廖健穎，朱蔚文，李又福，王娟

皮質(zhì)下缺血性腦血管?。╯ubcortical ischemic vascular disease，SIVD）是以腦部小血管病變?yōu)橹饕?，以缺血性腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WMLs）和腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）為主要病變類型的一種腦血管疾?。?］，屬于血管性認知功能損傷的最常見類型之一［2］。WMLs進展緩慢且隱匿性強［3］，從臨床表現(xiàn)上較難發(fā)現(xiàn)，其早期主要診斷方法為顱腦磁共振成像（MRI）［4］。與腦出血和腦梗死相比，LI和WMLs的臨床表現(xiàn)不明顯，故早期較難發(fā)現(xiàn)。研究表明，當(dāng)SIVD患者確診為血管性癡呆（VaD）時腦部病變已累及廣泛腦組織，該階段患者已錯過最佳治療時機［1］。本研究旨在分析SIVD患者不同腦區(qū)WMLs與血管性認知功能損傷的相關(guān)性，以為早期診斷SIVD患者認知功能損傷及改善患者預(yù)后提供一定幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2020年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的332例SIVD患者，均符合ERKINJUNTTI［5］提出的SIVD診斷標準，即具有腔隙狀態(tài)、LI和廣泛性WMLs。排除標準：（1）既往有腦腫瘤、腦出血和腦創(chuàng)傷病史者；（2）合并帕金森病、阿爾茨海默癥、路易體癡呆及其他導(dǎo)致認知障礙的退行性疾病者；（3）非缺血性WMLs者；（4）因聽力、視力、語言障礙等身體原因而無法完成問卷調(diào)查者。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審核批準，并獲得患者的知情同意。

1.2 簡易智能狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）及分組 采用MMSE評估患者認知功能，該量表內(nèi)容包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計算力（5分）、回憶能力（3分）及語言能力（9分）共5個認知域，滿分30分，評分越低提示患者認知功能損傷越嚴重［6］。根據(jù)MMSE評分和受教育程度將所有患者分為無認知障礙組（NCI組）、輕度認知障礙組（MCI組）及VaD組，認知障礙程度分組詳見表1［7］。

1.3 臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、合并癥（包括高血壓、糖尿病、腦梗死及冠心病）及吸煙史（一生中連續(xù)或累積吸煙≥6個月）、飲酒史（每周飲酒次數(shù)≥2次，連續(xù)飲酒超過1年）。

表1 患者認知障礙程度分組Table 1 Classification of cognitive impairment of patients

1.4 年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變量表（Age-related White Matter Changes，ARWMC） 由兩位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師將大腦半球分為額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區(qū)（包括腦干和小腦）、基底核區(qū)（包括蒼白球、紋狀體、內(nèi)囊、外囊、丘腦和島葉）5個區(qū)域，并采用ARWMC評分評估患者WMLs嚴重程度［8］，具體如下：根據(jù)MRI采集的PD和T2加權(quán)成像（T2WI）或T2和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）成像，將每個腦區(qū)評定為0～3級，其中側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)病變評分：無病變記為0分，局限性病灶記為1分，融合性病灶記為2分，彌漫性累及整個區(qū)域的病灶記為3分；基底核區(qū)白質(zhì)病變評分：無病變記為0分，1個直徑≥5 mm的局限性病灶記為1分，存在1個以上病灶記為2分，存在多個相連病灶記為3分；左右大腦半球腦區(qū)評分之和為該腦區(qū)ARWMC評分，分為輕中度（0～2.5分）和重度（3.0～6.0分）。每個腦區(qū)評分之和為ARWMC總分，滿分30分，分為輕中度（0～9.5分）和重度（≥10分）［9-10］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床資料比較 三組患者性別、婚姻狀況、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率及有吸煙史、飲酒史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者年齡、受教育年限及腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。VaD組患者年齡大于NCI組和MCI組，受教育年限短于MCI組，腦梗死發(fā)生率高于NCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 三組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical information among the three groups

表3 三組患者ARWMC評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of ARWMC score among the three groups

表3 三組患者ARWMC評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of ARWMC score among the three groups

注：ARWMC=年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變量表；與NCI組比較，aP＜0.05；與MCI組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) ARWMC總分 額葉ARWMC 頂枕葉ARWMC 顳葉ARWMC 幕下區(qū)ARWMC 基底核區(qū)ARWMC NCI組 108 7.67±5.40 2.26±1.60 2.10±1.61 0.88±1.25 0.52±0.91 1.90±1.50 MCI組 75 9.48±5.68a 2.96±1.76a 2.49±1.76 0.93±1.26 0.81±1.19 2.29±1.45 VaD 組 149 11.75±6.37ab 3.38±1.82a 3.07±1.92ab 1.36±1.35ab 1.11±1.38a 2.82±1.64ab F值 15.13 13.12 9.61 5.14 7.58 11.05 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 三組患者ARWMC評分比較 三組患者ARWMC總分及額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區(qū)、基底核區(qū)ARWMC評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MCI組患者ARWMC總分及額葉ARWMC評分高于NCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。VaD組患者ARWMC總分及頂枕葉、顳葉、基底核區(qū)ARWMC評分高于NCI組和MCI組，額葉和幕下區(qū)ARWMC評分高于NCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 WMLs嚴重程度與認知功能損傷的關(guān)系

2.3.1 不同WMLs嚴重程度患者MMSE評分比較 不同WMLs嚴重程度患者記憶力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；重度WMLs患者定向力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力評分低于輕中度WMLs患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 不同WMLs嚴重程度患者MMSE評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MMSE score in patients with different WMLs severity

表4 不同WMLs嚴重程度患者MMSE評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MMSE score in patients with different WMLs severity

WMLs嚴重程度 例數(shù) 定向力 記憶力 注意力和計算力 回憶能力 語言能力輕中度 172 7.92±2.48 2.56±0.80 3.01±1.80 1.80±1.11 7.19±1.85重度 160 7.13±2.95 2.45±0.92 2.23±1.80 1.48±1.19 6.36±2.17 t值 2.62 1.14 3.91 2.55 3.75 P 值 0.01 0.25 ＜0.01 0.01 ＜0.01

2.3.2 不同腦區(qū)WMLs嚴重程度患者MMSE評分比較 不同腦區(qū)輕中度與重度WMLs患者記憶力評分、頂枕葉輕中度與重度WMLs患者回憶能力評分及顳葉輕中度與重度WMLs患者定向力、注意力和計算力、語言能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。重度額葉、幕下區(qū)、基底核區(qū)WMLs患者定向力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力評分分別低于輕中度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重度頂枕葉WMLs患者定向力、注意力和計算力、語言能力評分低于輕中度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重度顳葉WMLs患者回憶能力評分低于輕中度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表5 不同腦區(qū)WMLs嚴重程度患者MMSE評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of MMSE score in patients with different WMLs severity in different brain regions

表5 不同腦區(qū)WMLs嚴重程度患者MMSE評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of MMSE score in patients with different WMLs severity in different brain regions

WMLs嚴重程度 例數(shù) 定向力 記憶力 注意力和計算力 回憶能力 語言能力額葉輕中度 160 8.03±2.44 2.52±0.83 3.10±1.82 1.79±1.11 7.16±1.91重度 172 7.09±2.93 2.49±0.89 2.19±1.76 1.52±1.19 6.44±2.12 t值 3.18 0.26 4.60 2.14 3.27 P 值 ＜0.01 0.79 ＜0.01 0.03 ＜0.01頂枕葉輕中度 174 7.93±2.45 2.50±0.84 2.91±1.85 1.76±1.11 7.17±1.93重度 158 7.11±2.98 2.51±0.88 2.32±1.79 1.53±1.20 6.36±2.10 t值 2.73 -0.13 2.96 1.83 3.67 P 值 0.01 0.89 ＜0.01 0.07 ＜0.01顳葉輕中度 288 7.63±2.68 2.51±0.86 2.69±1.86 1.70±1.15 6.85±2.03重度 44 7.00±3.09 2.45±0.87 2.25±1.70 1.27±1.11 6.34±2.15 t值 1.41 0.43 1.48 2.31 1.55 P值 0.16 0.67 0.14 0.02 0.12幕下區(qū)輕中度 292 7.67±2.64 2.54±0.82 2.76±1.84 1.72±1.15 6.91±1.98重度 40 6.57±3.27 2.23±1.10 1.70±1.60 1.15±1.10 5.90±2.23 t值 2.04 1.78 3.85 2.93 2.95 P 值 0.02 0.08 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01基底核區(qū)輕中度 196 7.96±2.43 2.56±0.83 2.96±1.81 1.76±1.23 7.01±2.06重度 136 6.95±3.05 2.43±0.90 2.16±1.79 1.46±1.19 6.46±2.00 t值 3.22 1.28 3.97 2.44 2.41 P 值 ＜0.01 0.20 ＜0.01 0.02 0.02

3 討論

近年隨著我國人口老齡化進程加劇，癡呆等老年相關(guān)疾病的患病率隨之逐漸升高，而認知障礙又可嚴重影響老年人的生活質(zhì)量［11］，給患者家庭及社會帶來巨大負擔(dān)［12］。近年隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進步，通過顱腦MRI發(fā)現(xiàn)老年人普遍存在WMLs［13］，且血管性病變具有一定可逆性，故早期發(fā)現(xiàn)WMLs并及時干預(yù)可在一定程度上減輕患者認知功能損傷并改善患者預(yù)后［14］。

既往相關(guān)研究中雖然WMLs評價方法及研究設(shè)計不同，但結(jié)果均表明，WMLs嚴重程度與認知功能損傷程度有關(guān)［15-17］。WMLs是認知障礙的重要影響因素之一。國外一項三年隨訪隊列研究表明，WMLs嚴重程度是老年人認知功能下降的獨立預(yù)測因子［18］。缺血性WMLs患者顱腦MRI表現(xiàn)為對稱的側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)T1加權(quán)成像（T1WI）呈等、低信號，T2WI呈高信號的片狀、點狀影。本研究采用ARWMC評價SIVD患者WMLs嚴重程度及不同腦區(qū)（包括額葉、頂枕葉、顳葉、幕下區(qū)及基底核區(qū)）WMLs嚴重程度，結(jié)果顯示，MCI組患者ARWMC總分及額葉ARWMC評分高于NCI組；VaD組患者ARWMC總分及頂枕葉、顳葉、基底核區(qū)ARWMC評分高于NCI組和MCI組，額葉和幕下區(qū)ARWMC評分高于NCI組，提示SIVD患者認知功能下降伴隨著各腦區(qū)腦白質(zhì)廣泛性損傷。

目前WMLs導(dǎo)致SIVD的機制仍未完全闡明，有研究者根據(jù)SIVD患者白質(zhì)纖維束造影結(jié)果分出14個主要纖維束，并發(fā)現(xiàn)特定白質(zhì)束損傷可造成某些反映認知功能的灰質(zhì)區(qū)域鏈接斷開，進而造成特定認知功能下降［19］。SIVD患者廣泛WMLs優(yōu)先破壞額葉-皮質(zhì)下環(huán)路的長聯(lián)絡(luò)纖維，進而造成以執(zhí)行功能障礙為主的認知障礙［20］；且與其他認知障礙相關(guān)的白質(zhì)損傷相比，顳葉白質(zhì)損傷較輕微［21］，本研究結(jié)果與之一致。王賀波［22］研究表明，SIVD患者認知障礙與顳葉WMLs無關(guān)。

認知障礙主要表現(xiàn)為記憶障礙、定向障礙、語言障礙、視空間能力受損、計算能力下降、判斷和解決問題能力下降［23］。本研究結(jié)果顯示，重度WMLs患者定向力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力評分低于輕中度WMLs患者；重度額葉、幕下區(qū)、基底核區(qū)WMLs患者定向力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力評分分別低于輕中度患者；重度頂枕葉WMLs患者定向力、注意力和計算力、語言能力評分低于輕中度患者；重度顳葉WMLs患者回憶能力評分低于輕中度患者，提示重度額葉、幕下區(qū)、基底核區(qū)WMLs患者定向力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力損傷明顯，重度頂枕葉WMLs患者定向力、注意力和計算力、語言能力損傷明顯，重度顳葉WMLs患者回憶能力損傷明顯。

既往研究表明，SIVD患者額葉WMLs與記憶力關(guān)系不明顯［24］，而記憶力下降主要與顳葉損傷相關(guān)［25-26］。但本研究結(jié)果顯示，不同WMLs嚴重程度患者及不同顳葉WMLs嚴重程度患者記憶力評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，究其原因可能為SIVD患者WMLs以額葉WMLs為主，而顳葉WMLs較輕微，故記憶力下降不明顯。

綜上所述，SIVD患者WMLs嚴重程度與血管性認知功能損傷有關(guān)，其中重度額葉、幕下區(qū)、基底核區(qū)WMLs患者定向力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力損傷明顯，重度頂枕葉WMLs患者定向力、注意力和計算力、語言能力損傷明顯，重度顳葉WMLs患者回憶能力損傷明顯，對SIVD患者血管性認知功能損傷的早期診斷具有一定參考價值。但本研究仍存在一定局限性：本研究采用MMSE評估患者認知功能，但該量表注重整體評價患者認知功能，在認知域的區(qū)分上略有不足，且其診斷MCI的靈敏度不太理想。

作者貢獻：廖健穎、朱蔚文、王娟進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；廖健穎、朱蔚文、李又福、王娟進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)的收集、整理、分析；廖健穎、王娟進行結(jié)果分析與解釋，撰寫及修訂論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。