程筱番，朱 潔，胡小婭，桂 冠，施博瑋，卜壽山

近年來，因牙周軟組織不足而導致的天然牙或種植體周存在的美學問題越來越受到臨床醫(yī)師的關注。以游離齦移植術及上皮下結締組織移植術為常用術式的膜齦手術的應用為改善這些美觀問題提供了更多的機會和條件[1-3]。游離齦移植術是將自體供區(qū)健康的角化牙齦組織移植至受區(qū)，增加附著齦寬度，覆蓋暴露根面，加深前庭溝，多用于下前牙唇側[4-5]。上皮下結締組織移植術是將受區(qū)帶蒂的半厚瓣與切取自體供區(qū)部位的上皮下游離移植物相結合，治療單個牙或多個牙的寬而深的牙齦退縮[5-6]。腭部是最常用的自體供區(qū)，腭側黏膜的大小、厚度及性質直接影響移植瓣的成活率、術后美學效果及長期穩(wěn)定性等。研究顯示，過薄的移植瓣在受區(qū)的美觀效果較好但收縮傾向大，存活率較低；均勻較厚的移植瓣在受區(qū)的存活性率高且術后更穩(wěn)定，但美觀性欠佳[7]。在實際臨床中，可根據手術情況需要選擇適宜的移植軟組織厚度。因此，術前了解上頜腭側咀嚼黏膜厚度，對術者選擇最佳取材部位、設計合理的手術方案以及準確判斷預后等有重要的意義。

本研究旨在應用錐形束計算機體層攝影術(cone beam computed tomography, CBCT)測量漢族青年人腭側咀嚼黏膜的厚度，分析不同位置、不同腭穹窿形態(tài)對腭側黏膜厚度的影響，為臨床醫(yī)師的軟組織移植手術的取材供區(qū)選擇及手術方案設計提供解剖學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 2019年10月—2020年1月，選取南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院實習醫(yī)生及南京醫(yī)科大學兒科專業(yè)大四年級學生，隨機選取32例漢族牙周健康志愿者，男15例，女17例；年齡為22～27歲，平均(22.4±1.6)歲。所有納入研究志愿者均簽署知情同意書。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①上頜牙牙列完整(含或不含第三磨牙)，無多生牙或先天缺牙；②上頜尖牙區(qū)至磨牙區(qū)無冠修復體、無種植體、無根管治療史或其他造成CBCT圖像偽影的修復體；③牙周組織健康，牙周探診深度(probing depth，PD)≤3 mm，臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)≤1 mm，牙齦指數(shù)(gingival index，GI)≤1；④覆覆蓋正常，磨牙中性關系，上頜尖牙咬合于下頜尖牙和第一前磨牙之間。排除標準：①既往腭部疾病史或手術史；②嚴重的牙列擁擠或不齊者；③正畸治療史；④系統(tǒng)性疾病史；⑤近3個月內服用過可能導致牙齦增生的藥物；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 研究方法

使用UNC-15牙周探針(stoma，德國)測量志愿者探診深度、附著水平喪失。使用3D eXam(KaVo，美國)對志愿者進行拍攝。掃描范圍：直徑16 cm；高度10 cm，掃描電壓120 V，輻射電流5 mA，分辨率：0.25 立方像素，曝光時間26.9 s。掃描體位：每位志愿者共測量40個位點，包括雙側上頜尖牙(Ca)、第一前磨牙(P1)、第二前磨牙(P2)、第一磨牙(M1)、第二磨牙(M2)的腭側正中距離齦緣3、6、9、12 mm不同水平處黏膜厚度(圖1)。腭側正中距離齦緣3、6、9、12 mm水平處分別標記為L3、L6、L9、L12。上頜腭側黏膜厚度：在每個測量位點處作垂直于黏膜表面直達骨面的直線，該直線的長度即為上頜腭側黏膜厚度(圖2)。

圖1 CBCT圖像分析法測量位點示意圖

T1～T4表示不同水平處的黏膜厚度

腭穹窿寬度(W)：上頜左右兩側第一磨牙釉牙骨質界處的連線距離。腭穹窿高度(H)：第一磨牙腭骨最深處至連接上頜左右兩側第一磨牙釉牙骨質界的水平線間的垂直距離。計算每位志愿者腭穹窿的寬高度比(W/H)(圖3)。得出中位數(shù)：2.59。由中位數(shù)2.59將志愿者劃分為高穹窿(W/H<2.59)和低穹窿(W/H≥2.59)兩組。

圖3 冠狀面腭穹窿寬度(W)和高度(H)

利用eXamVison軟件對CBCT掃描影像分別進行觀察和測量,同一受試者的實驗數(shù)據兩周后進行重復測量采集，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0進行數(shù)據分析。對各項數(shù)據進行描述性分析，正態(tài)分布及方差齊性檢驗。若結果符合正態(tài)分布且方差一致，采用單因素分析進行差異性比較；若不符，采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腭側咀嚼黏膜厚度分析

測量每位志愿者的上頜雙側尖牙至第二磨牙，320顆牙齒，1 280個位點。測量后腭側咀嚼黏膜平均厚度為(3.66±1.15)mm。尖牙處腭側黏膜平均厚度為(3.23±0.71)mm，第一前磨牙處為(3.53±0.75)mm，第二前磨牙處為(4.87±0.96)mm，第一磨牙處為(3.21±0.90)mm，第二磨牙處為(4.39±1.67)mm。各位點處的黏膜厚度見表1。

2.2 不同牙位不同水平上頜腭側咀嚼黏膜厚度的差異性分析

2.2.1 同一牙位不同水平處上頜腭側咀嚼黏膜厚度的差異性分析 黏膜厚度從距齦緣向腭中縫處逐漸增厚(P<0.05)。但在尖牙區(qū)，距離齦緣9 mm水平處的黏膜厚度與距離齦緣6、12 mm水平處的黏膜厚度無統(tǒng)計學差異；在第一前磨牙區(qū)，距離齦緣9、12 mm水平處的黏膜厚度亦無統(tǒng)計學差異。

表1 不同牙位不同水平處的腭側黏膜厚度

2.2.2 同一水平處不同牙位上頜腭側咀嚼黏膜厚度的差異形分析 同一水平處的不同牙位間的黏膜厚度存在明顯差異(P<0.05)?？傮w而言，上頜腭側黏膜厚度由尖牙區(qū)往后逐漸增厚，至第一磨牙區(qū)銳減，在第二磨牙區(qū)再次增厚。在距離齦緣3 mm處，各牙位區(qū)域平均黏膜厚度為：M1

2.3 不同性別上頜腭側咀嚼黏膜厚度的分析

15例男性上頜腭側咀嚼黏膜的厚度為(3.78±1.15)mm，17例女性上頜腭側咀嚼黏膜厚度為(3.55±1.14)mm。男性組上頜腭側黏膜厚度>女性組上頜腭側黏膜厚度。不同性別不同位點處的上頜腭側咀嚼黏膜厚度及其差異性比較見表2。尖牙區(qū)距離齦緣3 mm處、第一前磨牙區(qū)各水平處、第二前磨牙區(qū)距齦緣6、9、12 mm處以及第一磨牙區(qū)距離齦緣3、12 mm處，男性組黏膜厚度>女性組黏膜厚度(P<0.05)。其余位點處男性與女性間黏膜厚度無統(tǒng)計學差異。

2.4 不同腭穹窿形態(tài)上頜腭側咀嚼黏膜厚度分析

高穹窿組上頜腭側咀嚼黏膜厚度為(3.72±1.07)mm，低穹窿組上頜腭側咀嚼黏膜厚度為(3.60±1.21)mm。不同腭穹窿形態(tài)不同位點處的黏膜厚度及其差異性比較見表3。尖牙區(qū)距齦緣9、12 mm水平處、第一前磨牙區(qū)距齦緣12 mm水平處、第二前磨牙區(qū)距齦緣3、9、12 mm水平處以及第一、二磨牙區(qū)距齦緣3 mm水平處，高穹窿組的黏膜厚度>低穹窿組黏膜厚度(P<0.05)。但第二磨牙區(qū)距齦緣9、12 mm水平處，高穹窿組黏膜厚度<低穹窿組黏膜厚度(P<0.05)。其余位點處的黏膜厚度，高穹窿組與低穹窿組無明顯差異。

表2 不同性別組不同位點處腭側黏膜厚度

3 討 論

上頜腭側咀嚼黏膜是自體軟組織移植術中最常用的取材部位。其常用的測量方法包括骨探測法、超聲測量法、牙科核磁共振成像技術測量法和CBCT圖像分析法等。骨探測法是在局麻下，利用牙周探針或根管銼刺入軟組織直達骨面，測量刺入的深度。該方法簡單客觀，但具有侵入性，并且操作者的角度與力度的不一致可造成較大的實驗誤差[8-9]。 超聲測量時將超聲波探頭， 調至適當模式，放置于待測的腭側黏膜位點處即可進行黏膜厚度的測量。研究表明，超聲測量法簡單、快速、無創(chuàng)。但是該方法技術敏感性高、可靠性差。Lawson等[10]發(fā)現(xiàn)當黏膜厚度大于6 mm時，由于超聲波測量儀器受組織中信號衰減和高穹窿結構的影響，測量結果完全不可靠。牙科核磁共振成像技術測量法無輻射、無侵入性、對軟組織測量的評估準確性較高，但是成本較大，限制了其臨床應用[11-12]。CBCT作為一種新型的口腔頜面部檢查手段，因操作簡單、信息量大、精確度高、輻射量較小且易獲得，越來越多地受到國內外學者的青睞。但是CBCT作為一種定量而非定性的檢測方法，無法分辨炎癥牙齦，亦無法辨別出上皮、脂肪、結締組織等，且有一定的輻射傷害[13]。近年來，有學者提出運用CBCT圖像分析法聯(lián)合數(shù)字印模口內光學掃描技術測量腭側黏膜厚度。該方法的運用使得口內某些特定角度和位點在CBCT上的定位更準確，其相應的黏膜厚度測量亦更精確。但是Ogawa等研究發(fā)現(xiàn)CBCT法測得的黏膜厚度比真實值小0.34 mm，這可能與測量的位點有關[14]。基于上述測量方法的優(yōu)劣，本研究采用了CBCT圖像分析法進行上頜腭側咀嚼黏膜厚度的測量，綜合分析腭側黏膜厚度的變化趨勢以及腭穹窿形態(tài)對黏膜厚度的影響。

表3 高穹窿組與低穹窿組不同位點處腭側黏膜厚度

影響上頜腭側咀嚼黏膜厚度的因素較多，包括種族、腭穹窿形態(tài)、牙周生物型等。不同種族間腭側黏膜厚度可能存在一定的差異。有學者采用骨探測法測量50 例土耳其人的腭側咀嚼黏膜，研究得出其黏膜平均厚度為(2.55±0.49)mm，且在第二前磨牙區(qū)最大，在第一磨牙區(qū)最小[8]。Song等[5]通過螺旋CT測得100 例韓國人的黏膜平均厚度為(3.83±0.58)mm，第一、第二磨牙區(qū)距齦緣3 mm處黏膜最薄，第二磨牙區(qū)尤其是其距齦緣12 mm處黏膜最厚。本研究通過CBCT研究分析32 例中國漢族青年人群的上頜腭側咀嚼黏膜，得出其平均厚度為(3.66±1.15)mm。腭側黏膜最薄的區(qū)域為第一磨牙距齦緣3 mm水平處，黏膜最厚的區(qū)域為第二磨牙距齦緣12 mm處。上述研究結果的差異，可能與腭側黏膜厚度的測量方法不同有關，也有可能于種族、測量位點、研究方法、年齡分布等因素有關。

本研究結果表明，不同牙位不同水平處的上頜腭側咀嚼黏膜厚度不同(P<0.05)?？傮w上，上頜腭側咀嚼黏膜厚度從尖牙區(qū)向后逐漸增大，至第一磨牙區(qū)減小，在第二磨牙區(qū)再次增大；且各牙位區(qū)距齦緣越遠處黏膜越厚。該黏膜厚度分布趨勢與Yaman等學者的研究結論相一致[8,12,15]。磨牙區(qū)由于腭根粗大，且腭側牙槽骨多出現(xiàn)骨疣，其相應的黏膜厚度相對較小。鑒于上頜腭側黏膜厚度的變化趨勢，臨床醫(yī)師在選擇移植瓣取材部位時應盡量選擇黏膜較厚的前磨牙區(qū)距離齦緣3～12 mm處，如果不考慮尖牙區(qū)腭皺襞對術區(qū)的美觀影響，選擇區(qū)域可擴大至尖牙區(qū)。如若術者需在磨牙區(qū)取材，可在術前拍攝CBCT明確磨牙區(qū)腭側黏膜厚度。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，男性與女性間的上頜腭側黏膜厚度存在明顯的統(tǒng)計學差異。15例男性上頜腭側咀嚼黏膜的厚度為(3.78±1.15)mm，17例女性上頜腭側咀嚼黏膜厚度為(3.55±1.14)mm。男性組上頜腭側黏膜厚度大于女性組。這與有些學者研究結果[9，16]相同，但與Wara-Aswapati及Manish的研究結果[17-18]不完全相同。Wara-Aswapati等[17]分析了62例亞洲牙周健康志愿者的上頜腭側黏膜厚度，其中女性31例，男性31例，Manish等[18]測量了20例女性、20例男性的上頜腭側黏膜厚度，兩組研究結果均顯示男性組平均黏膜厚度大于女性組，但無統(tǒng)計學意義。

現(xiàn)今，國內外學者關于腭穹窿形態(tài)對腭側黏膜厚度的影響尚未得出一致性結論。日本學者Uneo[19]評估腭穹窿形態(tài)與硬腭黏膜厚度關系時發(fā)現(xiàn)高穹隆組的上頜腭側黏膜相對較厚。薛緋等[20]測量發(fā)現(xiàn)腭穹窿形態(tài)僅對于第二磨牙距離齦緣9 mm 處黏膜厚度差異有統(tǒng)計學意義，高穹窿組黏膜薄于低穹窿組。而韓國學者Song等[15]的研究未發(fā)現(xiàn)腭穹窿形態(tài)與腭側黏膜厚度的相關性。本研究表明，腭穹窿形態(tài)對于不同牙位不同水平處的黏膜厚度影響不一。在尖牙、第二前磨牙區(qū)的距齦緣9、12 mm水平處，第一前磨牙區(qū)距齦緣12 mm水平處，在第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區(qū)的距齦緣3 mm水平處，高腭穹窿組黏膜厚于低腭穹窿組；但在第二磨牙區(qū)的距齦緣9、12 mm水平處，高腭穹窿組黏膜薄于低腭穹窿組。差異可能與樣本量大小，研究方法等相關，可擴大樣本量進一步研究。

本研究提示，上頜腭側咀嚼黏膜厚度從尖牙區(qū)向后逐漸增大，至第一磨牙區(qū)減小，在第二磨牙區(qū)再次增大；且各牙位區(qū)距齦緣越遠處黏膜越厚。不同腭穹窿形態(tài)上頜腭側黏膜厚度存在一定的差異性。在實施牙周整形手術或種植體周軟組織增量手術時，需充分評估其上頜腭側黏膜厚度。建議選擇上頜前磨牙區(qū)作為上頜腭側移植瓣的主要供區(qū)。