方明華 王竹馨 汪冰清

關(guān)鍵詞：狂犬病;高血壓;疾病防治

中圖分類號：R51? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.064

文章編號：1006-1959（2020）19-0191-02，

1臨床資料

患者，男，78歲，以“血壓異常升高2天”于2018年9月18日15時就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊哂懈哐獕翰∈?年，長期口服降壓藥物控制血壓，具體藥物不詳，血壓控制在140/90 mmHg左右，2 d前患者無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，初始嘔吐胃內(nèi)容物，后嘔吐咖啡色樣液體并伴有腹部不適，就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，測血壓210/120 mmHg，予以降壓等對癥處理，血壓無明顯下降。遂轉(zhuǎn)入我院急診科，測腦鈉肽297 pg/ml，血鉀3.22 mmol/L，予以硝酸甘油靜脈泵入，血壓持續(xù)不降，后擬“高血壓急癥”收住我科。體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏121次/min，呼吸27次/min，血壓209/115 mmHg，血氧飽和度98%。患者神志清楚，急性面容，表情激動，手部痙攣抽動，心肺聽診未聞及明顯異常，患者無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽咳痰，有惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物，胃納差，大便黑色，小便失禁，體重?zé)o明顯變化。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞14.74×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比87.41%;甲狀腺功能五項未見異常;肌酸激酶323 μ/L，肌鈣蛋白Ⅰ 0.130 ng/ml，肌紅蛋白307 ng/ml;心電圖報告結(jié)果示：竇性心動過速，房性早搏，QTc間期延長;頭顱CT未見異常?；颊哐獕?09/115 mmHg，給予0.9% NS 20 ml+尼卡地平30 mg以3 ml/h泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，囑臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，心電監(jiān)護(hù)，測血壓q1/2h?；颊哐獕阂恢辈▌釉?00/120 mmHg左右，處于煩躁狀態(tài)，時有流涎。9月18日17∶30患者訴胸悶心悸，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動過速，HR 176次/min，頻發(fā)房早，可見短陣房速，醫(yī)囑停尼卡地平泵入，改為0.9% NS 40 ml+硝酸甘油50 mg以4 ml/h泵入;19∶00患者血壓仍為200/110 mmHg，醫(yī)囑改用5% GS 50 ml+硝普鈉50 mg以1.5 ml/h靜脈泵入，血壓仍居高不下。9月19日凌晨2∶00患者出現(xiàn)神志模糊，四肢抽動，大量流涎，反復(fù)追問患者病史，家屬方告知，患者3月前有狗咬傷史，未消毒處理，未注射狂犬疫苗。聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科、感染科會診，會診醫(yī)生結(jié)合患者有狗咬病史及現(xiàn)有臨床表現(xiàn)（神志模糊、四肢痙攣、喝水后出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)、伴流涎明顯增多等），高度考慮狂犬病可能，擬轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院就診。9月19日6∶30患者血壓下降至124/94 mmHg，暫停硝普鈉泵入，停藥后1 h內(nèi)血壓維持在140～160/90～95 mmHg;8∶30血壓開始持續(xù)下降;9∶30患者出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。

2討論

狂犬病是由狂犬病毒感染，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病?？袢榧痹\科少見的危急重癥，潛伏期數(shù)天至數(shù)年及數(shù)十年不等，一旦發(fā)病，病死率為100%[1]，早期癥狀極不典型，在發(fā)病早期時臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，常以恐風(fēng)恐水、呼吸困難、胸悶心悸、吞咽困難、意識障礙等為首發(fā)癥狀，但其中也有部分是以心血管系統(tǒng)癥狀及體征為首發(fā)癥狀[2]。本案例患者結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和病情發(fā)展過程均符合狂犬病的特點，且外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高在狂犬病中常見，肝轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶譜升高，也符合狂犬病表現(xiàn)[1-3]。舒振林等[2]對其醫(yī)院近10年來23例狂犬病臨床資料進(jìn)行分析，其中首發(fā)癥狀為胸悶心悸的有4例（17.39%），竇性心動過速有22例（95.65%），房性早搏有6例（26.09%），QT間期延長有1例（4.35%）。本例患者出現(xiàn)“胸悶、心悸”、竇性心動過速、房性早搏和QT間期延長等表現(xiàn)，也符合現(xiàn)有報道表現(xiàn);趙曉慧[4]曾報道發(fā)現(xiàn)1例以尿失禁為首發(fā)癥狀的狂犬病，該患者就診時除血壓異常升高外，也伴有尿失禁癥狀，感染科會診后考慮高度疑似狂犬病。本案例患者擬轉(zhuǎn)傳染病院做病毒分離和抗原抗體檢測等以進(jìn)一步確診，但患者病情進(jìn)展迅速，入院后24 h內(nèi)死亡，未能及時進(jìn)行病毒檢測。

狂犬病屬于臨床少見疾病，多數(shù)醫(yī)生對狂犬病認(rèn)識不足，警惕性不高[3]。本例患者以“血壓異常升高，伴有胸悶、嘔吐、等高血壓急癥臨床癥狀”，既往又有高血壓病史，容易診斷為“高血壓急癥”?；颊咴诩痹\科經(jīng)硝酸甘油降壓治療后血壓仍高至? ? 209/115 mmHg，以“高血壓急癥”收治我科后，予以多種一線降壓藥物，如尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉等 治療，血壓仍在210/110 mmHg左右波動，直至入院14 h后，患者血壓降至124/94 mmHg，予以停用降壓藥，停藥后2小時患者血壓開始持續(xù)下降，停藥后? 3 h患者迅速死亡?？袢∨R床分期包括前驅(qū)期、興奮期、麻痹期[5]。本例患者入科時神志清楚，處于躁動興奮狀態(tài)，上肢肌肉痙攣抽動，導(dǎo)致血壓劇烈升高，因此使用降壓藥物效果不佳;而次日凌晨患者出現(xiàn)痙攣停止，趨于安靜，病程進(jìn)入麻痹期，血壓開始下降，因此停藥以后，患者血壓仍然持續(xù)下降，很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。且本例患者被狗咬傷后并無采取任何措施，錯過了最佳的預(yù)防性治療?；颊咭浴案哐獕杭卑Y”作為突出臨床癥狀而就診，在狂犬病的病例中少有報道，這提示醫(yī)務(wù)工作者針對此類既往有高血壓史，血壓異常升高，用藥后持續(xù)居高不下，應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，不僅要關(guān)注現(xiàn)病史，還要追問既往史，重視被狗咬抓傷后的做好狂犬病的防治工作。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛偉成，藍(lán)榮偉，蒙南新，等.狂犬病流行與防治研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)動物防制，2015，31（3）：283-286.

[2]舒振林，肖小強(qiáng).狂犬病并發(fā)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（6）：2656-2657.

[3]陳素梅，林琪.10例不同首發(fā)癥狀的狂犬病病例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（8）：89-90.

[4]趙曉慧.以尿失禁為首發(fā)癥狀的狂犬病一例[J].中華傳染病雜志，2015（6）：370-370.

[5]姚永秀，李桓，姚利群.狂犬病患者發(fā)病特點及防控措施分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（3）：388，390.

收稿日期：2019-06-19;修回日期：2019-06-26

編輯/杜帆