微課聯(lián)合CBL 教學(xué)模式在脊柱外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

劉國萍 曹 奇 廖會英

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科 湖南·衡陽 421000）

0 引言

見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中不可或缺的重要組成部分，并且良好的見習(xí)體驗可以讓學(xué)生產(chǎn)生濃厚的臨床實踐興趣，并形成良好的臨床思維習(xí)慣及臨床實踐習(xí)慣。如何提高見習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和效率一直是帶教老師研究的教學(xué)課題之一。2008 年David Penrose 首次公開發(fā)布了微課（micro-lecture）教學(xué)的理念，它具有豐富的教學(xué)內(nèi)容，可在短時間內(nèi)利用多媒體手段對學(xué)生造成巨大的視覺沖擊力，確保學(xué)習(xí)的高效性。[1、2]以案例為基礎(chǔ)( Case-Based Learning，CBL) 的教學(xué)方法是應(yīng)用典型案例展示去培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維、調(diào)動主觀能動性，從而提高學(xué)習(xí)效率。[3]脊柱解剖復(fù)雜，理念抽象，內(nèi)容繁雜，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)過程艱難，積極性不高。[4]學(xué)生甚至因?qū)λ鶎W(xué)內(nèi)容感到繁瑣、難理解，從而產(chǎn)生對脊柱外科學(xué)習(xí)的畏懼心理，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率低下，因此開展教學(xué)改革勢在必行。[5]本研究將微課聯(lián)合CBL 教學(xué)模式應(yīng)用到脊柱外科臨床見習(xí)教學(xué)中，觀察教學(xué)效果及學(xué)生滿意度調(diào)查評價，取得了滿意的教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2017 年6 月-2018 年6 月分配到我院見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全日制本科學(xué)生中隨機選取120 名作為研究對象，并隨機將其分為A、B 組，各60 人，A 組中男33 名，女27 名，平均年齡（21.45±3.21）歲；B 組中男25 名，女35 名，平均年齡（20.78±4.45）歲，兩組學(xué)生在年齡、性別、外科基礎(chǔ)課成績等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。對每組學(xué)生均進行理論知識講解及臨床實踐教學(xué)，由同一名教師授課，其中A 組應(yīng)用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，B 組應(yīng)用微課聯(lián)合CBL 教學(xué)模式。

1.2 實驗方法

按照《外科學(xué)》第八版教學(xué)大綱要求隨機選取脊柱外科典型的常見病例，讓學(xué)生完成理論學(xué)習(xí)后，進行病史采集及體格檢查，然后結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查等作出初步診斷，并提出下一步診療方案，最后進行總結(jié)。理論課由同一名教師授課，其中A 組應(yīng)用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式；B 組應(yīng)用微課聯(lián)合CBL 教學(xué)模式，圍繞見習(xí)課程的重要知識點，提前制作好微型網(wǎng)絡(luò)課程，供學(xué)生提前自主學(xué)習(xí)，并自行總結(jié)疑難點反饋給授課老師，然后由老師在理論教學(xué)中集中講解。理論知識學(xué)習(xí)結(jié)束后，均進行理論知識考試，由同一名教師獨立閱卷評分。隨即安排兩組學(xué)生到病床邊對同一典型病種的患者進行病史采集、體格檢查，然后結(jié)合病史及體查等資料，作出初步診斷，并提出診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療方案，最后進行學(xué)生課程滿意度問卷調(diào)查及總結(jié)。

1.3 效果評估

通過筆試和臨床技能考核檢驗學(xué)生對見習(xí)內(nèi)容的掌握程度。理論知識考核和臨床技能操作考核分值均為40 分。理論知識考核包括兩部分組成，基礎(chǔ)知識10 分，實踐技能知識30分，均為選擇題。臨床技能考核按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試模式及評分細(xì)則，其主要由三部分組成，病史采集5 分、典型病例分析10 分，臨床技能操作25 分。通過學(xué)生課程滿意度調(diào)查問卷來客觀評價教學(xué)過程，包括：課堂氣氛、課堂紀(jì)律、教學(xué)互動、知識點理解、臨床實踐興趣、學(xué)習(xí)效率、自主學(xué)習(xí)能力、獨立思考能力、醫(yī)患溝通技巧、相互交流及討論機會，每項各兩分，總分值為20 分。最終將A 組及B 組的最后得分進行統(tǒng)計學(xué)分析，分析及對比其學(xué)習(xí)效果及見習(xí)體驗。

1.4 統(tǒng)計分析

利用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對筆試考核、臨床技能考核的各項評分進行統(tǒng)計學(xué)分析，其結(jié)果采用t檢驗進行分析，P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)效果評價

教學(xué)效果主要由筆試和臨床技能考核評價。理論知識考核包括兩部分組成，基礎(chǔ)知識10 分，實踐技能知識30 分。其中基礎(chǔ)知識考核A 組為8.15±0.21 分，B 組為8.16±0.20 分，兩組對比P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。實踐技能知識考核A 組為23.27±0.41 分，B 組為26.14±0.35 分，兩組對比P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。理論知識考核A組為32.15±0.32 分，B組為35.67±0.24分，兩組對比P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。臨床技能考核包括病史采集、典型病例分析、臨床技能操作三部分，病史采集A 組為4.05±0.31 分，B 組為4.23±0.27 分；典型病例分析A 組為8.09±0.42 分，B 組為8.17±0.46 分；臨床技能操作A 組為19.23±0.47 分，B 組為21.08±0.36 分；臨床技能考核A 組為31.97±0.39 分，B 組為34.54±0.35 分；兩組對比P<0.05，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表1 兩組見習(xí)生理論知識考核成績比較（分，± s）

表1 兩組見習(xí)生理論知識考核成績比較（分，± s）

注：P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義

組別 基礎(chǔ)知識 實踐技能知識 理論知識（總分）A 組 8.15±0.21 23.27±0.41 32.15±0.32 B 組 8.16±0.20 26.14±0.35 35.67±0.24 P 值 0.12 0.00 0.00

表2 兩組見習(xí)生臨床技能考核成績比較（分，± s）

2.2 教學(xué)過程評價

教學(xué)過程評價由學(xué)生課程滿意度調(diào)查問卷完成。共發(fā)放120 份，收回120 份，收回率100%。通過對比，可見B 組在課堂氣氛、臨床實踐興趣、教學(xué)互動、自主學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)效率等方面均優(yōu)于A 組，醫(yī)患溝通技巧方面兩組基本相當(dāng)，但課堂紀(jì)律方面A 組優(yōu)于B 組。

3 討論

由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異性大、手術(shù)視野小，從而極大地增加了脊柱外科的教學(xué)難度。[6-7]見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的必經(jīng)之路。近年來國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校也越來越重視臨床見習(xí)，然而目前仍有許多方面需進一步加強及改進，筆者總結(jié)我院脊柱外科見習(xí)教學(xué)存在不足之處如下：（1）學(xué)生及帶教老師對臨床見習(xí)重視程度不夠；（2）學(xué)生初入臨床好奇心強，容易受周圍環(huán)境因素干擾。（3）帶教老師均是醫(yī)院在職醫(yī)師，大部分還兼有臨床工作，在帶教過程中，容易被臨床工作干擾；（4）學(xué)生從課堂教學(xué)突然轉(zhuǎn)化到課堂外教學(xué)，短時間內(nèi)無法適應(yīng)，表現(xiàn)為積極性不高、學(xué)習(xí)態(tài)度消極等，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率不高；（5）部分學(xué)生還存在實踐技能操作積極性低、臨床思維匱乏、醫(yī)患溝通障礙、主觀能動性差等問題，需要在見習(xí)教學(xué)中進一步強化。那么如何去調(diào)動見習(xí)積極性及提高見習(xí)效率，筆者認(rèn)為見習(xí)前一定要統(tǒng)一組織見習(xí)前培訓(xùn)，并發(fā)放見習(xí)手冊，讓學(xué)生充分了解見習(xí)的重要性及相關(guān)見習(xí)要求與任務(wù)，從思想上重視見習(xí)，嚴(yán)格要求自己。此外，積極進行教學(xué)改革，應(yīng)用新型教學(xué)方法，充分調(diào)動學(xué)生積極性，進而改善教學(xué)質(zhì)量。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以讓學(xué)生短時間內(nèi)掌握重要知識點，也不能調(diào)動學(xué)習(xí)積極性。[8]教學(xué)方法改革是突破這一桎梏的唯一辦法。近年來，我國醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在不斷探索與創(chuàng)新，各種新型教學(xué)方法也層出不窮，并取得了一定的效果。微課是以教學(xué)短視頻為特征，視覺沖擊感強，應(yīng)用較為廣泛。[9-10]目前有學(xué)者將微課應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、外科和藥學(xué)類等專業(yè)的授課中，均取得了較好的應(yīng)用效果。[11-12]有研究以《醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》為內(nèi)容，通過微課模式進行教學(xué)，不僅充分調(diào)動了學(xué)生的積極性，還提高了教學(xué)質(zhì)量和效率。[13-14]CBL 教學(xué)是應(yīng)用典型案例展示，去激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動思維，進而增強學(xué)習(xí)效果。[15]為進一步提高教學(xué)質(zhì)量、學(xué)習(xí)效率和調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，近年來多樣性的新型教學(xué)方法相結(jié)合的教學(xué)模式被廣受推崇，并且取得了良好的教學(xué)效果。本研究以微課聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用于脊柱外科見習(xí)教學(xué)中，兩組基礎(chǔ)知識考核成績差異不大，但教改組學(xué)生的臨床技能考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。學(xué)生課程滿意度調(diào)查問卷：教改組在課堂氣氛、臨床實踐興趣、教學(xué)互動、自主學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)效率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，醫(yī)患溝通技巧方面兩組基本相當(dāng)，但課堂紀(jì)律方面?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)組優(yōu)于教改組。筆者總結(jié)認(rèn)為微課聯(lián)合CBL教學(xué)法具有以下優(yōu)點：（1）調(diào)動學(xué)生見習(xí)積極性，培養(yǎng)良好的臨床實踐興趣。（2）調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，增強學(xué)習(xí)效果；（3）調(diào)動學(xué)生的創(chuàng)新性思維，培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣。（4）調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自學(xué)能力。（5）調(diào)動學(xué)生的課堂討論積極性，提高學(xué)生的溝通交流及分析能力。

微課聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用在脊柱外科見習(xí)中，雖在學(xué)生的臨床技能考核及教學(xué)評價等方面存在一定的優(yōu)勢，但它也存在一些不足之處。部分學(xué)生認(rèn)為課前需花時間觀看微課視頻并查閱資料，增加了學(xué)習(xí)任務(wù)及學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。在課堂討論互動發(fā)言中，對于性格內(nèi)向?qū)W生，往往主動發(fā)言積極行差，相對于外向活躍型學(xué)生，可能無法獲得相同的鍛煉機會。此外調(diào)查問卷顯示學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式課堂紀(jì)律相對較差，需要進一步改進。

4 結(jié)論

微課聯(lián)合CBL 教學(xué)不僅提高學(xué)習(xí)效率，還可增強學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性，促使學(xué)生積極參與臨床見習(xí)實踐，為臨床實習(xí)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定良好的基礎(chǔ)，可為后期見習(xí)教學(xué)改革提供參考。