林碗娜， 黎雪娃

(中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院手術(shù)中心，廣東 江門 529000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是圍術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)的優(yōu)化措施，以降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后器官功能障礙和并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用，最終達(dá)到加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的一系列創(chuàng)新理念[1-2]。隨著護(hù)理理念的更新，ERAS已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用于臨床。相關(guān)研究[3-4]表明，ERAS應(yīng)用于腹部外科手術(shù)，通過減少不必要的管道、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)、縮短禁食時(shí)間等一系列措施，可以有效減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。在臨床護(hù)理過程中，怎么落實(shí)好每一步ERAS的措施，是護(hù)理管理工作中的難點(diǎn)。PDCA循環(huán)模式管理是全面質(zhì)量管理的工作步驟，包含4個(gè)階段，分別為P(Plan，計(jì)劃)、D(Do，執(zhí)行)、C(Check，檢查)和A(Action，處理)[5-6]。近年來，研究[9]發(fā)現(xiàn)PDCA應(yīng)用于普外科的術(shù)后護(hù)理，有助于患者早期腸道功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高[7-8]。官莉貞[9]認(rèn)為PDCA應(yīng)用于胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，有助于減輕患者術(shù)后疼痛，提升滿意度。但尚無PDCA模式融合到ERAS手術(shù)室護(hù)理方面的相關(guān)研究。本研究將開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)室ERAS與PDCA的一體化模式的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年12月—2018年12月在中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院接受結(jié)直腸癌手術(shù)的180例患者，按就診時(shí)間順序選取2017年12月—2018年5月就診的患者為對(duì)照組，2018年6—12月就診患者為觀察組，各90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前電子腸鏡病理診斷為結(jié)腸癌或直腸癌。②采用腹腔鏡手術(shù)。③年齡<65歲。④適合施行ERAS模式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)臟腫瘤轉(zhuǎn)移。②合并免疫缺陷疾病。③既往有腹部手術(shù)史。④中轉(zhuǎn)開腹。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，觀察組采用PDCA結(jié)合ERAS護(hù)理。對(duì)照組男55例，女35例，年齡42～72(53.4±9.3)歲；觀察組男53例，女27例，年齡40～70(53.1±9.1)歲。2組患者年齡(t=0.22，P=0.832)、性別(2=0.56,P=0.452)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組施行常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，包括：①術(shù)前訪視，講解手術(shù)注意事項(xiàng)，通知患者術(shù)前晚8點(diǎn)禁食、晚12點(diǎn)禁飲。②術(shù)中護(hù)理：留置必要管道，包括尿管、胃管；麻醉前給予患者心理安慰；術(shù)中監(jiān)控生命體征。③術(shù)后訪視：包括鎮(zhèn)痛泵的拔除，膀胱功能鍛煉。

觀察組采用PDCA循環(huán)法在ERAS的基礎(chǔ)上注重細(xì)節(jié)護(hù)理。包括P、D、C、A[10]。P:成立活動(dòng)小組，明確活動(dòng)目的，制定詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，明確時(shí)間、地點(diǎn)和人員，并征得患者家屬同意。計(jì)劃制定包含：①探訪前準(zhǔn)備：詳細(xì)查閱患者既往病史及術(shù)前檢查資料，與麻醉師充分溝通了解患者可能存在影響手術(shù)的高危因素，包括營(yíng)養(yǎng)不良、肺功能不全等。②術(shù)前晚探訪：與患者及家屬充分溝通，緩解術(shù)前緊張情緒，用圖文結(jié)合的方式給患者形象生動(dòng)地介紹手術(shù)的具體流程；告知患者第2天手術(shù)的大概時(shí)間，不需要長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食，告知患者術(shù)前2 h喝100 mL功能飲料，以提高機(jī)體的應(yīng)激能力。③術(shù)中護(hù)理監(jiān)護(hù)：a.不常規(guī)留置尿管及胃管；b.注意術(shù)中保溫，采用加溫床墊及暖風(fēng)機(jī)，室間溫度維持在25°左右，輸入的液體需要加溫；c.術(shù)中控制性補(bǔ)液；d.予神經(jīng)檢測(cè)器監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度；e.醫(yī)生縫合腹部傷口時(shí)提醒給予羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉。④術(shù)后訪視：對(duì)患者及家屬宣教ERAS理念，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)；宣教膀胱鍛煉知識(shí)，詳細(xì)記錄術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間等主要指標(biāo)。D:①規(guī)范實(shí)施流程：根據(jù)計(jì)劃階段的構(gòu)思進(jìn)行細(xì)化，并制作相應(yīng)量表，實(shí)施過程中根據(jù)是否執(zhí)行進(jìn)行勾選。②強(qiáng)化人員培訓(xùn)：每周二上午7點(diǎn)，麻醉師和手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行流程學(xué)習(xí)及最新指南知識(shí)的更新。③責(zé)任落實(shí)到人：確定PDCA核心小組人員及評(píng)價(jià)人員。C：每周對(duì)上一周的實(shí)施病例進(jìn)行回顧分析，查閱每一份病例實(shí)施的流程表及執(zhí)行情況。A：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制：對(duì)小組成員落實(shí)情況進(jìn)行匯總評(píng)價(jià)，優(yōu)秀的給予獎(jiǎng)勵(lì)，不合格的給予相應(yīng)處罰。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2組患者術(shù)中指標(biāo)，包括：體溫變化情況、補(bǔ)液量、術(shù)中知曉發(fā)生率及傷口疼痛評(píng)分。記錄2組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括排氣時(shí)間、排便時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間。對(duì)患者的情緒狀態(tài)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用20條問題的4級(jí)評(píng)分方法。SAS標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算公式=問題總分?jǐn)?shù)×1.25；其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。患者的護(hù)理服務(wù)滿意度通過自制調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，問卷設(shè)置0～10分，0分代表最不滿意，10分為滿意度最高。分為非常滿意(7.6～10.0分)、滿意(5.1～7.5分)、一般(2.6～5.0分)、較差(0.0～2.5分)四個(gè)水平。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 IBM SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中體溫變化情況、術(shù)中補(bǔ)液量少于對(duì)照組；術(shù)中知曉發(fā)生率低于對(duì)照組,術(shù)后傷口疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較(n=90)

2.2 2組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后排氣、恢復(fù)進(jìn)食及首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 2組患者護(hù)理前后焦慮情況比較 2組患者護(hù)理前SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組護(hù)理后SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分比較

2.4 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.69，P<0.001)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理滿意度比較(n=90)

3 討論

ERAS最先應(yīng)用于骨外科及腹部外科，2015年的一項(xiàng)包含7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和524例患者分析顯示,實(shí)施ERAS可以縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,減輕患者痛苦,提高患者生活質(zhì)量[12-13]。該院胃腸外科于2018年6月申請(qǐng)的ERAS用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的立項(xiàng)獲得醫(yī)院批準(zhǔn)，聯(lián)合手術(shù)麻醉、手術(shù)護(hù)理多個(gè)協(xié)作組一同推進(jìn)該項(xiàng)目的實(shí)施。PDCA循環(huán)法通常被用于管理學(xué)中，近幾年才開始在醫(yī)療管理領(lǐng)域推廣使用[14-15]。作為手術(shù)室?？谱o(hù)理，如何把PDCA循環(huán)法有機(jī)結(jié)合到ERAS中，對(duì)于使患者在獲得更優(yōu)的護(hù)理體驗(yàn)同時(shí)，縮短康復(fù)時(shí)間是很有必要的。

本研究采用PDCA循環(huán)法在ERAS過程中，按照計(jì)劃-實(shí)施-檢查-執(zhí)行的四個(gè)階段首尾相接，環(huán)環(huán)相扣，使ERAS護(hù)理流程更好地被實(shí)施和應(yīng)用。如在計(jì)劃階段，制定了術(shù)中護(hù)理實(shí)施的四大環(huán)節(jié)，包括保溫措施、控制性補(bǔ)液、麻醉深度監(jiān)測(cè)及傷口浸潤(rùn)性麻醉。術(shù)前已經(jīng)制定了相應(yīng)的流程表，手術(shù)到每一個(gè)步驟都需要護(hù)士雙人核對(duì)是否執(zhí)行，執(zhí)行后勾選相應(yīng)流程，以防止遺忘，即實(shí)施階段的流程。每周的質(zhì)控會(huì)議護(hù)士長(zhǎng)會(huì)檢查每一張表格的勾選項(xiàng)和實(shí)施的流程是否匹配，即為檢查階段的流程。根據(jù)措施的落實(shí)程度，每月在績(jī)效獎(jiǎng)金上體現(xiàn)相應(yīng)的獎(jiǎng)懲方案。由于在護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行以上措施，故觀察組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)觀察組更加注重細(xì)節(jié)護(hù)理，依據(jù)ERAS準(zhǔn)則，縮短患者術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前2 h喝功能飲料、減少留置管道，有效降低患者焦慮情緒，提升了患者滿意度，因而觀察組患者術(shù)后焦慮評(píng)分顯著降低，滿意度提升。

綜上所述，PDCA循環(huán)法結(jié)合ERAS應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，有助于減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提升患者滿意度。