楊柳 問(wèn)肅生 汪渠

摘要：目的? 以住院患者的就診數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)我院實(shí)施DRGs改革的結(jié)果進(jìn)行預(yù)判，探索DRGs在醫(yī)院績(jī)效改革中的應(yīng)用。方法? 從我院的HIS系統(tǒng)中抽取2018年全年的住院患者的信息，根據(jù)DRG對(duì)病案信息的要求，對(duì)提取信息進(jìn)行清洗和篩選。采用DRG《2016版CN-DRGs分組方案》對(duì)患者信息進(jìn)行分組，采用總權(quán)重指數(shù)、病例組合指數(shù)CMI等指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)院各科室的服務(wù)能力及服務(wù)效率。建立績(jī)效考核的模型，對(duì)我院各科室的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果? 我院各科室出院患者覆蓋了746個(gè)《2016版CN-DRGs分組方案》中的疾病組，覆蓋程度高;醫(yī)療服務(wù)的總權(quán)重值為41340.6563，CMI值為0.81893，費(fèi)用消耗指數(shù)為1.11064，時(shí)間消耗指數(shù)為0.99385。結(jié)論? 我院信息化建設(shè)程度可以適應(yīng)DRGs改革的要求，住院患者保持較高的入組率。DRGs可以客觀評(píng)價(jià)我院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率等，基于DRG的績(jī)效評(píng)價(jià)可以真實(shí)反映我院各科室的實(shí)際情況。

關(guān)鍵詞：DRGs改革;績(jī)效評(píng)價(jià);公立醫(yī)院

中圖分類(lèi)號(hào)：R82? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.002

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0005-04

Abstract：Objective? Based on the medical data of inpatients， predict the results of the DRGs reform implemented in our hospital， and explore the application of DRGs in the hospital performance reform.Methods? The information of hospitalized patients throughout 2018 was extracted from the HIS system of our hospital， and the extracted information was cleaned and screened according to the requirements of DRG for medical record information. The DRG "2016 CN-DRGs Grouping Plan" was used to group patient information， and indicators such as the total weight index and the case mix index CMI were used to evaluate the service capabilities and service efficiency of each department in the hospital. Establishing a performance appraisal model to evaluate the medical services of various departments in our hospital.Results? Discharged patients from various departments in our hospital covered 746 disease groups in the "2016 CN-DRGs Grouping Plan"， with a high degree of coverage; the total weight value of medical services was 41340.6563， the CMI value was 0.81893， and the cost consumption index was 1.11064. The consumption index was 0.99385. Conclusion? The degree of informatization construction in our hospital could meet the requirements of DRGs reform， and inpatients maintain a high enrollment rate. DRGs could objectively evaluate the medical service capacity and efficiency of our hospital， and performance evaluation based on DRG could truly reflect the actual situation of our hospital's departments.

Key words：DRGs reform;Performance evaluation;Public hospitals

疾病診斷相分組（DRGs）是根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10），以病例診斷或操作為主要依據(jù)，進(jìn)一步考慮病例個(gè)體特征，如年齡、性別、臨床診斷、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)、操作、住院天數(shù)等因素進(jìn)行分類(lèi)的病例組合方式 [1]。DRGs以其高度的科學(xué)性和實(shí)用性在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域取的多個(gè)方面進(jìn)行了廣泛應(yīng)用，并取得明顯的成效[2]，同時(shí)也被認(rèn)為是一個(gè)真正以患者為中心、精細(xì)化管理的工具。將DRGs應(yīng)用于公立醫(yī)院的績(jī)效管理中，才能實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，制定合理有效的績(jī)效分配方案[3]。目前，我國(guó)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始對(duì)對(duì)DRGs進(jìn)行了深入的探索和研究，部分機(jī)構(gòu)已經(jīng)將其應(yīng)用到實(shí)際的管理實(shí)踐中。面對(duì)改革的挑戰(zhàn)，我院從實(shí)際情況出發(fā)開(kāi)始對(duì)DRGs進(jìn)行探索，總結(jié)DRG改革的短板，制定醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施方案和具體路徑，并試圖通過(guò)DRG來(lái)提高我院績(jī)效考核的科學(xué)性，現(xiàn)分析如下。

1數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源? 本研究的數(shù)據(jù)源于醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)的業(yè)務(wù)設(shè)計(jì)，抽取天水市第一人民醫(yī)院2019年全年住院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，并根據(jù)DRG分組系統(tǒng)的對(duì)應(yīng)字段提取相關(guān)數(shù)據(jù)。抽取范圍涉及了門(mén)診、住院、檢查檢驗(yàn)多個(gè)診療業(yè)務(wù)和結(jié)算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，并且和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)。根據(jù)DRGs分組的要求，建立中間數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。本研究共獲得52410人次住院患者的數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)的清洗，獲得50481人次的數(shù)據(jù)，占全部住院患者人次數(shù)的96.30%。

1.2方法? 根據(jù)DRG對(duì)病案信息的要求，對(duì)提取信息進(jìn)行清洗和篩選。采用DRG《2016版CN-DRGs分組方案》對(duì)患者信息進(jìn)行分組。采用總權(quán)重和病例組合指數(shù)CMI兩個(gè)指標(biāo)反映醫(yī)院各科室的服務(wù)能力及服務(wù)效率。建立績(jī)效考核的模型，對(duì)我院各科室的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)?；诖髷?shù)據(jù)的數(shù)據(jù)挖掘是本文的特色，將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)、檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)和病案數(shù)據(jù)庫(kù)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，抽取了住院患者的手術(shù)明細(xì)、結(jié)算明細(xì)等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)信息。

1.3 模型及指標(biāo)? 總權(quán)重是科室每份病例權(quán)重值的累加數(shù)，總權(quán)重?cái)?shù)越大，則科室的工作量越大，工作強(qiáng)度越高。病例組合指數(shù)（CMI）反映的是平均技術(shù)難度和資源占用情況，CMI值越大說(shuō)明技術(shù)難度越大，資源消耗越大。時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)是反映科室工作效率的指標(biāo)，設(shè)全院平均的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)為1，對(duì)醫(yī)院科室間工作效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。時(shí)間平均指數(shù)單價(jià)是指完成單位權(quán)重的醫(yī)療任務(wù)，所占用的衛(wèi)生資源的情況，是對(duì)科室投入產(chǎn)出情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，平均指數(shù)單價(jià)越小科室的投入產(chǎn)出情況越好。本研究考慮工作強(qiáng)度、工作難度、醫(yī)療安全和工作效率等多個(gè)維度，建立綜合評(píng)價(jià)模型。醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)估采用百分制，得分高者為優(yōu)秀[4]。醫(yī)院綜合評(píng)分由總權(quán)重、工作強(qiáng)度權(quán)重、病例組合指數(shù)、技術(shù)難度權(quán)重、低險(xiǎn)死亡率、醫(yī)療安全權(quán)重、高險(xiǎn)死亡率、服務(wù)效率權(quán)重、綜合效率組成，綜合評(píng)價(jià)模型見(jiàn)圖1。

2結(jié)果

2.1樣本人群基本情況? 本研究共獲得52410人次住院患者的數(shù)據(jù)，其中男性25488人次，占全部住院患者的48.60%;女性26933人次，占全部住院患者的51.40%。住院患者的平均年齡（42.77±24.73）歲，平均住院天數(shù)（8.87±6.35）d，平均住院總費(fèi)用（8291.15±11031.75）元。其中，合規(guī)病例數(shù)50481份，占全部病例的96.30%。不合規(guī)病例數(shù)1929份，占全部病例的3.70%，合計(jì)產(chǎn)生2170條異常記錄，住院日是產(chǎn)生異常記錄最主要的指標(biāo)，異常次數(shù)為1611次，占總異常記錄的74.24%。所有合規(guī)病例分別進(jìn)入了746個(gè)不同的DRG組，平均變異系數(shù)為0.3991，最大變異系數(shù)為2.2874。樣本人群病例異常記錄情況見(jiàn)表1。

2.2 DRG分組結(jié)果? 評(píng)價(jià)期內(nèi)，住院患者分別進(jìn)入了746個(gè)不同的DRG組，入組病例數(shù)最高的3個(gè)DRG組是：OB29剖宮產(chǎn)組（入組2198人次，占全部入組病例數(shù)的4.35%）、OC15經(jīng)陰道分娩伴手術(shù)，輕微合并癥及伴隨病組（入組1870人次，占全部入組病例數(shù)的3.70%）和ES15呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，輕微合并癥及伴隨病組（入組1775人次，占全部入組病例數(shù)的3.52%）。入組人次數(shù)前10位的DRG組中，技術(shù)難度高和資源消耗多的前3個(gè)DRG組是：IF25下肢長(zhǎng)骨手術(shù)，輕微合并癥及伴隨病組（組權(quán)重為0.9839）、RC35惡性增生性疾病的放射治療及/或其他療法，輕微合并癥及伴隨病組（組權(quán)重為0.7774）和OB29剖宮產(chǎn)組（組權(quán)重為0.583）。入組人次數(shù)前10位的DRG組中，組內(nèi)費(fèi)用變異情況最高的3個(gè)DRG組是：ES15呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，輕微合并癥及伴隨病組（變異系數(shù)0.7452）、IF25下肢長(zhǎng)骨手術(shù)，輕微合并癥及伴隨病組（變異系數(shù)0.6753）和PU15足月產(chǎn)（體重>2499 g）伴其他問(wèn)題組（變異系數(shù)0.6168）。評(píng)價(jià)期內(nèi)，住院患者DRG入組情況見(jiàn)表2。

2.3不同科室間DRG入組情況分析? 評(píng)價(jià)期內(nèi)，我院住院服務(wù)人次數(shù)最多的3個(gè)科室是：產(chǎn)科（5434人次，占全部住院患者的10.37%）、兒二科（2905人次，占全部住院患者的5.54%）和兒一科（2812人次，占全部住院患者的5.37%）;DRG入組人次數(shù)最高的3個(gè)科室與出院人次數(shù)最高的3個(gè)科室保持一致：產(chǎn)科4852人次，兒二科286人次和兒一科2703人次。覆蓋DRG組數(shù)最高的3個(gè)科室是：普外一科（覆蓋126個(gè)組，占總DRG組數(shù)的16.89%）、急診科（覆蓋110個(gè)組，占總DRG組數(shù)的14.75%）和特需診療科（覆蓋108個(gè)組，總DRG組數(shù)的14.48%）。DRG入組率較高的3個(gè)科室是：內(nèi)分泌科DRG入組率100%、康復(fù)治療室DRG入組率100%和特需診療科DRG入組率99.59%。評(píng)價(jià)期內(nèi)，我院不同科室間DRG入組人次數(shù)有明顯差異，各科室間DRG入組組數(shù)變化明顯和DRG入組率保持較高水平，個(gè)別科室入組率明顯比較低。評(píng)價(jià)期內(nèi)不同科室DRG入組組數(shù)和DRG入組率變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

2.4基于DRG的科室綜合能力評(píng)價(jià)? 評(píng)價(jià)期內(nèi)，我院各科室醫(yī)療服務(wù)的總權(quán)重值為41340.6563;CMI值為0.81893;費(fèi)用消耗指數(shù)為1.11064;時(shí)間消耗指數(shù)為0.99385。評(píng)價(jià)期內(nèi)，總權(quán)重?cái)?shù)最大的3個(gè)科室是：心血管內(nèi)二科3573.3248，心血管內(nèi)一科2253.7345和普外一科2025.7806，說(shuō)明這3個(gè)科室是我院工作量最大，工作強(qiáng)度最大的科室。我院平均技術(shù)難度和資源占用情況最高的3個(gè)科室是：危重癥醫(yī)學(xué)科ICU（CMI=2.33）、心血管內(nèi)二科（CMI=1.84）和心血管外科（CMI=1.83）。我院各科室住院病人時(shí)間消耗比較高的3個(gè)科室是：全科醫(yī)學(xué)科（1.14）、康復(fù)治療室（1.11）和普內(nèi)科（1.1），均高于全院平均水平。費(fèi)用消耗比較高的3個(gè)科室是：危重癥醫(yī)學(xué)科ICU（2.73）、康復(fù)治療室（1.59）和新生兒科（NICU）（1.19），均高于全院平均水平。評(píng)價(jià)期內(nèi)我院投入產(chǎn)出情況最好的3個(gè)科室是：腫瘤外科（平均指數(shù)單價(jià)7968.25）、消化內(nèi)一科（平均指數(shù)單價(jià)8042.22）和普外一科（平均指數(shù)單價(jià)8265.96）。基于建立的綜合評(píng)價(jià)模型，對(duì)我院各科室工作量、患者治療時(shí)間的消耗和醫(yī)療資源的消耗等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，根據(jù)評(píng)價(jià)期內(nèi)我院綜合評(píng)分最高的3個(gè)科室是：心血管內(nèi)二科（79.38分）、普外一科（66.26分）和心血管外科（65.92分）。評(píng)價(jià)期內(nèi)我院各科室綜合評(píng)分變化情況見(jiàn)圖2。

3討論及建議

3.1采取多種措施，提高患者的入組率? DRG入組情況受到多個(gè)方面的因素影響，但是最為基礎(chǔ)的就是醫(yī)院信息化的發(fā)展程度和醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量。DRG改革的落地需要強(qiáng)大的信息化手段的支持，病案數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)直接影響入組情況的。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性將直接影響DRG分組的質(zhì)量和使用分組后的效果，也是患者支付DRG組別的依據(jù)。高質(zhì)量、準(zhǔn)確的成本核算數(shù)據(jù)是測(cè)算出精準(zhǔn)的DRG相對(duì)權(quán)重的基礎(chǔ)，而DRG相對(duì)權(quán)重的準(zhǔn)確性很大程度上影響了DRG付費(fèi)系統(tǒng)的有效性和公平性[5，6]。最后分組過(guò)程嚴(yán)格遵循相關(guān)原則，依據(jù)疾病診斷的疾病類(lèi)型信息，手術(shù)操作治療方式信息，病例個(gè)體特征和疾病嚴(yán)重或治療復(fù)雜程度信息，還需要結(jié)合臨床科技發(fā)展與實(shí)際成本消耗的不斷變化，對(duì)DRG分組器及相應(yīng)的分組權(quán)重定期進(jìn)行更新與持續(xù)優(yōu)化[7]。

3.2加強(qiáng)對(duì)分組結(jié)果的應(yīng)用? DRG分組結(jié)果是對(duì)一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院運(yùn)行情況的全面的反映，可以提示出醫(yī)院運(yùn)行中多個(gè)方面的問(wèn)題。各組的入組人次數(shù)一定程度是對(duì)醫(yī)院各方面數(shù)據(jù)質(zhì)量的一個(gè)反映，入組提高的基礎(chǔ)之一就是提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量。DRG組權(quán)重反映病例的技術(shù)難度和資源消耗情況，為我院有針對(duì)性的加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和提高醫(yī)療資源的利用率指明了方向。就入組人次數(shù)前10位的DRG組而言，我院需要在IF25下肢長(zhǎng)骨手術(shù)、RC35惡性增生性疾病的放射治療和OB29剖宮產(chǎn)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)上進(jìn)行進(jìn)一步的提高，以應(yīng)對(duì)患者可能出現(xiàn)的各種復(fù)雜情況。就入組人次數(shù)前10位的DRG組而言，我院就診患者中ES15呼吸系統(tǒng)感染/炎癥、IF25下肢長(zhǎng)骨手術(shù)和PU15足月產(chǎn)（體重>2499 g）的住院患者住院費(fèi)用間的差異最大，要控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，我們可以重點(diǎn)關(guān)注這些患者的住院費(fèi)用。

3.3提高各科室DRG組數(shù)的覆蓋，加強(qiáng)DRG業(yè)務(wù)的宣傳和培訓(xùn)? DRG組數(shù)的覆蓋情況，一定程度上反映了科室的服務(wù)范圍的寬窄，我院覆蓋DRG組數(shù)最高的3個(gè)科室是：普外一科（覆蓋126個(gè)組，占總DRG組數(shù)的16.89%）、急診科（覆蓋110個(gè)組，占總DRG組數(shù)的14.75%）和特需診療科（覆蓋108個(gè)組，總DRG組數(shù)的14.48%）。但是與其他兄弟三甲醫(yī)院的覆蓋組數(shù)間還是有一定的差距。重點(diǎn)提高內(nèi)分泌、心血管內(nèi)二科的入組率，加強(qiáng)這兩個(gè)科室醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)管。其次，加強(qiáng)DRG業(yè)務(wù)的宣傳和培訓(xùn)。DRG 涉及編碼、病案、分組、權(quán)重與費(fèi)率測(cè)算、質(zhì)量監(jiān)管等系列專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)[8]，從目前我院的實(shí)際情況和人員狀況來(lái)看，需要持續(xù)加強(qiáng)對(duì)不同科室DRG業(yè)務(wù)知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)，為DRG支付體系改革的持續(xù)發(fā)展提供專(zhuān)業(yè)的人才保障[9]。

3.4 進(jìn)一步檢驗(yàn)和調(diào)整綜合評(píng)價(jià)模型? 任何評(píng)價(jià)模型都是處在動(dòng)態(tài)的完善過(guò)程中，包括DRG《2016版CN-DRGs分組方案》本身也是需要不斷的完善和調(diào)整。因此，在開(kāi)展DRGs改革的時(shí)候應(yīng)該注意本土化因素，結(jié)合自身實(shí)際情況，對(duì)《分組方案》和評(píng)價(jià)模型進(jìn)行補(bǔ)充和完善，防止績(jī)效分配及分析數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差，進(jìn)而影響績(jī)效管理質(zhì)量。注意各評(píng)價(jià)指標(biāo)間的聯(lián)動(dòng)作用，與傳統(tǒng)的常規(guī)指標(biāo)相比，DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)是相互制約、相互關(guān)聯(lián)的，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了同時(shí)提高CMI值、降低時(shí)間效率指標(biāo)和費(fèi)用效率指標(biāo)，就會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)面影響。根據(jù)其他國(guó)家DRGs改革的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，各國(guó)的DRGs分組資料是公開(kāi)發(fā)布的，讓醫(yī)院管理者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都明白每一分組的邏輯關(guān)系是什么，并要有專(zhuān)業(yè)（DRGs 分組）機(jī)構(gòu)每年公布需要調(diào)整的疾病分類(lèi)碼、手術(shù)操作編碼、疾病嚴(yán)重程度表、疾病手術(shù)操作范圍表、排除疾病表等， 讓醫(yī)院管理者了解DRGs 分組的原理、分組的邏輯問(wèn)題。

綜上所述，我院信息化建設(shè)程度完全可以適應(yīng)DRGs改革的要求，住院患者保持較高的入組率。DRGs可以客觀評(píng)價(jià)我院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率等，基于DRG的績(jī)效評(píng)價(jià)可以真實(shí)反映我院各科室的實(shí)際情況。同時(shí)，DRGs與醫(yī)改政策高度吻合，是醫(yī)院績(jī)效管理與評(píng)價(jià)的重要手段，對(duì)于我院提升運(yùn)營(yíng)效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，不斷提高服務(wù)能力及管理水平，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理有重要的意義。

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收稿日期：2020-06-04;修回日期：2020-06-22

編輯/成森