徐震亞，徐 娜，郭 鐵，喬 彬，馮 敏，李月霞，孫榮青

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，河南 鄭州 450052)

目前口腔癌在全球腫瘤發(fā)病率中居第6位，也是頭頸部腫瘤的主要類型，其首選的治療方式是外科手術(shù)[1]。隨著人們對口腔癌的切除及功能重建要求不斷提高，復(fù)雜性手術(shù)相對增多，患者圍手術(shù)期的風(fēng)險也相對增加。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、外科醫(yī)生的精準(zhǔn)手術(shù)和麻醉及重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)醫(yī)生精細的圍術(shù)期管理會降低患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率?？谇话┳畛Ｒ姷牟课皇巧嗖俊⒖诘缀脱例l[2]，手術(shù)創(chuàng)面涉及患者上呼吸道，易引起通氣障礙，甚至窒息。研究[3-4]證實，對于腫瘤術(shù)后拔管的患者中大概有30%出現(xiàn)拔管失敗；在拔管失敗患者中，又大約有50%的患者需要再次氣管插管，而且再次氣管插管患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺部感染和病死的風(fēng)險也大大增加，可導(dǎo)致不良預(yù)后?？谇话┦中g(shù)結(jié)束后未直接拔除氣管插管的患者，會被送入ICU進行監(jiān)護治療。對于這類延遲拔管的患者如何評估拔管時機，需要進一步研究。

既往研究[5]表明，影響患者拔管后再次氣管插管的危險因素包括營養(yǎng)狀態(tài)、意識、肺部基礎(chǔ)疾病史、呼吸道手術(shù)史、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級評分、左心功能不全、高齡及嚴(yán)重的合并癥等，但分析口腔癌術(shù)后再次氣管插管的報道很少。本研究擬通過對口腔癌術(shù)后延遲拔除氣管插管轉(zhuǎn)入ICU的患者進行回顧性分析，探討如何正確評估拔管時機及分析再次氣管插管危險因素、預(yù)后，旨在為臨床醫(yī)師對此類患者采取相應(yīng)預(yù)防措施提供參考依據(jù)，預(yù)防不良結(jié)局發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2015年1月至2019年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行口腔癌手術(shù)因延遲拔除氣管插管轉(zhuǎn)入ICU的患者共468例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前或者術(shù)中已氣管切開患者、順利拔除氣管插管者；2)排除患有甲狀腺癌、喉癌、ASA Ⅲ和Ⅳ級、其他頭頸部病變患者。依據(jù)入組患者在拔管前是否進行氣囊漏氣試驗及應(yīng)用簡易呼吸訓(xùn)練器評估分為試驗組(226例)和對照組(242例)。分析2組一般情況及再次氣管插管的相關(guān)危險因素，并進一步探討氣囊漏氣試驗聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器對患者預(yù)后的影響。

1.2 氣囊漏氣試驗將呼吸機模式調(diào)整為自動模式，放空氣囊，待患者穩(wěn)定后記錄氣囊充氣時的呼吸潮氣量，連續(xù)測量5～6次呼出潮氣量的大小，取其中最小3個數(shù)的平均值，分析呼吸潮氣量差值或相差率[(吸氣潮氣量-呼氣潮氣量)/吸氣潮氣量]，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試驗結(jié)果是否為陽性，將潮氣量差值<110 mL或相差率<15%為陽性，反之為陰性。

1.3 呼吸訓(xùn)練器試驗簡易呼吸訓(xùn)練器是鍛煉呼吸肌功能的重要輔助用具，能夠改善患者肺通氣量，增加肺容積，預(yù)防肺萎縮。在拔管前，用連接頭將氣管插管與呼吸訓(xùn)練器連接，將呼吸訓(xùn)練器設(shè)定在1擋，囑患者吸氣后快速吹氣，當(dāng)患者能夠吹起2個球時設(shè)為試驗陽性，反之為陰性。

1.4 再次氣管插管定義目前對術(shù)后再次氣管插管定義標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[6]。本研究對于口腔癌術(shù)后延遲拔除氣管插管后再次氣管插管定義為：自頜面部腫瘤手術(shù)切除結(jié)束至麻醉清醒未能拔除氣管插管轉(zhuǎn)入ICU者，依據(jù)經(jīng)驗性拔管或進行氣囊漏氣試驗和呼吸訓(xùn)練器評估后拔管，在此次住院期間無論什么原因造成再次氣管插管者。

1.5 觀察指標(biāo)比較觀察2組患者的一般資料(年齡、性別、是否肥胖、有無吸煙史)、自主呼吸試驗(spontaneous breath test,SBT)次數(shù)、術(shù)后肺部感染、再次氣管插管情況、氣管切開情況、ICU入住時間、住院期間死亡率等，分析再次氣管插管的可能原因及預(yù)后[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組口腔癌患者拔管前的一般資料比較試驗組和對照組口腔癌患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、吸煙、ASA分級等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.574，P=0.116；χ2=0.487，P=0.485；t=-1.377，P=0.169；χ2=0.031，P=0.861；χ2=2.818，P=0.093)，具有可比性。見表1。

表1 2組口腔癌患者拔管前的一般資料比較

2.2 2組口腔癌患者預(yù)后比較試驗組自主呼吸試驗次數(shù)為(1.50±0.53)次，對照組為(1.40±0.82)次，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.577，P=0.116)。試驗組肺部感染發(fā)生率為5.31%、再次氣管插管率為1.77%、氣管切開率為0.88%、ICU入住時間為(4.10±1.35)d、死亡率為0.44%，均低于對照組的15.70%、10.74%、9.50%、(7.42±5.31)d、3.31%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.223，P<0.001；χ2=15.687，P<0.001；χ2=17.170，P<0.001；t=9.406，P<0.001；χ2=5.080，P=0.024)。見表2。

表2 2組口腔癌患者預(yù)后比較 n(%)

2.3 氣囊漏氣試驗聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器試驗在評估試驗組口腔癌術(shù)后延遲拔除氣管插管患者拔管時機中的作用價值氣囊漏氣試驗聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器試驗在評估試驗組口腔癌術(shù)后延遲拔除氣管插管患者拔管時機中的敏感性和特異性分別為99.54%、62.50%。見表3。

表3 氣囊漏氣試驗聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器試驗在評估試驗組口腔癌術(shù)后延遲拔除氣管插管患者拔管時機中的作用價值 n

2.4 再次氣管插管的危險因素及其對預(yù)后的影響手術(shù)時間≥5 h、出血、大塊皮瓣重建、氣道周圍水腫、術(shù)前行放療導(dǎo)致周圍局部解剖學(xué)變化或纖維化、肺部誤吸是再次氣管插管的危險因素(χ2=166.992，P<0.001；χ2=50.074，P<0.001；χ2=75.447，P<0.001；χ2=115.354，P<0.001；χ2=22.127，P<0.001；χ2=24.193，P<0.001)。再次氣管插管組機械通氣時間為(44.09±27.10)h、ICU入住時間為(11.59±5.60)d、死亡率為20.00%，均顯著高于未再次氣管插管組的(5.22±1.32)h、(5.00±1.73)d、0.68%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.855，P<0.001；t=6.425，P<0.001；χ2=55.537，P<0.001)。見表4、5。

表4 再次氣管插管的危險因素

表5 再次氣管插管組與未再次氣管插管組口腔癌患者預(yù)后比較

3 討論

口腔癌的發(fā)病率近年呈上升趨勢，治療方式包括單純手術(shù)，單純放療以及包括手術(shù)和放、化療在內(nèi)的綜合治療[8]。對于口腔癌圍手術(shù)期的氣道管理需要麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同對患者進行評估與嚴(yán)格把握。但長時間經(jīng)氣管插管機械通氣可能會給患者帶來一定程度的氣壓傷、肺部感染、管道阻塞等[9]，因此，及早脫機、拔除氣管插管對減少相關(guān)并發(fā)癥尤為重要。如何正確掌握患者拔管時機目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組與對照組在年齡、性別、吸煙、BMI、ASA分級Ⅰ級/Ⅱ級比例等方面具有可比性，進一步分析發(fā)現(xiàn)試驗組的再次氣管插管率、術(shù)后發(fā)生肺部感染風(fēng)險、氣管切開率、ICU入住時間、ICU住院期間死亡率均較對照組下降。

氣囊漏氣試驗主要用于評估上呼吸道梗阻程度，是目前最常用的無創(chuàng)評估方法，但試驗陰性拔除氣管插管后仍可能出現(xiàn)喉頭水腫原因等再次氣管插管，且氣囊漏氣試驗無法判斷患者呼吸肌力情況。簡易呼吸訓(xùn)練器用于呼吸肌的鍛煉，可評價呼吸肌的力量。目前尚無兩者聯(lián)合在評估患者拔管時機中應(yīng)用的研究報道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組在拔管后相關(guān)并發(fā)癥均少于對照組，因此，氣囊漏氣試驗聯(lián)合應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器評估患者拔管時機具有一定的臨床意義。

進一步比較分析再次氣管插管與未再次氣管插管危險因素發(fā)現(xiàn)：手術(shù)時間≥5 h、出血、大塊皮瓣重建、氣道周圍水腫、術(shù)前放療、肺部誤吸是口腔癌術(shù)后再次氣管插管的危險因素。可能是口腔癌手術(shù)常造成口咽部大范圍組織缺損，尤其是大型皮瓣移植修復(fù)后容易造成呼吸道狹窄、周圍軟組織水腫，術(shù)前放療導(dǎo)致周圍局部解剖學(xué)變化或纖維化易造成氣道狹窄，因此適時縮短手術(shù)時間、減輕局部創(chuàng)傷、減少出血、術(shù)后良好的氣道管理可能會顯著降低減少再次氣管插管的風(fēng)險。

再次氣管插管組的ICU入住時間及機械通氣時間顯著延長，這與之前的研究[10]是一致的。有研究[11]顯示老年口腔癌術(shù)后患者的死亡率3.2～3.9%，死亡主要原因為呼吸道梗阻、突發(fā)心臟驟停等，本研究發(fā)現(xiàn)再次氣管插管組患者的死亡率顯著升高。

因此，要準(zhǔn)確掌握口腔癌術(shù)后患者拔管時機，ICU醫(yī)生需要與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生溝通了解患者術(shù)前、術(shù)中的情況，對于預(yù)估再次氣管插管高風(fēng)險的患者，可選擇氣管切開，同時對于拔管氣管插管患者加強氣道管理，避免血液、口腔分泌物誤吸引起肺不張、肺部感染等。另外，縮短手術(shù)時間可以減輕氣道周圍軟組織水腫，減少氣道梗阻可能，同時還應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣移植后皮膚顏色，掌握如何處理皮瓣血管危象。

綜上所述，對于口腔癌術(shù)后延遲拔管患者，可采用氣囊漏氣試驗及呼吸訓(xùn)練器試驗評估患者氣道梗阻情況及呼吸肌力量，準(zhǔn)確掌握拔管時機，降低再次氣管插管風(fēng)險，可以縮短患者ICU入住時間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時手術(shù)時長、大塊皮瓣重建、氣道周圍水腫、術(shù)前解剖結(jié)構(gòu)變化、肺部誤吸是口腔癌再次氣管插管的危險因素。但本研究為回顧性、單中心研究，后續(xù)仍需進行多中心、前瞻性、大樣本量研究進一步證實本研究所得結(jié)論。