賈金龍 周麗英 沈彥 王朝陽（通訊作者）

（解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院 浙江 湖州 313000）

術后貧血是人工全髖關節(jié)置換術（THA）后的主要并發(fā)癥之一。據報道，THA 術后輸血率高達16%～37%[1,2]，輸血可能導致免疫下降、感染、溶血反應、腎功能衰竭，甚至死亡。為了控制圍手術期出血量有許多的干預措施，例如預存式自體輸血、術中自體血回輸、抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸）的使用等。許多研究表明，氨甲環(huán)酸的使用可有效減少全髖置換術后的出血量和輸血率[3]。靜脈使用氨甲環(huán)酸可減少術后出血量和輸血率，但有些學者認為氨甲環(huán)酸有造成下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的潛在風險[4]。近年來，更多人采用局部使用氨甲環(huán)酸，在關節(jié)置換術中可有效降低總失血量、引流失血量、輸血率。局部應用氨甲環(huán)酸不僅安全有效，還可提高出血部位的藥物濃度，避免全身吸收，降低副作用。然而很少有研究比較氨甲環(huán)酸劑量，對氨甲環(huán)酸的最佳使用劑量目前尚不清楚。因此我們對THA 術后患者局部應用不同劑量氨甲環(huán)酸的療效進行研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

所有的病人提供知情同意，并且研究方案已被我院審查委員會批準。2016 年7 月—2019 年7 月，研究共納入我院60 例初次單側全髖關節(jié)置換患者，性別：男性24 例，女性36 例，年齡40 ～83 歲，平均年齡62 歲，診斷：股骨頭壞死25 例，股骨頸骨折35 例。排除標準：出血性血液病、糖尿病、術前血紅蛋白小于100g/L，嚴重凝血功能障礙，惡性腫瘤，伴隨嚴重臟器功能障礙，及其他嚴重內外科合并癥等。將患者隨機分為三組，各組均20 例。三組患者年齡、身高、體重、診斷、假體材料、手術時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

同一組醫(yī)生完成手術，均為后外側入路完成THA 手術。A 組手術的患者我們未局部使用氨甲環(huán)酸。B 組我們用局部應用1g氨甲環(huán)酸。C 組我們增加了劑量，使用2g 氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸均稀釋于30ml 生理鹽水中。在B 組和C 組的所有病例中，縫合時在關節(jié)腔附近放置1 根負壓吸引管，關閉切口時將配好的氨甲環(huán)酸溶液通過引流管逆行注射，并夾緊引流管4小時然后松開。術后12 小時開始規(guī)范抗凝治療。所有患者均在術后第2 天拔除切口引流管，以及記錄切口引流量?；颊哐t蛋白小于80g/L 予計劃接受輸血?；颊咝g前及術后5 ～7 天，常規(guī)行下肢靜脈彩超聲檢查，如患者出現下肢腫脹明顯或疼痛，同樣完善下肢靜脈彩超。

1.3 監(jiān)測指標

術后切口引流管引流總量（即術后出血量）；術后血紅蛋白水平下降量（即術前血紅蛋白-術后第2 天血紅蛋白=術后血紅蛋白水平下降量）；下肢深靜脈血栓形成（DVT）；輸血；住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t 檢驗，用（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，用（%）表示。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

A、B、C 組術后出血量分別為（283.20±92.35）m l、（196.84±76.42）m l、（197.42±70.01）m l；A 組 與B組，A 組與C 組術后出血量組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組與C 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。其中A、B、C 組分別有8 例、3 例、2 例術后予以輸血。住院時間上，A、B、C 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 三組手術相關數據比較

3.討論

隨著關節(jié)外科技術的發(fā)展與醫(yī)生手術技術的成熟，人工關節(jié)置換術術中出血量已明顯減少。但如何減少圍手術期出血和輸血率仍是人工關節(jié)置換的一個重要課題。隨著氨甲環(huán)酸成功應用在全膝關節(jié)置換術患者，本研究目的通過經引流管逆行注射氨甲環(huán)酸，評估初次全髖關節(jié)置換術后的療效及安全性，以及對術后出血量的影響，并判斷氨甲環(huán)酸的最佳外用劑量。研究中A組與B 組，A 組與C 組術后出血量有顯著差異，而B 組與C 組無統(tǒng)計學差異；B 組與C 組局部應用了氨甲環(huán)酸，相比A 組輸血率明顯降低。這表明，局部應用氨甲環(huán)酸可顯著降低THA 術后出血量和輸血率，但是1g 和2g 氨甲環(huán)酸不同劑量的應用對THA 術后出血量的影響基本沒有差別。

有研究表明氨甲環(huán)酸可能導致機體高凝狀態(tài)，從而增加深靜脈血栓發(fā)生的風險，對氨甲環(huán)酸的使用存在一定爭議[5]，但大部分學者對其安全性還是表示肯定的。而本研究中，采用引流管逆行注射氨甲環(huán)酸，可減少靜脈使用帶來的全身效應，三組患者均出現1 例在術后進行下肢靜脈彩超時發(fā)現血栓形成，但都未出現下肢明顯腫脹、胸痛、呼吸困難等栓塞表現，組間差異無統(tǒng)計學意義，這表明局部應用氨甲環(huán)酸是不會增加血栓形成的風險。

此外，本研究各組間術后血紅蛋白下降量差異無統(tǒng)計學意義。這個結果可能是由于術后血紅蛋白下降量的影響因素較多，不僅受術后隱性出血量影響，而且受術中出血量的影響。

實驗結果表明，通過經引流管逆行注射氨甲環(huán)酸的方法，可有效降低人工全髖關節(jié)置換術后出血量和輸血率，且不增加血栓風險，并且我們建議局部使用1g 氨甲環(huán)酸即可達到療效，具有良好成本效益的同時，副作用也相對較小。