朱志玲 張德軍 郭穎媛 郝延茹 馬帥帥 管國芳

吉林大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉科(長春130041)

外耳道膽脂瘤（External auditory canal cholesteatoma，EACC）是一種原發(fā)于外耳道的因脫落上皮團塊堆積可造成外耳道甚至中耳及周圍結構破壞的疾病。目前，臨床上治療骨性外耳道后壁破壞、侵及乳突但鼓膜完好的Ⅲ期（Shin分期[1]）外耳道膽脂瘤多采用乳突切開+外耳道成形術，若乳突破壞較為局限則采用乳突修理+外耳道成形術[2,3]。但此類手術方式須磨除乳突骨質，對中耳組織結構有所破壞，手術創(chuàng)傷大，術后恢復周期長，且對技術要求高。近年來，內(nèi)鏡技術被廣泛運用于治療外中耳疾病，其具有視野清晰、盲區(qū)小、切口小甚至無需切口等優(yōu)點，更趨符合微創(chuàng)外科理念[4]?；诖耍铱茖Σ∽兿鄬窒薜蘑笃谕舛滥懼鰢L試于全內(nèi)鏡下行外耳道膽脂瘤切除術，發(fā)現(xiàn)該手術方式有獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：患者，女，10歲，2018年1月31日至我院就診，4月前無明顯誘因下出現(xiàn)右耳流膿，伴悶脹感，無耳痛，無聽力下降，無面部不適。曾至當?shù)蒯t(yī)院洗耳、局部藥物治療后好轉。1月前，上述癥狀復發(fā)。電子內(nèi)鏡（見圖1.a）：右外耳道可見較多膿性分泌物，外耳道后壁可見一鮮紅色息肉樣新生物。顳骨CT（見圖2.a）：右耳板障型乳突，外耳道后壁見軟組織影，乳突氣房內(nèi)見軟組織密度影。

病例2：患者，女，66歲，2018年4月15日至我院就診，半年前無明顯誘因下出現(xiàn)左耳瘙癢，20天前左耳無明顯誘因下出現(xiàn)流膿。電子內(nèi)鏡（見圖1.b）：左外耳道下壁骨質破壞，外耳道擴大，下壁可見多量灰白色膽脂瘤皮樣物，雙耳鼓膜標志清。顳骨CT（見圖2.b）：左耳氣化型乳突，外耳道后下壁見一類圓形軟組織影，突入左側顳骨乳突內(nèi)，鄰近骨質破壞。

圖1 2例患者術前內(nèi)鏡圖。a病例1；b病例2Fig.1 Preoperative endoscopic pictures of the 2 patients.a Case 1;b Case 2

圖2 2例患者術前CT見外耳道后壁不同程度受損，乳突區(qū)見軟組織密度影。a病例1;b病例2Fig.2 Different degrees of damage to the external auditory canal wall and soft tissue density image in mastoid region can be seen on preoperative computed tomography of the 2 patients.a Case 1；b Case 2

1.2 治療方法

手術方法：均選擇插管全麻下手術。所有病例未行耳內(nèi)切口，首先選擇在0°內(nèi)鏡下施術，以中耳刮匙或鉤針松動并逐步去除積聚于外耳道內(nèi)的大塊膽脂瘤，吸引器小心剝離并吸除皮膚表面薄層膽脂瘤上皮,然后再于30°或70°內(nèi)鏡直視下，利用帶角度顯微器械逐步小心清除深入乳突腔內(nèi)的膽脂瘤組織。注意保護外耳道上皮的完整性。檢查有無膽脂瘤殘留、有無皮膚破損及鼓膜穿孔。最后以生理鹽水反復沖洗術腔，布地奈德混懸液浸泡半分鐘。術畢，外耳道填充明膠海綿。

術后治療及隨訪：應用抗生素預防感染,對有乳突積液患者給予粘液促排藥物口服以促進乳突腔內(nèi)炎性滲出液排出。術后第1天出院，于門診定期換藥并評估后干耳時間。此后囑患者術后每3～6個月于內(nèi)鏡下隨訪一次，若有并發(fā)癥或復發(fā)，及時予以處理。

1.3 療效評估

治愈標準：術腔干耳，無膽脂瘤復發(fā)，無外耳道術后狹窄及肉芽增生等并發(fā)癥。

2 結果

2.1 術中所見

此2例Ⅲ期外耳道膽脂瘤，外耳道后壁局部骨質均完全破損，清除膽脂瘤后，見骨質破損突入乳突處均呈“囊袋”樣改變，上皮化基本完好（見圖3 A,B,E,F.），無需其他處理。見2例鼓膜均完整（見圖3 C,G）。

2.2 術后復查結果

2例病例術后分別隨訪19月、17月，干耳時間分別為5天、7天。術后3-6月復查一次電子內(nèi)鏡，可見外耳道后壁局部凹陷，凹陷處上皮化完好，見少許分泌物，及時予以清除，均未見膽脂瘤復發(fā)及并發(fā)癥。（術后12個月電子內(nèi)鏡結果分別見圖3 D,H）。

圖3 病例1術中及術后內(nèi)鏡圖片(A,B,C,D)；病例2術中及術后內(nèi)鏡圖片(E,F,G,H)。A,E（術中）外耳道后壁骨質大片破壞缺損，局部凹陷內(nèi)見膽脂瘤；B,F（術中）膽脂瘤上皮完全去除后，見局部凹陷處上皮化完好；C,G（術中）鼓膜均完整；D,H（術后）外耳道上皮化良好，無肉芽增生、外耳道狹窄，無膽脂瘤復發(fā)；LD局部凹陷處；TM鼓膜。Fig.3 Endoscopic images of the ear during and after surgery of case 1(A,B,C,D).Endoscopic images of the ear during and after surgery of case 2(E,F,G,H).A,E(During surgery)The posterior wall of the external auditory canal was destroyed seriously,cholesteatoma was found in the local depresssion.B,F(During surgery)After complete removal of the cholesteatoma,epithelium of the local depression was found intact.C,G(Intraoperative)Tympanic membrane was intact.D,H(After surgery)The external auditory canal has a good epithelialization.No granulation,no stenosis of external auditory canal and no recurrence of cholesteatoma occurred.LD Local depression.TM Tympanic membrane.

3 討論

外耳道膽脂瘤是耳鼻喉科較常見疾病。目前，外耳道膽脂瘤分期（分型）方法尚無統(tǒng)一標準，主要有Holt分期（1992），Naim分期（2005）和Shin分期（2010）[1]等。其中Shin分期在臨床應用最為廣泛，Shin分期根據(jù)患者術前CT表現(xiàn)將其分為四期：Ⅰ期指膽脂瘤局限于外耳道，Ⅱ期指病變侵及鼓膜及中耳，Ⅲ期指膽脂瘤累及外耳道及乳突氣房，Ⅳ期則指病變侵及顳骨外結構。

因外耳道膽脂瘤破壞周圍骨質，可侵及中耳、面神經(jīng)骨管甚至顳骨外結構，手術為其主要治療方式。但具體對ShinⅢ期外耳道膽脂瘤的治療，臨床上尚無統(tǒng)一的方法。國外Shin[1]等認為Ⅲ期外耳道膽脂瘤需要行乳突切開+外耳道成形術，同時建議應用骨粉重建外耳道后壁，在其所報道的10例Ⅲ期外耳道膽脂瘤病例中采用了此術式，但術后有20%病例（2/10）出現(xiàn)了外耳道狹窄的并發(fā)癥，最后不得不使用Nelaton導管進行耳道擴張；國內(nèi)陳蓓[5]等認為對Ⅲ期外耳道膽脂瘤應行乳突根治術，其所報道的19例患者行乳突根治術（含鼓室成形術和面神經(jīng)減壓術），術后效果良好，未見復發(fā)和外耳道閉鎖等并發(fā)癥的出現(xiàn)；鐘兆棠[3]等認為Ⅲ期外耳道膽脂瘤應根據(jù)乳突破壞程度采用不同的術式，對于破壞未達鼓竇患者,可采用單純?nèi)橥恍蘩?外耳道成形術+必要時行耳甲腔成形術，而破壞達鼓竇患者,采用乳突切開+乳突填充+外耳道成形+耳甲腔成形術。上述報道的治療方式雖有所不同，但均需在顯微鏡下完成手術，顯微鏡下操作由于受觀察角度的限制，往往不能視及全部病變尤其是深入乳突部分，此時不得不磨除部分骨質甚至開放乳突，即犧牲“結構”換“術野”，此類手術方式手術創(chuàng)傷大，患者術后恢復周期長，且對術者的技術要求亦高。自從內(nèi)鏡技術引入臨床以來[6],已廣被泛地應用于外中耳手術，其具有視野清晰，盲區(qū)少，靈活性高，恢復周期短等優(yōu)點，更符合當今微創(chuàng)外科理念，但同時該技術也有其局限性，如單手操作[7]、平面視覺、電鉆使用受限[8]等。

筆者認為對于病變范圍廣泛的Ⅲ期外耳道膽脂瘤采用顯微鏡下乳突開放手術仍是其最佳選擇，而對于部分外耳道壁破壞不重、乳突病變局限的病例，選擇內(nèi)鏡下病變切除具有一定的可行性。為此我們對2例這類病例試行內(nèi)鏡下手術，發(fā)現(xiàn)通過30°、70°內(nèi)鏡下使用帶角度顯微器械可將侵入乳突的膽脂瘤完全清除，避免了磨骨、開放乳突的過程；同時我們發(fā)現(xiàn)在所有病例中，外耳道及乳突表面均已具有完整上皮層，未與乳突腔相通，且鼓膜完整。我們認為侵犯處上皮化完好的原因有2種可能：1.膽脂瘤為緩慢的膨脹性生長過程，雖然骨質由于膽脂瘤壓迫及破骨細胞等作用下已被侵蝕，但上皮仍可保持其完整性；2.即使原有外耳道上皮遭到破壞，但經(jīng)過外耳道上皮緩慢移行之后，可重新表現(xiàn)為完整的狀態(tài)。在這些情況下可不必開放乳突，于多角度內(nèi)鏡下行外耳道膽脂瘤切除術即可。需要注意的是，若發(fā)現(xiàn)患者骨質破損處上皮缺損且僅周邊局部氣房受侵，可取耳屏軟骨再覆以皮片予以修補。

相較于傳統(tǒng)手術方式，內(nèi)鏡下治療Ⅲ期外耳道膽脂瘤具有以下優(yōu)勢：1.視野清晰：應用多角度內(nèi)鏡，可繞過彎曲的耳道，探查顯微鏡盲區(qū)[9]，減少膽脂瘤的殘留；2.損傷?。簻p少磨骨操作，盡量保留中耳生理結構，減少外耳道皮膚損傷，減少術后并發(fā)癥[10]；3.無需切口：無切口下完成手術，節(jié)約暴露視野所需時間，且可以降低對美觀的影響。4.愈合時間短：術后護理簡單，住院時間短，干耳時間短。但內(nèi)鏡手術也有其不足之處：1.適應證有所限制，并非所有Ⅲ期外耳道膽脂瘤均可行內(nèi)鏡下手術，此術式對于局部深入乳突氣房的病例具有其獨特優(yōu)勢，但對于廣泛侵犯乳突氣房的外耳道膽脂瘤病例，內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道不能完全清除，必須行乳突切開術；2.未能改變外耳道受侵蝕后形成的“里大外小”的“燒瓶樣”結構，上皮角質脫落后難以排出，通氣量不足，易造成上皮在凹陷處形成堆積、感染，可能由此增加外耳道膽脂瘤復發(fā)的可能性，故術后必須定期復查[11]。對于術后隨訪困難或反復感染者，也可在病情穩(wěn)定之后，二期行外耳道成形，修復耳道凹陷，將耳道恢復自然形態(tài)。

本研究仍存在一定局限性：由于外耳道膽脂瘤臨床發(fā)病率并不高，此類外耳道骨質破損致乳突局部受侵的Ⅲ期外耳道膽脂瘤的病例臨床亦不多見，故此，本研究納入病例數(shù)較少。故本研究旨在初步探討內(nèi)鏡下治療Ⅲ期外耳道膽脂瘤的可行性及其療效，為此類外耳道膽脂瘤的治療探索新的手術方式。

4 結論

對于ShinⅢ期外耳道膽脂瘤的患者，存在乳突雖然受侵但上皮化良好的情況，此類乳突病變局限的病例完全可以經(jīng)由內(nèi)鏡下清晰視及并完全清除深入乳突內(nèi)的外耳道膽脂瘤，避免了傳統(tǒng)顯微鏡下視野局限須開放原本完好的乳突的弊端。同時多角度內(nèi)鏡術野清晰、盲區(qū)少，可安全有效清除病變，最大限度減少膽脂瘤殘留的可能。但保留外耳道內(nèi)陷上皮后，外耳道分泌物可能會局部堆積，因此術后定期于角度內(nèi)鏡下隨訪是防止復發(fā)的重要手段。