劉小靈 鄭宇洪 高嬋

【摘 要】目的：總結(jié)1例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床肺康復(fù)護(hù)理實(shí)踐。方法：分析總結(jié)1例伴有低肺功能、心功能不全的慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者康復(fù)護(hù)理的具體方法。結(jié)果：經(jīng)過心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等護(hù)理后，患者肌力從0級(jí)恢復(fù)到5級(jí)，生活自理能力（ADL）評(píng)分從0分升高到85分，出院后生活自理。結(jié)論：針對(duì)病情復(fù)雜、病程長且伴有心功能不全、低肺功能的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，實(shí)施心理護(hù)理、對(duì)癥處理、肺康復(fù)改善心肺功能，密切監(jiān)測(cè)病情并預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，在縮短患者病程和促進(jìn)其康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;Ⅱ型呼吸衰竭;肺康復(fù)護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）20--01

慢阻肺是以不完全可逆氣流受限為主要特點(diǎn)的一種常見疾病，其病理變化為通氣、換氣功能受損，呼吸道分泌物增加，主要癥狀包括長期且反復(fù)性的呼吸困難、咳嗽、喘息等，尤其是晚期極易合并呼吸衰竭，影響日常生活自理能力，導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降[1-2]。在臨床上，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭常需要予以呼吸機(jī)輔助通氣，但長時(shí)間機(jī)械通氣有可能引起不同程度的肺功能障礙，導(dǎo)致預(yù)后較差[3]。1998年WHO將肺康復(fù)納入到慢阻肺治療護(hù)理范疇，近年也有大量研究證實(shí)肺康復(fù)在慢阻肺治療中的積極作用，并被多個(gè)指南所推薦[4]。2013年美國胸科協(xié)會(huì)、歐洲胸科協(xié)會(huì)發(fā)表聯(lián)合聲明，重新定義肺康復(fù)的概念及其適應(yīng)癥，重點(diǎn)提出肺康復(fù)對(duì)慢阻肺急性加重期的治療作用[5-6]，但對(duì)于肺康復(fù)在慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭治療中的作用相關(guān)研究較少。因此，本文總結(jié)1例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床肺康復(fù)護(hù)理實(shí)踐，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，黃某，女，84歲，因“反復(fù)氣促10年，加重伴咳嗽、咳痰10余天”收入我院呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)病房。

現(xiàn)病史：患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后出現(xiàn)，無伴咳嗽咳痰，間中有雙下肢浮腫，無系統(tǒng)檢查相關(guān)肺疾病，10余天前癥狀加重伴咳嗽、咳白色粘痰，量少不易咳出，無畏寒發(fā)熱，無胸痛不適，遂到東莞風(fēng)崗醫(yī)院住院，經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、抗炎治療后，效果欠佳，遂轉(zhuǎn)入我院擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重并感染Ⅱ型呼吸衰竭”收住RICU。既往有高血壓、糖尿病病史，有青霉素過敏史。

入院體檢：T;36.9℃，P;62次/分，R;20次/分，BP：123/69mmHg，神清，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，營養(yǎng)中等，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕性啰音，右肺無干濕性啰音。心率62次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝牌未觸及，雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：東莞鳳崗醫(yī)院血?dú)夥治觯篜C02：78.9mmHg，P02 ：35mmHg。胸部CT示：左肺感染性病變略增多，右肺病灶及腔積液減少，左側(cè)胸腔積液與前相仿，肺氣腫，肺動(dòng)脈高壓。入住我院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.30×109，中性粒細(xì)胞比值93.4%。常規(guī)生化：降鈣素原0.643/mL;D-二聚體2.19μg/mL。尿液分析;潛血+。

患者診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重型呼吸衰竭2.雙肺感染3.冠心病 心功能IV級(jí)4.2型糖尿病5.慢性胃炎6.高血壓病3級(jí)（極高危組）7.電解質(zhì)紊亂8.低蛋白血癥9.急性消化道出血10.失血性貧血（中度）11.帶狀皰疹12.氣管切開術(shù)后

治療方案：入院后予以機(jī)械通氣治療，并積極抗感染、霧化平喘、抗心衰、床邊支氣管鏡吸痰、調(diào)控血壓血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等綜合治療措施，患者肺部感染癥狀基本得到控制，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，肺功能及日常生活自理能力逐漸增強(qiáng)，患者及家屬簽字出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 康復(fù)評(píng)定

（1）呼吸模式評(píng)定：記錄患者的呼吸頻率、呼吸比、胸廓活動(dòng)度。

（2）氣道廓清障礙評(píng)定：應(yīng)用主動(dòng)咳嗽力量分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[72]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～5級(jí)，包括：0級(jí)：無指令咳嗽;1級(jí)：氣道內(nèi)可聞及氣流聲，但無咳嗽音;2級(jí)：氣道內(nèi)聞及較弱的咳嗽音;3級(jí)：氣道內(nèi)可聞及清晰咳嗽音;4級(jí)：可聞及強(qiáng)而有力的咳嗽音;5級(jí)：可進(jìn)行多次強(qiáng)而有力的咳嗽音。

（3）肌力評(píng)定：應(yīng)用MRC分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～5級(jí)，包括：0級(jí)：無肌肉收縮;1級(jí)：可觸及肌肉收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng);2級(jí)：解除重力的影響，可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng);3級(jí)：可抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力;4級(jí)：可抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng);5級(jí)：能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。

（4）日常生活能力評(píng)定：采用日常生活能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，從大便（0-10分）、小便（0-10分）、修飾（0-5分）、用廁（0-10分）、吃飯（0-10分）、轉(zhuǎn)移（0-15分）、活動(dòng)（0-15分）、穿衣（0-10分）、上樓梯（0-10分）、洗澡（0-5分），總分值為各項(xiàng)目之和，得分愈高，代表生活自理能力愈強(qiáng)。

（5）吞咽功能評(píng)估：主要進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[10]，Ⅰ級(jí)：可以1次將水順利咽下;Ⅱ級(jí)：至少需要分2次才能將水咽下，但不會(huì)出現(xiàn)嗆咳;Ⅲ級(jí)：可以1次將水咽下，但出現(xiàn)嗆咳;Ⅳ級(jí)：至少需要2次或以上才可以將水咽下，并伴有嗆咳;Ⅴ級(jí)：經(jīng)常出現(xiàn)嗆咳，不能將水全部咽下。

3 康復(fù)護(hù)理

3.1 心理處方：入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行漢密爾頓焦慮（HAMD）[11]和漢密爾頓抑郁（HDMD）[12]評(píng)價(jià)，分值分別為14分和15分，提示患者有輕度焦慮和輕度抑郁，故在患者治療、康復(fù)護(hù)理過程中予以心理疏導(dǎo)療法和音樂療法改善其精神情緒，提高其治療依從性。

3.2 營養(yǎng)處方：受疾病以及患者自身體質(zhì)機(jī)能下降等因素影響，其存有營養(yǎng)不良癥狀，故予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）（瑞代），每日500ml。

3.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方

整個(gè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的形式及時(shí)間安排如下：準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)（大約5-10min）、有氧運(yùn)動(dòng)（15-20min）、言語吞咽功能訓(xùn)練（10-20min）、放松運(yùn)動(dòng)（5min）。每周練習(xí)6次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者心率少于120次/分、主觀體力感覺評(píng)分（RPE）11-13分為宜。

3.3.1準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)：在運(yùn)動(dòng)開始前適當(dāng)進(jìn)行胸廓松動(dòng)、氣道廓清術(shù)以改善肺部順應(yīng)性，促使痰液排出。具體如下：（1）胸廓松動(dòng)：①借助上肢模式以使部分肋骨松動(dòng);②反向旋轉(zhuǎn)軀干部;③應(yīng)用保護(hù)性肺通氣策略以促使胸廓打開。（2）氣道廓清術(shù)：①拍背叩擊患者的胸背部;②借助體外排痰機(jī)機(jī)械性排痰;③開展主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT），

3.3.2有氧運(yùn)動(dòng)：此階段主要目的是增強(qiáng)患者的四肢肌力、呼吸肌肌力，進(jìn)而使其整體有氧運(yùn)動(dòng)耐力提高，生活自理能力得以改善。具體如下：（1）全身肌力訓(xùn)練：①拉伸起坐;②拱橋運(yùn)動(dòng);③空中踏車;④彈力帶抗阻訓(xùn)練。（2）呼吸肌訓(xùn)練：①縮唇呼吸;②腹式呼吸，即膈肌運(yùn)動(dòng)鍛煉;③胸廓徒手抗阻練習(xí)、腹部徒手抗阻練習(xí)。（3）言語吞咽功能訓(xùn)練：①伸舌抵抗運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行伸舌頭→維持伸舌狀態(tài)→伸舌抗阻練習(xí);②頭頸部控制訓(xùn)練;③低頻脈沖電刺激療法以對(duì)吞咽部的肌肉肌群產(chǎn)生刺激，提升其吞咽部肌力;④給予吞咽說話瓣膜訓(xùn)練以及言語訓(xùn)練等;⑤經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練。

3.3.3放松運(yùn)動(dòng)：主要進(jìn)行仰臥位軀干旋轉(zhuǎn)練習(xí)。

3.4 間歇性堵管練習(xí)[13]：當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、病情控制得當(dāng)時(shí)，可讓患者嘗試進(jìn)行間歇性堵管訓(xùn)練，即逐漸將患者的氣管套管給氧時(shí)間縮短，并進(jìn)行說話瓣半堵管→全堵管的訓(xùn)練，當(dāng)在全堵管24h后患者的血氧飽和度（SPO2）均在正常范圍內(nèi)的嘗試將氣管套管拔出。

4 結(jié)果

經(jīng)過3個(gè)多月（總住院時(shí)間110天）的疾病治療以及心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、肺康復(fù)等護(hù)理后，患者病情好轉(zhuǎn)，四肢肌力從0級(jí)恢復(fù)到5級(jí)，生活自理能力（ADL）評(píng)分從0分升高到85分，出院后生活自理。但由于患者長期臥床以及呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸肌無力，多次嘗試脫機(jī)失敗，患者家屬要求出院?；颊叱醮魏湍┐蔚母黜?xiàng)功能評(píng)定結(jié)果見表1。

5 討論

慢阻肺合并呼吸衰竭患者的康復(fù)往往需要長期的綜合性干預(yù)，故在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，不僅需要加強(qiáng)肺康復(fù)、全身肌力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，還需密切注意患者的心理、營養(yǎng)狀態(tài)。我科通過心理疏導(dǎo)、音樂療法等方法幫助病人增強(qiáng)疾病治療的信心，提升其治療依從性。同時(shí)由于患者病情嚴(yán)重、病程長、長時(shí)間臥床、佩戴呼吸機(jī)等，其會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀，故我們予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，為治療、康復(fù)打下基礎(chǔ)[14]。

目前已有大量的研究證實(shí)[15-16]，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是慢阻肺合并呼吸衰竭患者治療的主要內(nèi)容之一，其能夠使患者氣道內(nèi)的炎癥細(xì)胞聚集減少，抑制其氣道粘液分泌，并能夠在一定程度上減輕氣道平滑肌痙攣，改善肺過度充氣，這也是本例病人經(jīng)藥物、肺康復(fù)治療等綜合干預(yù)后、肺部感染病情得到控制、呼吸功能有所改善的主要原因。

另有研究發(fā)現(xiàn)[17]，與單純應(yīng)用藥物治療相比，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療能夠提高患者的機(jī)體生理功能鍛煉能力以及生存質(zhì)量。實(shí)際上，康復(fù)運(yùn)動(dòng)的獲益主要是攝氧能力的提高以及運(yùn)動(dòng)耐力時(shí)間的改善，同時(shí)還可以促進(jìn)肌肉結(jié)構(gòu)成分調(diào)節(jié)，增加毛細(xì)血管肌纖維比率，進(jìn)而有助于肌細(xì)胞對(duì)氧的攝取，使其機(jī)體局部組織氧化能力增強(qiáng)[18]。本例患者在康復(fù)治療過程中指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和全身肌力訓(xùn)練，以增強(qiáng)其呼吸活動(dòng)度和有效攝氧量，經(jīng)干預(yù)后患者的肌力均有顯著的改善，考慮主要與病人經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后肌纖維攝氧能力提高有關(guān)。此外，運(yùn)動(dòng)鍛煉促進(jìn)肺康復(fù)、全身肌力改善的另一主要原因?yàn)楣趋兰〖×υ鰪?qiáng)。骨骼肌的功能為慢阻肺合并呼吸衰竭患者病情加重及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[19]。有文獻(xiàn)指出[20]，與單純進(jìn)行耐力相比，抗阻與耐力組合訓(xùn)練能夠有效改善慢阻肺患者的外周肌力。本例病人加強(qiáng)進(jìn)行廓徒手抗阻練習(xí)、腹部徒手抗阻練習(xí)、彈力帶抗阻訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的主動(dòng)咳嗽力量、肌力均有改善，而且在治療過程中也沒有因進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)而使病情反復(fù)。與此同時(shí)，我們還根據(jù)康復(fù)評(píng)定結(jié)果針對(duì)性地對(duì)患者予以吞咽、言語訓(xùn)練，進(jìn)而使患者的生活自理能力得到全面的提升。

總之，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭病情反復(fù)，病程長，且治療中并發(fā)癥發(fā)生率較高，故臨床除了藥物治療外，還需針對(duì)患者的癥狀、呼吸肌功能、肌力、生活自理能力等實(shí)際情況及時(shí)予以營養(yǎng)支持、肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以改善患者的呼吸肌肌力和運(yùn)動(dòng)耐力，提高日常生活能力，并可調(diào)動(dòng)患者的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)其體質(zhì)，以預(yù)防疾病再次繼續(xù)發(fā)作或加重。

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