邵奇 王承灝 連雅君 徐文秀 晉娜 廖雪晶 程發(fā)峰 王慶國(guó)

脈診作為中醫(yī)四診之一，在診斷治療中具有重要意義，但學(xué)者常有“心中易了，指下難明”的困惑，尤在相似脈、相兼脈中更難以揣摩。筆者初學(xué)脈診，對(duì)弦滑脈能否相兼存有不解，遂查詢(xún)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為弦滑脈實(shí)屬“形而上學(xué)”“據(jù)證創(chuàng)脈”，但反對(duì)者也不在少數(shù)。該問(wèn)題爭(zhēng)論已久，仍懸而未決，今乃勤求博采各家之說(shuō)，并略陳管窺之見(jiàn)，若有不妥，望批評(píng)斧正！

1 弦滑脈能否相兼爭(zhēng)議簡(jiǎn)述

1.1 弦滑脈不可以相兼的主要論據(jù)

1.1.1 并非任何脈象組合都可相兼 具有位、數(shù)、形、勢(shì)不同特點(diǎn)的脈象才能組成相兼脈，如同表示脈位的浮脈和沉脈不能相兼[1]。弦脈和滑脈同表示脈形[2]，所以不可能相兼。

1.1.2 滑脈弦脈應(yīng)指形象相反 指下既有“生硬直長(zhǎng)”之弦感，便不會(huì)有“如珠走盤(pán)”之滑感，所以指下不可能切按出既圓滑流利又生硬直長(zhǎng)的相反脈象[3-4]。

1.1.3 古籍中不存在弦滑脈描述 《素問(wèn)》《靈樞》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《脈經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典中有關(guān)相兼脈的論述無(wú)一處將弦滑兩者并提[1]。

1.1.4 現(xiàn)代脈學(xué)研究不支持脈弦滑一說(shuō) 弦脈是橈動(dòng)脈壁平滑肌緊張度增加，或橈動(dòng)脈硬化，硬度增加，動(dòng)脈彈性模量增加，而動(dòng)脈順應(yīng)性降低，故使脈搏呈現(xiàn)平直而有力的脈象；而滑脈則動(dòng)脈彈性較好，動(dòng)脈彈性模量降低，動(dòng)脈順應(yīng)性增加，血液黏度降低，血液流速增加，而使動(dòng)脈舒縮迅速，脈搏起落迅速增加呈現(xiàn)出“如盤(pán)走珠”的脈象[2]。

1.2 弦滑脈可以相兼的主要論據(jù)

1.2.1 脈形中必含其脈勢(shì) 按位、數(shù)、形、勢(shì)分類(lèi)脈象過(guò)于牽強(qiáng)，因脈形實(shí)兼言其脈勢(shì)，只是一脈中形與勢(shì)主次有別。如弦細(xì)脈，弦與細(xì)都可以脈形相區(qū)別，細(xì)脈雖為虛脈但主要言其形，與同言其形的弦脈是完全可以相兼的，故相同脈形的脈可以相兼[5]。

1.2.2 弦脈和滑脈應(yīng)指形象并不矛盾 滑脈是血液運(yùn)行時(shí)出現(xiàn)的一種圓滑靈動(dòng)的體現(xiàn)，而弦脈是血管壁搏動(dòng)的一種體現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)尚未不可[6]。

1.2.3 古籍中確有弦滑脈描述 《脈經(jīng)》中“寸口脈弦而滑”，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》中“春脈者，肝也……故其氣來(lái)軟弱清虛而滑，端直以長(zhǎng)”，《素問(wèn)·平人氣象論篇》中“病肝脈來(lái)，盈實(shí)而滑，如循長(zhǎng)竿曰肝病”[7]。

1.2.4 現(xiàn)代脈學(xué)研究可以證明弦滑脈 弦脈的形成機(jī)制主要與橈動(dòng)脈硬化、橈動(dòng)脈血壓增高、外周阻力增強(qiáng)等致血管緊張度增加或有效循環(huán)血容量增加有直接關(guān)系，所以說(shuō)弦脈是血管壁搏動(dòng)的體現(xiàn)。而滑脈形成的機(jī)制是末梢血管擴(kuò)張，心率加快，動(dòng)脈脈波傳播速度減慢共同作用的結(jié)果，所以是血液在血管內(nèi)流動(dòng)的一種體現(xiàn)。弦滑脈不是絕對(duì)對(duì)立的矛盾，兩者是可以同時(shí)出現(xiàn)的；在病理情況下，滑脈更偏向于描述血黏度降低以致血流速度加快，而弦脈更側(cè)重于對(duì)脈管緊張度的描述，不可認(rèn)為滑脈是動(dòng)脈彈性好而弦脈是彈性差[8]。

2 弦滑脈可以相兼的理論、臨床、現(xiàn)代脈學(xué)研究依據(jù)

筆者認(rèn)為，弦脈與滑脈可以相兼。無(wú)論在理論上、臨床中，亦或現(xiàn)代脈學(xué)研究中，都有其存在的依據(jù)。

2.1 部分古籍對(duì)弦滑脈記載的理論依據(jù)

古人多用“端直以長(zhǎng)”“琴弦”“弓弦”等描述弦脈，亦有用“倚竿”“直木”“箏弦”“絲弦”等描述：如《脈經(jīng)》中“肝脈來(lái)濯濯如倚竿，如琴瑟之弦”；《診家樞要》中“按至筋而脈道如箏弦相似為弦”；《瀕湖脈學(xué)》中“弦來(lái)端直似絲弦”，均顯示弦脈“直且長(zhǎng)”的特征?！墩f(shuō)文解字》中載：“端，直也；直，正見(jiàn)也。”所以，弦脈指下之感，如繩如線，力勻無(wú)間斷，略顯長(zhǎng)象。但不應(yīng)出現(xiàn)如薄震東等[3]所言“生硬直長(zhǎng)”之感，只有胃氣絕，肝之真臟脈現(xiàn)，才會(huì)出現(xiàn)“如循刀刃，責(zé)責(zé)然如按琴瑟弦”般“生硬直長(zhǎng)”的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論篇》曰：“氣來(lái)軟弱，輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦”。可見(jiàn)，肝之常脈弦脈必兼柔和之象，并應(yīng)有一定的流利程度故曰“輕虛而滑”。所以，既然肝之常脈都會(huì)略見(jiàn)滑象，病后見(jiàn)弦滑脈自不必多辯。正如張萬(wàn)春[7]在反駁宋耀鴻[2]時(shí)提出的反問(wèn)：眾所周知春弦、夏洪、秋毛、冬石是也，因而在春之常脈所現(xiàn)情況下，同時(shí)出現(xiàn)病態(tài)所現(xiàn)之滑脈等，又未嘗不可？古籍對(duì)弦滑脈的記載見(jiàn)表1。

2.2 部分醫(yī)家及筆者的臨床觀察

在臨床實(shí)踐中，弦滑脈非常常見(jiàn)，其主病多與肝、膽及痰、飲相關(guān)，常見(jiàn)單側(cè)弦滑、雙側(cè)弦滑、一弦一滑、輕取弦按之滑等。如羅英華等[9]發(fā)現(xiàn)排卵前脈象為一弦一滑，而排卵期則轉(zhuǎn)為雙側(cè)脈弦滑；吳洪梅等[10]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者多見(jiàn)弦脈、滑脈、弦滑脈并多兼數(shù)脈；戎平安[11]系統(tǒng)觀察了92例高血壓患者的脈象，其中弦滑脈19例，占總數(shù)的20.6%；趙玉霞等[12]發(fā)現(xiàn)心臟二尖瓣狹窄合并二尖瓣返流或主動(dòng)脈瓣返流患者的主要脈象為滑脈或弦滑脈。還有諸多臨床報(bào)道和先賢醫(yī)案不勝枚舉。

就筆者的體會(huì)而言，患有焦慮癥，抑郁癥或雙向情感障礙等病機(jī)為肝膽陽(yáng)氣不振，或膽郁痰擾的精神心理患者多會(huì)出現(xiàn)弦細(xì)、弦滑、細(xì)滑、弦細(xì)滑等脈象，具體表現(xiàn)為舉之或按之可感受到脈道細(xì)而緊繃，尋之則察有來(lái)去流利之象，往往病情越嚴(yán)重滑象越明顯。病人偏于躁狂的弦象更甚并且多兼數(shù)脈；偏于抑郁的更加細(xì)軟且沉，可兼數(shù)脈或緩脈。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脈理研究依據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從脈搏波角度研究脈象，脈搏波即心臟射血致動(dòng)脈管壁有節(jié)律的振動(dòng)進(jìn)而向血管末梢傳播形成的橫波[13]，其波形圖主要包括主波、重搏前波、降中峽、重搏波，研究時(shí)還包括波長(zhǎng)、波速、反射系數(shù)等。

弦滑脈的形成，是多種因素共同作用的結(jié)果。研究多認(rèn)為：弦脈多血管壁彈性下降、動(dòng)脈順應(yīng)性降低、外周阻力增大；滑脈血管壁彈性不變或增加、動(dòng)脈順應(yīng)性增加、外周阻力不變或減小。如盛麗等[14]通過(guò)彩色多普勒頻譜探討弦脈、滑脈、平脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，滑脈組收縮期最大峰值速度、阻力指數(shù)、血流面積、血容量均低于弦脈組，說(shuō)明弦脈血管彈性、順應(yīng)性較滑脈低，外周阻力較滑脈高。郭睿等[15]對(duì)脈象的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，弦脈脈搏波的波速、反射系數(shù)均較滑脈大，說(shuō)明弦脈的血管管壁彈性較滑脈差，外周阻力較滑脈高。燕海霞等[16]在對(duì)中醫(yī)常見(jiàn)脈象脈圖特征分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，從滑脈→弦滑脈→弦脈，脈搏波波速、反射因子均逐漸增大，因脈搏波波速與動(dòng)脈硬度呈正相關(guān)，反射因子高則說(shuō)明反射波的強(qiáng)度高，提示動(dòng)脈幾何或物理特性變化，如血管彈性降低；趙玉霞等[12]認(rèn)為滑脈相對(duì)弦脈心輸出量較高、周?chē)枇^低，并明確說(shuō)明弦、滑脈可相兼，其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)介于弦脈與滑脈之間。

表1 部分古籍對(duì)弦滑脈的記載

筆者認(rèn)為，弦滑脈在形成或轉(zhuǎn)換過(guò)程中，定有一臨界值介于弦、滑脈之間，在臨界值向相反兩方向展開(kāi)時(shí)，必有弦滑脈相兼之處，此時(shí)脈象應(yīng)以某種為主，達(dá)到一定程度時(shí)，則會(huì)完全轉(zhuǎn)化為弦脈或滑脈，而在這一臨界點(diǎn)，則出現(xiàn)似弦非弦、似滑非滑之象。如王燕等[17]在其“基于模糊識(shí)別方法的脈象信號(hào)分類(lèi)識(shí)別”一文中指出：在輸入某值時(shí)，表明脈象為弦脈的可信度為0.92，為滑脈的可信度為0.21，因此判斷脈象有一定滑性?？梢钥闯觯嗣}以弦為主，而稍兼滑象。但目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)相兼脈的研究相對(duì)較少，當(dāng)弦滑脈位于臨界點(diǎn)時(shí)，其似弦非弦，似滑非滑之象，如何客觀化表示，所接觸文獻(xiàn)尚未報(bào)道。

3 結(jié)論

綜上，雖弦脈和滑脈在表述時(shí)似有許多相反之處，但實(shí)際并不影響其相兼。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來(lái)看，弦、滑脈的形成受多因素影響，弦脈多血管壁彈性下降、動(dòng)脈順應(yīng)性降低、外周阻力增大，滑脈多血管壁彈性增加、動(dòng)脈順應(yīng)性增加、外周阻力減小，弦滑脈正好處于兩者之間，但在相兼情況下也有主次之分，否則將出現(xiàn)似弦非弦、似滑非滑之象。雖有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)切脈與個(gè)人主觀性相關(guān)，無(wú)需深究，但筆者認(rèn)為，中醫(yī)理論的規(guī)范性，對(duì)中醫(yī)傳承與發(fā)展的作用不容小覷，所以中醫(yī)學(xué)的理論發(fā)展應(yīng)該在注重臨床效果的基礎(chǔ)上，對(duì)基本理論進(jìn)行規(guī)范化研究，以達(dá)到理論與療效的相互促進(jìn)。