李 勇 韓 銳 魏大榮 王 行 鄧 鑫 王小紅 李群堂 李延萍△ 朱丹平△

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000；3.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶 400000）

2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織正式將造成本次疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒”（2019-nCoV），該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）。2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［1］（以下簡稱“第七版”），將本病的臨床分型分為“輕型、普通型、重型和危重型”4型。新冠肺炎的實(shí)際治療過程表明，在康復(fù)期中醫(yī)藥治療具有較大優(yōu)勢。

《素問·刺法論》云“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“疫病”的范疇。疫癘邪氣是一類具有強(qiáng)烈傳染性的致病邪氣，其發(fā)病急驟，相互傳染，癥狀相似，病情重篤。劉清泉團(tuán)隊(duì)經(jīng)過調(diào)研，發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)臨床特征與辨證治療初探》［2］，認(rèn)為此次瘟疫為中醫(yī)感受天地間的雜氣——疫癘之邪的溫疫范疇，從發(fā)病季節(jié)及病邪性質(zhì)看，歸屬于濕邪為主的疫癘范疇，稱為“濕毒疫”。舌診作為中醫(yī)四診方法之一，能較為客觀地反映病情，對臨床辨證、立法、處方、判斷疾病轉(zhuǎn)歸均有重要指導(dǎo)意義。程門雪強(qiáng)調(diào)“時(shí)病重苔，雜病重脈”，認(rèn)為時(shí)病舌苔可以決定治療方法，而雜病的舌苔，在辨證施治過程中只能起參考作用。因此，筆者認(rèn)為舌診是中醫(yī)對本病干預(yù)治療的主要參考。本研究回顧性分析53例新冠肺炎治愈出院患者，觀察不同臨床分型患者的舌象特點(diǎn)，對其進(jìn)行分析，探討兩者之間是否存在關(guān)聯(lián)，為臨床中新冠肺炎的中醫(yī)治療提供更為可靠的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“第七版”［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行臨床分型，經(jīng)定點(diǎn)隔離醫(yī)院治療后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕提供舌象或者因氣管插管等原因無法采集舌象者；非新冠肺炎者；新冠肺炎治療期，尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 臨床資料

回顧性分析：2020年2月至2020年3月在重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心確診并出院的輕型/普通型新冠肺炎患者共53例，統(tǒng)計(jì)其臨床資料。

1.3 研究指標(biāo)

對所有患者按“第七版”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分型，同時(shí)留取達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)患者舌象照片，由1位專職主任中醫(yī)師根據(jù)《中醫(yī)舌診學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》及《中醫(yī)舌診彩色圖譜》將舌象分為舌色、舌形、苔色、苔質(zhì)4類進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于兩組資料之間的比較，單因素方差分析作為3組及以上資料比較時(shí)采用，SNK檢驗(yàn)用于多組間的兩兩比較。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

輕型/普通型組男性25例，年齡20～78歲，平均（45.08±13.74）歲；女性 28例，年齡 28～86歲，平均（48.54±14.63）歲。

2.2 合并癥情況

合并高血壓病6例（11.32%），糖尿病5例（9.43%），甲狀腺疾病3例（5.66%），慢性肺部疾病2例（3.77%），冠心病1例（1.89%），腎病1例（1.89%）。

2.3 舌象統(tǒng)計(jì)與辨析

2.3.1 舌色 見表1。舌色在一定程度上反映氣血陰陽盈虧和病邪的屬性，本研究患者舌色表現(xiàn)為淡白舌（62.26%）、淡紅色（22.64%）、紅色（9.43%）、絳舌（3.77%）、青紫色（1.89%）、瘀斑/瘀點(diǎn)（7.55%），以淡白色及淡紅色為主，不同的舌之顏色在臨床上反映出不同的證候類型。如淡白舌［3］多主氣虛證、陽虛證，提示氣虛正損；淡紅舌［4］多主氣虛證、氣滯證，提示心氣充足，胃氣旺盛，氣血調(diào)和，常見于健康人或外感病等初起，病情輕淺的階段，這兩種舌色多見于病情較輕或者病情恢復(fù)期者。本次納入的患者主要以康復(fù)期患者為主，屬瘟疫之病程后期，毒邪耗傷人體正氣，故出現(xiàn)氣虛舌色。舌色紅［5］多反映陰虛證、實(shí)熱證；舌色絳［6］多反映陰虛證、里熱證，這兩種舌色多見于外感風(fēng)熱表證初期或熱病后期階段，新冠肺炎患者熱入營血，病久陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損、余毒未盡，瘟疫熱毒未盡必然耗損津液，津血對舌失于濡潤，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱舌象，嚴(yán)重者會呈絳色，這類患者往往住院時(shí)間較長。舌色青紫［7］多反映瘀血證、陽虛證，本研究僅見1例男性患者，該患者舌青紫有瘀斑，胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影，伴少量胸腔積液，住院時(shí)間長，考慮因嚴(yán)重的濕痰濁毒之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，損傷肺部，故可以見到青紫舌和瘀斑。

表1 輕型/普通型新冠肺炎患者舌色

2.3.2 舌形 見表2。本研究中，患者舌形表現(xiàn)為老舌（20.75%）、嫩舌（54.72%）、胖舌（66.04%）、瘦舌（13.21%）、裂紋舌（20.75%）、齒痕舌（33.96%）。老舌多見于體質(zhì)尚壯，提示正氣未衰，正邪交爭；嫩舌多見于高齡，合并癥多，主虛證。胖舌［8］多反映水濕內(nèi)停、痰濕熱毒上泛；瘦舌多反映氣血津液不足。裂紋舌［9］多反映脾虛濕侵，或陰血虧損；齒痕舌［10］多反映脾虛、水濕內(nèi)停。本研究收集到的舌象中以胖舌、嫩舌居多，一方面是此次研究主要收集的輕型/普通型新冠肺炎患者，病邪未深，正氣尚存，故舌神、舌態(tài)未見異常；另一方面是疫病后期正氣耗傷，脾虛肺損，余濕未盡，正虛邪戀故見嫩舌，痰濕熱毒上泛，則見舌體胖大而有齒痕或裂紋。

2.3.3 苔色 見表3。本研究中，患者苔色表現(xiàn)為白苔（24.53%）、黃苔（75.47%）。白苔［11］多反映表證、寒證、濕證，黃苔［12］多反映里證、熱證。此次收集到的舌象中以黃苔多見，白苔少見，也可以見到黃白相兼的舌象，未見到灰黑苔等，考慮因白苔多見于疾病初期，到正邪交爭劇烈時(shí)，可見灰黑苔，而本研究主要收集恢復(fù)期患者舌象，此間正氣逐漸恢復(fù)，但余毒未盡，而疫邪本為濕疫，蘊(yùn)久化熱，故以黃苔多見。

表2 輕型/普通型新冠肺炎患者舌形

表3 輕型/普通型新冠肺炎患者苔色

2.3.4 苔質(zhì) 見表4。本研究中，患者苔質(zhì)表現(xiàn)為厚苔（26.41%）、薄苔（54.72%）、潤苔（11.32%）、燥苔（77.36%）、膩苔（39.62%）、腐苔（24.53%）、剝落苔（9.43%）。舌苔的厚薄主要反映邪正的盛衰和邪氣之深淺。此次收集到的舌象中苔薄者多［13］，厚者少，無苔者更少，舌苔分布以中后部為主，說明輕型/普通型新冠肺炎康復(fù)期患者有胃氣者多，邪氣尚未完全消散外達(dá)。舌苔的潤燥主要反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況，此次收集到的舌象中苔潤者少，苔燥者多［14］，說明疫病后期傷津者多，胃氣尚未恢復(fù)。膩苔［15］多反映濕濁、痰飲，陽氣被遏；腐苔［16］多見于痰濁內(nèi)蘊(yùn)、食積胃腸；剝落苔［17］可以了解胃氣之存亡及氣血的盛衰；收集到的舌象中膩苔多見，腐苔、剝落苔少見，說明余毒未盡，濕濁之邪猶在，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏，胃氣夾濕濁邪氣薰蒸于上，濕濁痰飲停聚于舌面，故多見膩苔，邪盛病重者可見腐苔，若病久脾之運(yùn)化功能得不到恢復(fù)，脾胃之氣虛弱，無力上蒸的患者，則出現(xiàn)舌苔部分脫落的表現(xiàn)。收集到的輕型/普通型新冠肺炎康復(fù)期的患者久病見真苔，說明胃氣尚存，預(yù)后尚佳。

表4 輕型/普通型新冠肺炎患者苔質(zhì)

2.4 輕型/普通型新冠肺炎康復(fù)期的辨證分型

根據(jù)對本研究中患者舌象的特點(diǎn)分析，結(jié)合2009年頒布實(shí)施的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)［18］，筆者建議針對輕型/普通型新冠肺炎康復(fù)期患者辨證分型為肺脾氣虛型和氣津兩傷型，前者推薦黃芪六君子湯，后者推薦沙參麥冬湯治療，其中兼有痰濕者加藿香、浙貝母；兼有熱毒者加黃連、蘆根；兼有瘀血者加川芎、當(dāng)歸。

3 討論

目前，新冠肺炎的中醫(yī)研究方向主要集中在病因病機(jī)、證候特征、不同的辨治思路及成藥、經(jīng)驗(yàn)方有效性與安全性方面，單獨(dú)針對康復(fù)期患者舌象特點(diǎn)的相關(guān)分析研究較少。因本病具有接觸性傳染的特點(diǎn)，處于隔離狀態(tài)的患者脈象極難獲取，故舌象成為中醫(yī)臨床辨證的主要依據(jù)。本研究通過對收集到的輕型/普通型康復(fù)期患者舌象進(jìn)行分析，歸納其舌色、形質(zhì)，苔色、質(zhì)的特點(diǎn)，綜合舌象特點(diǎn)，提出此類患者辨證分型治療方案。

此次疫情發(fā)生時(shí)間為冬季，天時(shí)以太陽寒水為主氣，若客氣也為寒邪，外感之邪，秋冬傷寒，同氣相求，過則為害?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“冬傷于寒，春必病溫”，過了立春節(jié)氣，病情會慢慢向溫病方向轉(zhuǎn)化，多傳入氣分，病位在肺、胃，此即葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”。氣分證日久，進(jìn)入恢復(fù)期，此因正邪抗?fàn)?，耗傷正氣，故出現(xiàn)肺脾氣虛，舌象表現(xiàn)為舌色淡白，舌胖或兼齒痕；若脾虛運(yùn)化失暢，則痰濁內(nèi)生，正如葉天士說“津液凝滯，不能輸布……水之清者悉變?yōu)闈?，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰”，水濕為患，舌象則表現(xiàn)白苔而潤；久病失于調(diào)理，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，津液生化乏源，或因痰郁日久化熱，灼傷津液，終至氣津兩傷，此時(shí)舌象表現(xiàn)為舌苔黃或有剝脫，舌色紅而體瘦等特點(diǎn)；若痰濁與瘀血等病理產(chǎn)物停聚在肺部，余毒深伏營血分，肺臟脈絡(luò)瘀滯，肺CT影像表現(xiàn)為雙肺彌散性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影等肺纖維化改變，此時(shí)舌象表現(xiàn)為青紫或有瘀斑等特點(diǎn)。

本次研究仍存在一些不足：首先，由于患者病情特殊只能使用照片判別，有失精準(zhǔn)；其次，受人力、物力及時(shí)間限制，患者舌象記錄僅為醫(yī)師1人的主觀判斷，缺乏客觀性；此外，本研究為回顧性研究，入選病例數(shù)量有限，僅為53例，有賴于更大樣本量的觀察。

（以下專家參與了本研究工作，均為本文作者：萬鵬、邱敏、陶楊、陳中沛、任毅、劉華寶、張霞、謝曉梅、秦德鳳。

感謝重慶市衛(wèi)生健康委員會、重慶市中醫(yī)院、重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心為本研究的開展提供的大力協(xié)助?。?/p>