陳財(cái)林

【摘 要】本文探討一例右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛合并張口受限、吞咽疼痛的患者，探討其康復(fù)治療方案，并隨訪其療效。

【關(guān)鍵詞】顳下頜關(guān)節(jié)疼痛;張口受限;吞咽疼痛;康復(fù)方案

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.78【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）11-33--02

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，是口腔和面部常見(jiàn)的疾病之一。當(dāng)與顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)的各因素，如髁突，關(guān)節(jié)窩，關(guān)節(jié)盤(pán)，韌帶，肌肉，牙齒，它們的協(xié)調(diào)出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)因力創(chuàng)傷的情況下，關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常的功能，就會(huì)發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[1-2]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，并非指單一一個(gè)疾病，它是一類(lèi)病因尚未完全清楚，而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的疾病的統(tǒng)稱(chēng)[3]。且國(guó)內(nèi)少有針對(duì)功能性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的康復(fù)評(píng)估和治療?，F(xiàn)將我處治的一例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者康復(fù)治療匯報(bào)如下。

病歷資料

患者程某某，女，52歲，主訴“右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不適伴彈響3年，且加重出現(xiàn)疼痛和張口活動(dòng)受限，吞咽出現(xiàn)咽部疼痛3月余”之主訴入院?；颊呷昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不適伴彈響，患者未進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，近三月出現(xiàn)進(jìn)行性加重，張口時(shí)出現(xiàn)疼痛且張口只有一指寬，自訴進(jìn)食困難，且在做吞咽動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)咽部疼痛，于是在本市某醫(yī)院疼痛科就診，做MRI顯示關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)位置正常，遂進(jìn)行沖擊波局部治療，治療三次后患者自訴癥狀無(wú)緩解且疼痛加重，于是到我院進(jìn)行就診?；颊咦栽V有吃牛肉干的習(xí)慣。

體格檢查：患者張口活動(dòng)受限約一指寬，雙手食指觸診雙側(cè)耳門(mén)后讓患者做出張口動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)右側(cè)下頜骨向前移動(dòng)能力不足，且以臉中部為垂線時(shí)出現(xiàn)張口下巴向右移動(dòng)。觸診右側(cè)咬肌、翼內(nèi)肌、聶肌時(shí)較左側(cè)肌肉緊張，且右側(cè)的二腹肌較左側(cè)緊張，患者自訴右側(cè)下頜骨下緣處有牽拽感。

康復(fù)治療方案

①針對(duì)閉合口腔的肌肉松解，閉合口腔的肌肉在張口時(shí)需要延展，如果延展性不夠，張口的能力會(huì)受到限制，且張口的肌肉如果長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，會(huì)增加對(duì)顳頜關(guān)節(jié)壓迫，造成關(guān)節(jié)盤(pán)的損傷。主要參與口腔閉合的肌肉有咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌。②針對(duì)張口時(shí)出現(xiàn)下頜骨向右側(cè)移位的肌肉的松解，在張口時(shí)雙側(cè)的二腹肌參與協(xié)調(diào)下頜骨在正常的中線位置，如果在張口時(shí)雙側(cè)二腹肌的張力和延展能力不對(duì)成，會(huì)造成在張口時(shí)下頜骨向患側(cè)偏斜。由于二腹肌在下頜骨的下方，有前、后二腹。前腹起自下頜骨二腹肌窩，斜向后下方;后腹起自乳突內(nèi)側(cè)，斜向前下;兩個(gè)肌腹以中間腱相連，中間腱借筋膜形成滑車(chē)系于舌骨，顧需要松解此肌肉[4]。③針對(duì)吞咽時(shí)出現(xiàn)咽部疼痛除了需要松解二腹肌，還需要針對(duì)舌骨上肌群進(jìn)行松解，因?yàn)樯喙巧霞∪杭∪喊ㄋ膶?duì)肌肉，其作用為固定舌骨，并除了下頜舌骨肌外，可以降下頜。作用：當(dāng)舌骨固定時(shí)，下頜舌骨肌頦舌骨肌和二腹肌前腹均能拉下頜骨向下而張口;吞咽時(shí)，下頜骨固定，舌骨上肌群收縮上提舌骨，使舌升高，推擠食團(tuán)入咽，并關(guān)閉咽峽。且舌骨上肌群張力增高時(shí)會(huì)增加閉口肌閉合口腔的能力，造成咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌的進(jìn)一步緊張[5]。

討論

臨床研究表明：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：咀嚼疼痛、張口受限等，嚴(yán)重影響患者正常生活。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，由多種因素共同導(dǎo)致。在該病的臨床治療中關(guān)鍵在于緩解患者疼痛情況，恢復(fù)患者下頜功能。在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者中咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌是造成張口活動(dòng)受限的主要因素，上述肌肉張力的增加還會(huì)增加對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)的擠壓，造成關(guān)節(jié)盤(pán)的退化，在張口時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)向前移動(dòng)能力降低[6]。同時(shí)二腹肌在控制下頜骨運(yùn)動(dòng)方向的同時(shí)還有下頜骨后縮的能力，顧二腹肌的延展能力也決定髁突在張口時(shí)向前的移動(dòng)能力。再者舌骨上下肌群的張力也影響顳下頜關(guān)節(jié)位置關(guān)系和運(yùn)動(dòng)，舌骨上下肌群，頸闊肌的張力增高時(shí)會(huì)增加咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌控制下頜骨關(guān)閉的能力。

頭頸的位置對(duì)下頜骨也有重大的影響，當(dāng)出現(xiàn)上交叉綜合征時(shí)，頭頸相對(duì)胸廓的位置會(huì)出現(xiàn)前移，前移之后會(huì)讓舌骨上下肌群，頸闊肌拉長(zhǎng)性緊張，為了維持下頜骨在靜息時(shí)的位置，壓力會(huì)通過(guò)下頜骨傳遞至顳下頜關(guān)節(jié)，造成顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂[7]。

身體其他部位的不對(duì)成或者姿勢(shì)異常也會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。例如明顯的長(zhǎng)短腿或者脊椎側(cè)彎等姿勢(shì)偏移會(huì)造成不同肩高和頸部側(cè)傾，也會(huì)產(chǎn)生顱椎部位受力的改變。顧骨盆的位置，足弓的高低，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻的程度等都可能影響顳下頜關(guān)節(jié)的功能。

結(jié)論

綜上所述，針對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的問(wèn)題我們應(yīng)該針對(duì)全身去評(píng)估患者的問(wèn)題所在，且不能僅僅對(duì)局部去做癥狀性處理。同時(shí)物理康復(fù)治療法在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的臨床治療過(guò)程中起到了良好的治療效果，它可以有效的緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛情況，將關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙所產(chǎn)生困擾降到最低，因此具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

陳志曄，胡敏.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的MRI評(píng)估[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2020，55（2）：139-144.

關(guān)雨欣，劉玲霞，武秀萍.不同類(lèi)型的錯(cuò)（牙合）畸形對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)及功能的影響[J].口腔醫(yī)學(xué)，2020，40（4）：381-384.

莊學(xué)琴，蔣東輝.拔罐治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病80例[J].中國(guó)民間療法，2011，19（1）：15.

Til Luchau原著，陳彥維譯.高級(jí)肌筋膜技術(shù) [M].新北市：合計(jì)圖書(shū)出版社， 2020.01 ：142-172.

Peggy A.Houglum，Dolores B.Bertoti原著.李慧敏，周立偉等譯. 臨床肌動(dòng)學(xué)理論與實(shí)務(wù)應(yīng)用[M].新北市：合計(jì)圖書(shū)出版社， 2019.09 ：359-362.

David G.Simons，M.D ，Janet G.Travell，M.D， Lois S.Simons，P.T原著. 趙沖，田陽(yáng)春譯. ?肌筋膜疼痛與功能障礙[M].第一卷上半身. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2014.07： 296-327.

佩治原著 .焦穎譯.肌肉失衡的評(píng)估與治療[M].北京：北京人名體育出版社， ?2016.09 ：183-190.