何曉芳 韋尼

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、功能受限為主要表現(xiàn)，可致關(guān)節(jié)畸形，是導(dǎo)致中年以上人群慢性致殘的主要原因[1]。除對癥緩解疼痛外OA尚無特效治療藥物，患者需行關(guān)節(jié)置換術(shù)，花費(fèi)巨大。膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最完善、最復(fù)雜且負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，極易發(fā)生退行性變，導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)。KOA起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，初期關(guān)節(jié)癥狀較輕且極易被忽視，待關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)，多已有骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨損傷等不可逆損害，治療效果有限[2]。中醫(yī)藥治療KOA歷史悠久，尤其是在“治未病”理論的指導(dǎo)下對KOA“未病先防”“既病防變”，不僅可改善關(guān)節(jié)癥狀，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，還能延緩病情進(jìn)展，為臨床KOA的診療提供了新思路[3]。準(zhǔn)確的辨證分型是中醫(yī)藥治療KOA取得良好療效的保證，但目前對KOA辨證分型仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且臨床辨證中缺乏客觀依據(jù)，日久勢必影響中醫(yī)藥對本病的治療效果。近年來肌肉骨骼超聲檢查(musculoskeletal ultrasonography，MSUS)在KOA早期診斷及病情評估方面運(yùn)用日益廣泛，其重復(fù)性好、費(fèi)用低廉，且無輻射性，可清楚顯示膝關(guān)節(jié)骨、軟骨、滑膜、半月板及周邊肌腱、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)及病變[4]。筆者所在團(tuán)隊(duì)將MUSU運(yùn)用到KOA中醫(yī)辨證分型中，并對二者的相關(guān)性進(jìn)行研究，旨在為本病中醫(yī)辨證分型提供客觀化依據(jù)以提高辨證的準(zhǔn)確性。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年8月～2019年8月在本科門診及病房就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的110例KOA患者作為研究對象，其中男性45例，平均年齡(62.15±9.02)歲，平均病程(5.81±2.14)年，女性65例，平均年齡(59.33±11.42)歲，平均病程(6.06±1.92)年。以上研究對象年齡等數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均無顯著性差異，具備可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中推薦的KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡18～75歲；(3)運(yùn)用氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、非甾體類消炎止痛藥、鎮(zhèn)痛藥等藥物治療者劑量需穩(wěn)定至少3個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)已診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等風(fēng)濕病以及創(chuàng)傷性、感染性關(guān)節(jié)炎者；(2)合并心腦血管疾病，或肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或精神病、傳染性疾病者；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)近1月內(nèi)接受過膝關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素、生物制劑、玻璃酸鈉注射液等藥物。

1.4 研究方法

1.4.1 辨證分型 由本科4位副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師對KOA患者進(jìn)行辨證分型，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年版)》[6]及《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[7]制定，分為肝腎不足筋脈瘀滯證、脾腎兩虛濕熱壅盛證、肝腎虧虛痰瘀互阻證、氣血兩虛寒濕痹阻證、氣滯血瘀證5個(gè)證型。

1.4.2 病情分級 依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的Kellgren-Lawrence放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[8]對不同中醫(yī)證型的KOA患者病情進(jìn)行輕、中、重分級，其中輕度：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；中度：有明顯中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑或輕度變窄；重度：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，有硬化性改變，或伴關(guān)節(jié)明顯畸形。

1.4.3 超聲檢查 運(yùn)用意大利百勝公司彩色多普勒超聲儀對所有KOA患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)超聲檢查。檢查時(shí)，患者取坐位或仰臥位，檢查者依次將探頭置于股骨下端與髕骨上緣間、股骨下端、膝關(guān)節(jié)外側(cè)股骨下端與腓骨頭間、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股骨下端與脛骨上端間、髕骨下緣與脛骨上端間、脛骨上端，觀察并測量髕上囊積液厚度、滑膜增生厚度、滑膜血流、股骨髁表面軟骨厚度。檢查時(shí)，探頭施壓力度不宜過大，囑患者雙下肢放松，避免肌肉緊張僵硬。

1.4.4 病變分級 對髕上囊積液、滑膜增生、滑膜血流進(jìn)行病變分級：(1)根據(jù)Agostino[9]分級標(biāo)準(zhǔn)將髕上囊積液分為4級，其中0級：無積液；Ⅰ級：4 mm<積液厚度≤5 mm；Ⅱ級：5 mm<積液厚度≤10 mm；Ⅲ級：積液厚度>10 mm。(2)根據(jù)Walther[10]分級標(biāo)準(zhǔn)將滑膜增生分為4級，其中0級：滑膜厚度≤2 mm；Ⅰ級：2 mm<滑膜厚度≤5 mm；Ⅱ級：5 mm<滑膜厚度≤9 mm；Ⅲ級：滑膜厚度>9 mm。(3)根據(jù)Stone[11]分級標(biāo)準(zhǔn)將滑膜血流信號分為3級，其中0級：無血流信號；Ⅰ級：血流信號區(qū)域≤1/3滑膜增生區(qū)域；Ⅱ級：1/3滑膜增生區(qū)域<血流信號區(qū)域≤2/3滑膜增生區(qū)域；Ⅲ級：血流信號區(qū)域>2/3滑膜增生區(qū)域。若患者雙膝關(guān)節(jié)均存在上述病變，則選取膝關(guān)節(jié)髕上囊積液及滑膜增生最厚處、滑膜血流信號最多處進(jìn)行測量，其中0 級計(jì)0分，Ⅰ級計(jì)1分，Ⅱ級計(jì)2分，Ⅲ級計(jì)3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 KOA患者中醫(yī)證型分布情況

110例KOA患者中屬肝腎虧虛痰瘀互阻證者共31例(28.18%)，其次為氣血兩虛寒濕痹阻證28例(25.45%)、肝腎不足筋脈瘀滯證24例(21.82%)、脾腎兩虛濕熱壅盛證17例(15.45%)、氣滯血瘀證10例(9.10%)。見表1。

表1 KOA患者中醫(yī)證型分布情況

2.2 不同中醫(yī)證型組KOA患者病情輕、中、重分級比較

肝腎虧虛痰瘀互阻組、氣血兩虛寒濕痹阻組重度KOA患者數(shù)量多于其余三組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中肝腎不足筋脈瘀滯組、脾腎兩虛濕熱壅盛組重度KOA患者又多于氣滯血瘀組(P<0.05)；肝腎不足筋脈瘀滯組、脾腎兩虛濕熱壅盛組中度KOA患者多于其余三組(P<0.05)；氣滯血瘀證組輕度KOA患者多于肝腎虧虛痰瘀互阻組和氣血兩虛寒濕痹阻組(P<0.05)，其中肝腎不足筋脈瘀滯組、脾腎兩虛濕熱壅盛組中輕度KOA患者多于肝腎虧虛痰瘀互阻組和氣血兩虛寒濕痹阻組(P<0.05)。輕、中、重度KOA患者數(shù)在肝腎虧虛痰瘀互阻組和氣血兩虛寒濕痹阻組之間、肝腎不足筋脈瘀滯組和脾腎兩虛濕熱壅盛組之間均中無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型組KOA患者病情輕、中、重分級比較

2.3 不同中醫(yī)證型組KOA患者M(jìn)SUS不同病變類型比較

肝腎虧虛痰瘀互阻組、氣血兩虛寒濕痹阻組KOA患者股骨髁表面軟骨厚度均低于其余三組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；脾腎兩虛濕熱壅盛組KOA患者髕上囊積液、滑膜增生及滑膜血流信號評分均高于其余四組(P<0.05)；氣血兩虛寒濕痹阻組KOA患者髕上囊積液、滑膜增生評分均高于肝腎不足筋脈瘀滯組、肝腎虧虛痰瘀互阻組和氣滯血瘀組(P<0.05)，而在滑膜血流信號評分方面上述四組則無顯著性差異(P>0.05)，肝腎不足筋脈瘀滯組、肝腎虧虛痰瘀互阻組與氣滯血瘀組KOA患者在髕上囊積液、滑膜增生評分方面亦無顯著性差(P>0.05)。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型組KOA患者肌骨骼超聲不同病變類型比較

3 討論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，現(xiàn)代更多以“骨痹”稱之。KOA患病率高，起病隱匿，早期癥狀不典型，不同中醫(yī)學(xué)者對本病的病因病機(jī)的認(rèn)識也各有側(cè)重，導(dǎo)致本病中醫(yī)證型種類繁多。曾有學(xué)者統(tǒng)計(jì)10年來文獻(xiàn)所報(bào)道的KOA主要中醫(yī)證型就有18個(gè)[12]，且無統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)，更多依靠醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺少客觀依據(jù)。本項(xiàng)研究中選取了目前較為常用的KOA中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛痰瘀互阻證仍是KOA的最常見證型，約占30%，其次為氣血兩虛寒濕痹阻證、肝腎不足筋脈瘀滯證，均在20%以上，這也與當(dāng)前所報(bào)道的KOA主要中醫(yī)證型基本一致[13]，脾腎兩虛濕熱壅盛證的KOA患者也達(dá)到了15.45%，臨床中此證型的KOA患者也日益增多，不少學(xué)者也主張從濕熱論治KOA[14]。由此可見，濕熱在KOA發(fā)生發(fā)展中的作用已引起臨床醫(yī)師的重視，這或與當(dāng)今生活環(huán)境的改變、飲食習(xí)慣變化等因素相關(guān)。

MSUS在KOA診斷、治療、療效判定、隨訪中的應(yīng)用日益廣泛，也有中醫(yī)學(xué)者將MUSU引入中醫(yī)藥治療KOA的療效評價(jià)中，但MUSU與KOA中醫(yī)證型的相關(guān)性研究仍極少。在前期研究中發(fā)現(xiàn)MUSU可為KOA辨證分型提供客觀化依據(jù)，提高辨證準(zhǔn)確性[15]。本項(xiàng)研究中首先將KOA不同中醫(yī)證型與病情輕、中、重進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛痰瘀互阻組和氣血兩虛寒濕痹阻組重度KOA患者最多(P<0.05)，其次為肝腎不足筋脈瘀滯組與脾腎兩虛濕熱壅盛組，同時(shí)肝腎不足筋脈瘀滯組與脾腎兩虛濕熱壅盛組中度KOA患者又多于其余三組(P<0.05)，而氣滯血瘀證組輕度KOA患者最多(P<0.05)。由此可見，從氣滯血瘀證到肝腎不足筋脈瘀滯證、脾腎兩虛濕熱壅盛證，再到肝腎虧虛痰瘀互阻證和氣血兩虛寒濕痹阻證體現(xiàn)了KOA病情輕、中、重的進(jìn)展過程。

目前研究發(fā)現(xiàn)，KOA并非僅為膝關(guān)節(jié)軟骨退化導(dǎo)致，而是由外界多種因素對易感個(gè)體作用的結(jié)果，其病變涉及軟骨、滑膜、脂肪墊、半月板及韌帶等多方面，其中滑膜炎癥發(fā)揮了重要的作用，尤其在膝關(guān)節(jié)軟骨破壞和結(jié)構(gòu)退變中，滑膜炎和關(guān)節(jié)腔積液存在是KOA患者接受關(guān)節(jié)置換的重要預(yù)測因子[16]。鑒于此，選擇MUSU觀察不同中醫(yī)證型KOA患者的膝關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾腎兩虛濕熱壅盛組KOA患者髕上囊積液、滑膜增生及滑膜血流信號評分均高于其余四組(P<0.05)。氣血兩虛寒濕痹阻組KOA患者髕上囊積液、滑膜增生評分均高于肝腎不足筋脈瘀滯組、肝腎虧虛痰瘀互阻組和氣滯血瘀組(P<0.05)，而在滑膜血流信號評分方面上述四組則無顯著性差異(P>0.05)，提示MUSU所顯示的髕上囊積液、滑膜增生及滑膜血流信號可作為KOA病機(jī)中濕邪的辨證參考依據(jù)，其中滑膜血流信號又可作為辨別寒濕與濕熱的依據(jù)。此外，還觀察到肝腎虧虛痰瘀互阻組、氣血兩虛寒濕痹阻組KOA患者股骨髁表面軟骨厚度均低于其余三組(P<0.05)，提示病情較重，這與之前這兩組重度KOA患者數(shù)量最多的研究結(jié)果一致。

與X射線、CT、核磁共振相比，MSUS不僅費(fèi)用低廉、操作簡便易行，也無放射性，還可以展示骨質(zhì)、滑膜、積液、軟骨等多方面病變，在KOA方面具有廣泛運(yùn)用前景。本項(xiàng)研究將MSUS與KOA中醫(yī)辨證分型相結(jié)合，尋找不同證型背后的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)，一方面有助于臨床醫(yī)師加深對KOA病機(jī)病機(jī)的認(rèn)識，另一方面也為KOA辨證分型提供了客觀依據(jù)。在今后的研究中還需要擴(kuò)大樣本量，同時(shí)結(jié)合血液學(xué)指標(biāo)，進(jìn)一步尋找MUSU與KOA不同中醫(yī)證型的相關(guān)性，將KOA整體辨證與局部辨證相結(jié)合，提高辨證準(zhǔn)確性。