ERAS理念在老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中的效果及對其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

李靖宇 盧健祺 蔡仲斌 喬巨峰

【摘要】 目的：探究快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念在老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中的臨床效果。方法：選取2014年1月-2019年1月于本院就診的老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。對照組予以常規(guī)圍術(shù)期治療，研究組予以ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期治療。比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、功能狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度。結(jié)果：治療后，研究組手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組VAS、HAMA評分均較治療前下降，且研究組上述評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組Harris、FIM評分均較治療前升高，且研究組上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組滿意度為96.67%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ERAS理念應(yīng)用于老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中，可有效縮短其手術(shù)時間，減小手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，促進其術(shù)后恢復(fù)，改善患者疼痛情況、焦慮情況、關(guān)節(jié)功能情況以及日常功能情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 髖關(guān)節(jié) 微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） concept in the treatment of elderly patients with unilateral fresh femoral intertrochanteric fractures. Method： A total of 60 elderly patients with unilateral fresh femoral intertrochanteric fractures who visited our hospital from January 2014 to January 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 30 cases in each group. The control group received conventional perioperative treatment， the study group received perioperative treatment under the guidance of ERAS concept. The perioperative related indexes， functional status， complications and patient satisfaction were compared between the two groups. Result： After treatment， the operation time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were significantly less than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the VAS and HAMA scores of the two groups decreased compared with those before treatment， and the above scores of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， Harris and FIM scores of the two groups were higher than those before treatment， and the above scores of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 10.00%， significantly lower than 40.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of the study group was 96.67%， which was significantly higher than 70.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： ERAS concept applied to elderly patients with unilateral fresh femoral fractures between rotor treatment， which can effectively shorten the operation time， reduce the trauma caused by surgery， promote their recovery and improve the patients pain， anxiety， joint function and daily function， reduce the incidence of complications， improve patient satisfaction.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Intertrochanteric fracture Hip joint Minimally invasive PFNA internal fixation

First-authors address： Dongguan Chashan Hospital， Dongguan 532282， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.015

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見的一種骨折，目前多采用手術(shù)治療[1]。由于老年人身體功能下降，其胃腸道功能較為脆弱，血液循環(huán)情況也較差，因此手術(shù)對其所造成的影響也較為明顯，極易發(fā)生靜脈血栓、感染等并發(fā)癥;同時其術(shù)后的康復(fù)情況也受到其胃腸道功能及自身體質(zhì)的影響。而常規(guī)的該病圍術(shù)期治療無法有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，也并未對保護胃腸道功能、改善其營養(yǎng)情況等方面進行有效的針對性措施，因此常規(guī)治療下，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后的恢復(fù)情況并不理想[2]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念是在相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)下，優(yōu)化圍術(shù)期的處理措施，從而達到減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況、促進術(shù)后恢復(fù)的目的，目前在普通外科圍術(shù)期的應(yīng)用較為廣泛，且效果顯著，但是其在骨科應(yīng)用情況的研究較少[3]，本研究旨在探究ERAS在老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中的效果及其對于患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2019年1月于本院就診的老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～85歲;（2）體質(zhì)可以耐受手術(shù);（3）通過對患者身體情況和疾病情況的評估以及患者同意后，以微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)進行手術(shù);（4）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間出現(xiàn)新鮮骨折;（5）骨折至手術(shù)時間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎等重要器官功能障礙;（2）合并凝血功能障礙;（3）合并惡性腫瘤;（4）髖部有手術(shù)病史;（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患者和其家屬簽署的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)圍術(shù)期治療。術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲。手術(shù)方法為微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)：常規(guī)全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉后，使用RS08-A骨科牽引床（上海榮順醫(yī)療科技有限公司）進行閉合復(fù)位。在C型臂X線機器的監(jiān)測下，于股骨大轉(zhuǎn)子最高點處進行開口，將導(dǎo)針插入開口處后，通過近端擴髓器對股骨近端進行開口，雙手以輕柔的旋轉(zhuǎn)力量插入導(dǎo)針;在X線影像的指導(dǎo)下，將導(dǎo)針插入至股骨頸的中下端，插入螺旋刀片后，安裝遠端交鎖釘和尾帽。術(shù)后予以常規(guī)補液、抗感染治療。

1.2.2 研究組 予以ERAS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期治療，其核心原則是盡可能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng);手術(shù)方式與對照組相同，均采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前措施如下，（1）術(shù)前宣教：通過口述或宣傳冊等方式，向患者介紹疾病的相關(guān)知識、康復(fù)方案以及注意事項，同時通過心理引導(dǎo)以緩解患者緊張、擔(dān)心等不良情緒。（2）營養(yǎng)篩查：通過對患者的營養(yǎng)情況進行評估，根據(jù)患者營養(yǎng)情況制定術(shù)前營養(yǎng)補充方案;個別營養(yǎng)情況較差患者，予以常規(guī)營養(yǎng)支持。（3）術(shù)前2 h飲用碳水化合物以補充能量。（4）預(yù)防性抗血栓治療：術(shù)前2～12 h，對患者進行預(yù)防性抗血栓治療措施。（5）預(yù)防并發(fā)癥：術(shù)前

進行肺功能評估和肺康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)肺功能評估結(jié)果決定是否使用藥物以改善肺功能。術(shù)中措施如下，（1）優(yōu)化麻醉方式：對患者心血管系統(tǒng)、臟腑功能等進行綜合評估，以選擇合適的麻醉方式，主要使用短效麻醉藥物，以減少手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。（2）呼吸管理：肺保護性機械通氣，保持低濃度吸氧。（3）術(shù)中保溫：對手術(shù)中所使用的液體進行加溫處理，并保持手術(shù)室的溫度適宜，通過暖風(fēng)機、溫?zé)崽旱纫跃S持患者正常體溫。（4）導(dǎo)尿管處理：不留置導(dǎo)尿管。術(shù)后措施如下，（1）鎮(zhèn)痛處理：采用多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者情況，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，以加強鎮(zhèn)痛效果，同時減少部分副反應(yīng)較多藥物的使用。（2）早期下床活動：術(shù)后1 d左右，根據(jù)患者情況，幫助患者開始下床活動，以減小出現(xiàn)下肢靜脈血栓等情況的發(fā)生。（3）營養(yǎng)支持：術(shù)后4 h即可進食;對于營養(yǎng)不良患者可予以營養(yǎng)制劑進行營養(yǎng)補充。（4）睡眠及情緒干預(yù)：通過心理引導(dǎo)，緩解患者術(shù)后焦慮情緒，對于部分失眠患者，可予以藥物治療。（5）早期康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者情況，盡早開始適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。（6）出院原則：無需輸液治療，飲食基本恢復(fù)，疼痛情況基本緩解，傷口愈合情況良好，無感染和嚴(yán)重炎癥情況，可進行自由活動。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組患者圍術(shù)期情況比較，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。（2）比較兩組治療前后疼痛情況、關(guān)節(jié)功能情況、日常功能情況及焦慮情況。①疼痛情況通過疼痛視覺模擬量表（VAS）進行評分[4]，滿分10分，分值高則疼痛情況嚴(yán)重;②關(guān)節(jié)活功能情況通過髖關(guān)節(jié)功能Harris評分量表進行評估[5]，分值0～100分，分值高則功能情況好;③日常功能情況通過功能獨立性評定量表（FIM）進行評估[6]，分值18～126分，分值高則日常功能情況良;④焦慮情況通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進行評估[7]，分值0～54分，0～6分為無焦慮，7～13分為可能有焦慮，14～21分為肯定有焦慮，21分以上為焦慮較為嚴(yán)重，分值越高焦慮情況越嚴(yán)重。（3）觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈血栓、肺部感染、術(shù)后輸血等情況。（4）比較兩組患者滿意度，滿意情況由患者進行評價，分為滿意、基本滿意和不滿意，滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組滿意度為96.67%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明ERAS理念指導(dǎo)下該病的圍術(shù)期治療可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時提高患者的護理滿意度。在唐相君等[2]研究中，快速康復(fù)外科理念下治療的并發(fā)癥發(fā)生率6.1%明顯低于常規(guī)治療的38.7%，且快速康復(fù)外科理念下治療的滿意率93.9%明顯高于常規(guī)治療的70.9%。這一結(jié)果與本研究的數(shù)據(jù)和結(jié)果基本保持一致。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于老年單側(cè)新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中，可有效縮短其手術(shù)時間，減小手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，促進其術(shù)后恢復(fù)，改善患者的疼痛情況、焦慮情況、關(guān)節(jié)功能情況以及日常功能情況，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者的滿意度。

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（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：姬思雨）