PDCA循環(huán)模式在神經(jīng)外科急危重患者多重耐藥菌感染管理中的應用

李晶 王艷俠

神經(jīng)外科多重耐藥菌感染多發(fā)生于危重、急診手術患者,特別是急性高血壓腦出血、特重型顱腦外傷昏迷患者,此類患者吞咽反射、咳嗽反射等生理反射減弱,需行氣管切開頻繁吸痰,容易損傷呼吸道黏膜；部分患者行呼吸機輔助呼吸,易造成呼吸機相關性肺炎；留置有創(chuàng)管道多者,如腦室引流管、氣管套管、深靜脈置管、尿管,造成泌尿系感染或通過管道逆行感染[1]。臨床中多重耐藥菌是應用3種或者3種以上抗菌藥物同時出現(xiàn)的耐藥細菌,治療難度極大,且容易暴發(fā)流行,影響醫(yī)療安全[2]。因此,本研究對神經(jīng)外科急危重患者采取PDCA循環(huán)模式的多重耐藥菌感染管理,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2019年8月接收的100例神經(jīng)外科急危重患者作為研究對象,納入標準：監(jiān)護人自愿參與本次研究,簽署知情同意書；符合急危重癥評價指征。排除標準：合并其他嚴重疾病者；中途因故退出研究者；院外感染者[3]。本次研究在我院倫理委員會批準下實施。將2017年8月至2018年8月采用PDCA循環(huán)模式管理前進行多重耐藥菌感染控制管理的50例患者設為對照組,2018年9月至2019年8月采用PDCA循環(huán)模式管理后的50例患者設為研究組。對照組中男21例,女29例；年齡20～78歲,平均(52.21±5.25)歲；疾病類型：腦腫瘤4例,腦血管疾病19例,腦外傷16例,功能性疾病(面痙攣、三叉神經(jīng)痛、腦積水)7例,脊柱、脊髓疾病4例。研究組中男24例,女26例；年齡21～80歲,平均(52.14±5.03)歲；疾病類型：腦腫瘤5例,腦血管疾病20例,腦外傷17例,功能性疾病(面痙攣、三叉神經(jīng)痛、腦積水)6例,脊柱、脊髓疾病2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究兩組均無中途退出者。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)神經(jīng)外科護理,密切觀察患者瞳孔、意識狀態(tài)、生命體征變化；保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑給予降顱壓、抗感染等治療；根據(jù)我院“多重耐藥菌感染預防和控制技術指南”進行多重耐藥菌感染管理[4]。研究組在對照組的基礎上聯(lián)合PCDA循環(huán)模式管理,具體措施如下：

1.2.1 計劃(P) (1)收集資料。設計多重耐藥菌感染相關隔離措施落實以及知識調查表、手衛(wèi)生依從率表,對醫(yī)務人員進行調查。(2)分析現(xiàn)狀,尋找問題。分析調查結果,回顧分析我院外環(huán)境、目標性監(jiān)測報告,找出重點問題,包括環(huán)境清潔消毒未到位、手衛(wèi)生依從性差、隔離防護措施不到位及工作人員責任心不足等；由護理人員經(jīng)頭腦風暴,分析多重耐藥菌感染原因,包括人、環(huán)境、規(guī)章制度與培訓以及儀器設備4個因素[5]。

1.2.2 實施(D) (1)成立小組,組織培訓。由院感人員督導檢查,對不同層面各類醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術規(guī)范進行現(xiàn)場指導；組織多重耐藥菌感染防控講座,保證醫(yī)務人員培訓合格上崗；隔離同種同源感染,固定護理人員,與患者直接接觸相關器械、物品專人專用,使用后嚴格消毒；床頭、病歷貼隔離標識,醫(yī)療垃圾給予雙層黃色垃圾袋封存,轉科、出院進行終末消毒,病房熏蒸消毒。(2)加強環(huán)境和物品、操作臺表面消毒,如呼吸機管道、濕化瓶、監(jiān)護儀、聽診器、床鋪的消毒。(3)加強各種管道的管理,尤其是腦室引流管、機械通氣、氣管切開、深靜脈置管、留置尿管等易感環(huán)節(jié),規(guī)范操作流程。(4)隔離多重耐藥細菌感染患者和非感染患者。(5)神經(jīng)外科多重耐藥菌感染病原菌中,主要為革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌,排名前五位病原菌為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌[6]。加強標本送檢,查找病原菌,依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果指導抗生素方案,避免因抗生素使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。(6)采用碳酸氫鈉、過氧化氫溶液進行口腔護理,每日2～3次,減少革蘭陽性菌與格革蘭陰性菌定植風險；采用納米銀敷料防治手術切口感染。(7)參照營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002)評估營養(yǎng)風險較高者,給予腸內營養(yǎng)支持提高免疫水平；進行多重感覺刺激,包括40～50 dB的音樂治療；利用光線、光照及床旁彩色風鈴等給予視覺刺激；交替讓患者嗅各種令人愉悅的、熟悉的氣味進行嗅覺刺激；每天3次進行親情撫觸及呼喚法；機械通氣時可根據(jù)具體情況調整為自主呼吸支持模式,減少致病菌進入肺部；嚴格手衛(wèi)生及床單元消毒。(8)增加氣道班,氣道班每日追蹤感染結果,第一時間將消息上報院感處,確保檢驗、院感、病房三方系統(tǒng)感染風險預警消息的有效傳遞；做好開放氣道口腔、氣道濕化、氣管切開、呼吸及管路監(jiān)測及振動排痰,記錄“痰培養(yǎng)”日記,并發(fā)布于小組群,若有新多重耐藥菌感染,及時通知醫(yī)師根據(jù)結果調整抗生素應用[7-8]。

1.2.3 檢查(C) 組成責任小組定期對醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行督促檢查,責任組長隨機檢查消毒液濃度、登記情況,應用環(huán)境衛(wèi)生檢測熒光燈、顯示筆抽查病歷夾、儀器、環(huán)境消毒情況[9]。

1.2.4 處理(A) 定期召開醫(yī)院感染控制質量總結會,對多重耐藥菌感染病例進行匯總分析,評價防控措施實施效果,擬定下次整改目標,鞏固已取得成果,制定不規(guī)范、常見行為整改措施,落實在下一個PDCA循環(huán)模式中,從而達到持續(xù)質量改進目的[10]。

1.3 觀察指標 觀察兩組多重耐藥菌感染發(fā)生情況,以及醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、多重耐藥菌感染防控知識、措施知曉合格情況。手衛(wèi)生依從率：根據(jù)我院感染管理科手衛(wèi)生依從性調查表,調查我科34名醫(yī)護人員(醫(yī)師14名,護士20名)20 min內各項操作手衛(wèi)生狀態(tài),包括手衛(wèi)生指征、職業(yè)、手衛(wèi)生執(zhí)行、執(zhí)行正確與否、錯誤原因等,由科室自制關于醫(yī)療廢物處理、接觸隔離措施、院感知識知曉情況問卷,共10題,每題10分,總分100分；合格≥80分,醫(yī)務人員需獨立完成問卷調查[11]。多重耐藥菌感染率：對開放氣道(經(jīng)口咽、氣管切開吸痰、氣管插管連續(xù)3 d)給予痰培養(yǎng)檢測,統(tǒng)計痰培養(yǎng)結果；其他部位可疑感染者,則給予尿液、血液、腦脊液、傷口分泌物感染檢測。多重耐藥菌指對臨床使用的≥3種抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。

2 結 果

2.1 兩組多重耐藥菌感染發(fā)生率比較 研究組多重耐藥菌感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組多重耐藥菌感染發(fā)生率比較 例(%)

2.2 實施前后醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率及多重耐藥菌感染防控知識與措施知曉合格率比較(表2)

表2 實施前后醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率及多重耐藥菌感染防控知識與措施知曉合格率比較 例(%)

3 討 論

神經(jīng)外科大部分為病情危重患者,機體免疫力功能較低,且因長時間住院臥床、侵入性操作、抗生素大量反復應用、置入導管較多,患者抗菌耐藥性逐漸提高,很容易導致發(fā)生醫(yī)院獲得性感染,如尿失禁患者長期留置尿管造成泌尿系感染,昏迷長期臥床者感染部位以肺部較多見。PDCA的核心主要在經(jīng)持續(xù)不斷質量改進而實現(xiàn)既定的目標[12]。在護理質量持續(xù)改進中應用PDCA循環(huán)模式,首先應用頭腦風暴追尋重點問題,挖掘問題的根本因素；有目標地制定整改措施,達到PDCA的良性循環(huán)。有研究認為[13],應用PDCA循環(huán)模式在護理質量管理中,能夠持續(xù)改進與提高其質量與工作效率,保證護理安全,并幫助護理管理工作達到標準化、規(guī)范化與制度化,最終提高護理質量。

本次研究將PDCA循環(huán)模式運用到神經(jīng)外科急危重多重耐藥菌感染管理中,通過實踐過程不斷總結,重新評估與分析老原因與新問題。制定一個預期的目標,提出針對性整改方案；變干預措施落實由動態(tài)到常態(tài),提高科室醫(yī)務人員的依從性與執(zhí)行力,從而改進管理質量。本次研究中研究組多重耐藥菌感染率低于對照組,多重耐藥菌感染率均明顯降低,神經(jīng)外科常見多重耐藥革蘭陰性桿菌對頭孢類藥物耐藥率高,如頭孢曲松鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮等。多重耐藥鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物(美羅培南、亞胺培南)耐藥率100%,多重耐藥銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥率66.67%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感率100%,對常見的氟喹諾酮類藥物敏感[14]。研究組通過應用PDCA循環(huán)模式管理,深層次回顧分析感染問題所在,尋找真正原因,同時基于針對性干預措施,不斷改進,降低多重耐藥菌感染。本次研究對于院感相關培訓、醫(yī)療廢棄物處理、接觸隔離措施等進行質量管理,提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性及防控意識,使醫(yī)務人員主動、自律,將多重耐藥菌感染規(guī)范化護理與診療活動轉為習慣性操作,增強醫(yī)務人員防控感染措施的執(zhí)行力度；不斷強化醫(yī)務人員手衛(wèi)生宣傳及考核其認識到手衛(wèi)生的重要性[15]。

綜上所述,神經(jīng)外科急危重患者應用PDCA循環(huán)模式多重耐藥菌感染,有利于降低其感染發(fā)生率,提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性以及防控措施知曉合格率,對提高多重耐藥菌管理質量具有重要應用價值。