負載均衡，最大可能保證系統(tǒng)使用的流暢性與醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性。壓力性損傷信息管理系統(tǒng)包括以下3個模塊。

1.2.2.1臨床護理信息模塊 該模塊實現(xiàn)以下功能。①自動提取患者信息。護士登錄移動信息系統(tǒng)雙擊患者姓名，系統(tǒng)即可自動提取患者的一般資料及責任護士評估信息?；颊咭话阗Y料包括床號、姓名、住院號、性別、年齡等信息；責任護士評估信息包括責任護士姓名及當前評估時間。②風險評估內(nèi)容嵌入。信息系統(tǒng)將Braden壓力性損傷評估量表、壓力性損傷風險等級、風險評估頻次、高危告知書嵌入信息系統(tǒng)，同時導入Braden壓力性損傷風險評估量表細則，評估細則是對量表每一條目的詳細解釋，便于臨床護士查詢。護士通過點選系統(tǒng)中相關(guān)量表的數(shù)據(jù)進行評估后，系統(tǒng)自動計算總評分，并生成風險等級，成人總分為0～18分(兒童為0～23分)。評估為高危和極高危的患者需要簽署壓力性損傷高危告知書，同時告知患者易發(fā)生壓力性損傷的危險因素、擬采取的預防措施、可能發(fā)生的預后情況，邀請患者及家屬參與醫(yī)護制定的壓力性損傷治療方案，并同時在告知書上簽名確認。對總分≤10分的患者需要勾選右側(cè)相關(guān)干預措施。③護理干預措施導入。研究者依據(jù)臨床護理常規(guī)、專家訪談結(jié)果、文獻以及醫(yī)院近年不良事件分析結(jié)果等內(nèi)容制訂護理干預措施，統(tǒng)一由工程師導入系統(tǒng)后臺。護士依據(jù)不同風險等級對患者實施不同的護理干預措施，篩選有針對性的護理措施，并可將護理措施導入一般護理記錄單及交班報告中。④相關(guān)要求和規(guī)定的自動提取。護理部對評估頻次設(shè)置了相應要求，要求所有新入院及轉(zhuǎn)入患者2 h內(nèi)完成評估，極高危患者每48小時評估1次，高危及中危患者每周評估2次(周一、周四)，低?；颊呙恐茉u估1次(周一)。系統(tǒng)根據(jù)患者風險等級、風險評估頻次每天自動對當日需要評估的患者進行提醒，護士可根據(jù)系統(tǒng)提醒及時進行評估。

1.2.2.2風險管理信息模塊 該模塊由以下三部分組成。①信息系統(tǒng)風險預警。系統(tǒng)可以自動對高風險患者進行識別、預警，并同步到HIS系統(tǒng)-醫(yī)生站，醫(yī)護共同關(guān)注、共同干預，信息系統(tǒng)自動甄別醫(yī)護記錄的一致性，及時給予提醒。同時風險預警界面可以對已經(jīng)上報的所有壓力性損傷事件進行匯總展示，通過設(shè)置時間來查看預報和上報的具體情況，包括時間、科室、護士姓名、護士能級、患者基本信息、疾病診斷、壓力性損傷高危和壓力性損傷患者具體情況、各負責人督導內(nèi)容。②風險管理。工程師將《壓力性損傷預報表》《院內(nèi)壓力性損傷報告表》及《院外壓力性損傷報告表》導入系統(tǒng)，責任護士通過填寫預報及上報院外/院內(nèi)壓力性損傷，并且護士長、科護士長、護理部也利用此界面對責任護士上報內(nèi)容進行督導和監(jiān)管。信息系統(tǒng)內(nèi)嵌入了《國際NPUAPEPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)》,可以幫助護士準備判斷壓力性損傷分期，同時系統(tǒng)把壓力性損傷好發(fā)部位做成人體圖嵌入系統(tǒng)，壓力性損傷部位可通過直接點擊生成描述內(nèi)容，信息系統(tǒng)內(nèi)還嵌入了壓力性損傷預報界定條件及各期壓力性損傷處理措施,便于護理人員查看，及時采取措施，及時記錄。③統(tǒng)計分析。信息系統(tǒng)對已上報數(shù)據(jù)進行自動分析，包括上報的班次(A/P/N)、護士能級(N1/N2/N3/N4)、上報日期(工作日/周末)、新發(fā)難免壓力性損傷的部位、發(fā)生原因、預后，同期和上期的比較等，以便于發(fā)現(xiàn)臨床工作中的問題，利于分析和評價。

1.2.2.3質(zhì)量管理信息模塊 質(zhì)量管理信息模塊是將《壓力性損傷高?；颊咦o理措施落實查檢表》《壓力性損傷患者護理措施落實查檢表》及《預防住院患者壓力性損傷集束化護理查檢表》嵌入信息系統(tǒng)。護士長、科護士長、護理部運用查檢表每月對壓力性損傷高?；颊呒皦毫π該p傷患者進行護理質(zhì)量查檢，并應用iPad進行實時錄入，信息模塊根據(jù)錄入的查檢數(shù)據(jù)自動整合存在的問題，生成問題匯總數(shù)據(jù)表，同時自動生成質(zhì)量指標匯總、質(zhì)量指標趨勢分析、存在問題柏拉圖分析等數(shù)據(jù)指標。

1.2.3壓力性損傷三級質(zhì)控管理的實施

1.2.3.1病區(qū)層面 對于責任護士上報的壓力性損傷預報患者及院內(nèi)/院外壓力性損傷患者，病區(qū)護士長及時床旁查看患者皮膚情況，并拍照，確認后通過信息系統(tǒng)上報科護士長。病區(qū)護士長對所上報患者皮膚情況每周查看2次，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施，并將患者的皮膚情況、所采取措施等實時記錄在報告表內(nèi)。同時病區(qū)護士長每日對壓力性損傷高風險患者的評估進行監(jiān)管，并利用信息系統(tǒng)通過時間段、班次等多維度進行查詢、統(tǒng)計和監(jiān)管預防住院患者壓力性損傷集束化護理措施落實率。病區(qū)護士長根據(jù)質(zhì)量查檢計劃應用壓力性損傷質(zhì)量管理信息模塊每月對病區(qū)的壓力性損傷高?；颊吆驮簝?nèi)/院外壓力性損傷患者進行不定時的護理質(zhì)量檢查，并應用iPad實時錄入數(shù)據(jù)，根據(jù)信息系統(tǒng)統(tǒng)計生成的數(shù)據(jù)，針對存在的重點問題組織全體護理人員進行分析討論，制定改進措施并實施。

1.2.3.2科護士長層面 科護士長查看確認護士長所上報的壓力性損傷預報患者及院內(nèi)/院外壓力性損傷患者后，審核上報護理部。對所上報患者的皮膚情況每周查看1次，檢查患者壓力性損傷預防措施落實及患者皮膚情況，指導改進，并在信息系統(tǒng)內(nèi)記錄跟蹤壓力性損傷愈合情況。每月組織所分管病區(qū)的護士長應用壓力性損傷質(zhì)量管理信息模塊對所分管病區(qū)的壓力性損傷高危患者進行一次護理質(zhì)量檢查，針對存在的問題，督導病區(qū)護士長進行整改。

1.2.3.3壓力性損傷委員會/護理部層面 壓力性損傷委員會成員和護理部質(zhì)量控制委員會結(jié)合科護士長通過壓力性損傷風險管理模塊審核上報以及通過“壓力性損傷上報微信群”上傳的院內(nèi)/院外壓力性損傷患者皮膚損傷情況的圖片，將屬于色素沉著、糞水性皮炎等情況在信息模塊內(nèi)予以駁回申請。對于通過圖片無法確定的疑似壓力性損傷的病例由壓力性損傷委員會在24 h內(nèi)進行現(xiàn)場認定后在壓力性損傷風險管理模塊內(nèi)進行審核，保證壓力性損傷上報的正確率。護理部規(guī)定每周二為壓力性損傷監(jiān)管日，壓力性損傷委員會成員針對壓力性損傷風險管理信息模塊內(nèi)各病區(qū)上報的壓力性損傷預報患者及院內(nèi)/院外壓力性損傷患者，利用iPad床邊流動辦公，對患者的全身皮膚情況及壓力性損傷愈合情況進行查看，檢查護理措施落實情況，并提出改進指導意見，同時在風險管理信息模塊《難免壓力性損傷預報表》或《院內(nèi)/院外壓力性損傷上報表》內(nèi)記錄跟蹤指導情況。護理部定期對全院患者進行全覆蓋“地毯式”壓力性損傷護理質(zhì)量檢查，結(jié)合大數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計分析壓力性損傷高風險患者的分布情況，檢查各病區(qū)壓力性損傷評估及預防的護理措施執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正和處理，并將監(jiān)管情況在壓力性損傷質(zhì)量管理信息模塊中進行記錄，信息系統(tǒng)自動對數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，護理部每季度召開討論總結(jié)會，針對頻發(fā)問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、反饋、培訓，并持續(xù)追蹤質(zhì)量改善效果(具體流程見圖1)。

圖1 壓力性損傷信息系統(tǒng)三級質(zhì)控流程圖

1.3評價方法 ①壓力性損傷發(fā)生率。比較兩組1期、2期、3期、4期、不可分期發(fā)生率，不包含院外帶入壓力性損傷，壓力性損傷發(fā)生率由發(fā)生各期院內(nèi)壓力性損傷的患者數(shù)/住院患者總數(shù)所得。②壓力性損傷治愈率。比較兩組壓力性損傷治愈情況，不包含院外帶入壓力性損傷。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組壓力性損傷治愈情況比較 見表3。

表3 兩組壓力性損傷治愈情況比較 例

3 討論

3.1依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理的意義 壓力性損傷已成為全球性健康問題，其病情發(fā)展迅速、治療周期較長，給國家、社會、醫(yī)療機構(gòu)及家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔，壓力性損傷的管理已成為當代醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容[4-9]。三級質(zhì)控管理體系是一種基于醫(yī)療質(zhì)量與安全考慮的管理模式，強調(diào)人人參與管理及被管理，以增強管理力度，減少管理盲區(qū)，從而改善醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[3]。而以往對壓力性損傷實施三級管控主要依靠責任護士填寫表單上報為主要手段，反復的文書傳遞及填寫表單耗時使三級質(zhì)控管理不能流暢運行，其監(jiān)管效果也受到限制。本研究依托信息系統(tǒng)建立壓力性損傷三級質(zhì)控管理模式，使用移動護理工作站、iPad、移動PDA設(shè)備，構(gòu)建了由風險評估、預警、三級質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析四大模塊組成的住院患者壓力性損傷信息化閉環(huán)管理，實現(xiàn)了對壓力性損傷患者及高風險患者的信息化、精細化管理。護士利用網(wǎng)絡直接上報壓力性損傷事件，方法簡單，易于操作，且相較于傳統(tǒng)的紙質(zhì)版上報減少了手工填寫時間及信息往返傳遞的時間。病區(qū)護士長、科護士長及護理部可以實時查閱壓力性損傷患者的相關(guān)信息。真正做到了層層重視，時時監(jiān)控,班班落實,全程跟蹤，各級職責明確，有效規(guī)范了壓力性損傷風險管理[10]，使壓力性損傷管理更加規(guī)范化、精準化、程序化，有利于減少患者痛苦，保障患者安全。

3.2依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理的效果分析 護理信息化是指將信息技術(shù)應用到護理工作中，把護理學、計算機技術(shù)、信息學三者結(jié)合起來，達到提高護理服務質(zhì)量的效果[11-12]。本研究結(jié)果顯示，實施依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理后住院患者壓力性損傷發(fā)生率較前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這可能與信息系統(tǒng)要求護士對所有患者進行動態(tài)、連續(xù)性的風險評估，能幫助護士識別壓力性損傷高?；颊?，及時對其進行提前干預，預防壓力性損傷發(fā)生有關(guān)。同時，結(jié)果顯示，壓力性損傷治愈率較實施前顯著提高(P<0.01)，表明實施依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理能有效預防壓力性損傷的發(fā)生，提高壓力性損傷治愈率。這可能與依托信息系統(tǒng)的壓力性損傷三級質(zhì)控管理加強了責任護士對壓力性損傷患者的關(guān)注，提高了護士的安全意識有關(guān)。護士可依據(jù)評估項目進行動態(tài)監(jiān)測壓力性損傷患者的病情變化，并根據(jù)不同風險等級給予不同的護理干預措施，并對已發(fā)生壓力性損傷的患者及時上報，護理部及壓力性損傷及小組進行指導及干預，促進壓力性損傷的創(chuàng)面愈合。

綜上所述，壓力性損傷信息化三級質(zhì)控管理模式的應用，有目的地對壓力性損傷發(fā)生的重點人群及重點環(huán)節(jié)進行干預，提升了臨床護士對壓力性損傷預防的預警能力和防治水平，有效預防和減少了壓力性損傷的發(fā)生，使壓力性損傷的管理更加標準化、規(guī)范化，提升了護理管理水平，保障了患者安全。但本系統(tǒng)仍存在一定問題，如統(tǒng)計功能不夠完善，未能實現(xiàn)智能原因分析等，將針對具體問題進一步完善。