丁潔瓊 廖力

骨科大手術(shù)指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)和髖部骨折手術(shù)(HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù))[1]。有研究顯示[2-3],未采取預(yù)防措施,骨科大手術(shù)后深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率高達(dá)42%以上,其導(dǎo)致的下肢水腫、疼痛、靜脈曲張等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。而栓子一旦脫落隨著血液循環(huán)遷移到肺部則可能發(fā)生肺栓塞(PE),是患者圍術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。鑒于骨科大手術(shù)后DVT的高發(fā)性、危害性、隱匿性及不典型性,圍術(shù)期的預(yù)防尤為重要。為降低骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率,我科引進(jìn)集束化護(hù)理的模式對患者進(jìn)行護(hù)理。集束化護(hù)理是將已證實(shí)有效的、相互關(guān)聯(lián)的一系列操作、治療、護(hù)理等干預(yù)措施,集合在一起所形成的護(hù)理方案,目的是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。我科采用基于循證的集束化護(hù)理措施預(yù)防骨科手術(shù)后DVT,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年5月我科進(jìn)行骨科大手術(shù)的患者90例,納入標(biāo)準(zhǔn)：第一次實(shí)施骨科大手術(shù)的住院患者；年齡>18周歲,男女不限；病情比較穩(wěn)定,無意識(shí)障礙和精神疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已確診有DVT的患者；3個(gè)月內(nèi)有下肢骨折、有血管手術(shù)、有腫瘤或腫瘤手術(shù)的患者；患有惡性高血壓或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。取得患者知情同意,隨機(jī)將患者等分為對照組和干預(yù)組。對照組中男13例,女32例；年齡(62.33±6.58)歲；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例,膝關(guān)節(jié)置換6例,髖部骨折手術(shù)21例;文化程度:初中及以下31例,高中以上14例；干預(yù)組中男14例,女31例；年齡(61.12±7.08)歲；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例,膝關(guān)節(jié)置換5例,髖部骨折手術(shù)21例；文化程度：初中及以下29例,高中以上16例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組給予預(yù)防DVT的常規(guī)護(hù)理,包括一般飲食指導(dǎo)、圍術(shù)期健康教育、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。干預(yù)組則實(shí)施基于循證的集束化護(hù)理措施,具體操作如下：

1.2.1 基于循證的集束化護(hù)理方案的構(gòu)建

1.2.1.1 確定臨床問題 對所形成的結(jié)構(gòu)化問題為對于骨科大手術(shù)患者,即預(yù)防DVT的方法,護(hù)士應(yīng)如何采取有效措施預(yù)防其術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.1.2 檢索證據(jù) 文獻(xiàn)來源：Cochrane;Pubmed;www.guideline.gov;Up To Date;British Medical Journal best practice;CPSR;Clinical Key;CBM;復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心網(wǎng)站；中國知網(wǎng)；萬方醫(yī)學(xué)。檢索策略：以中文檢索詞“靜脈血栓形成”“深靜脈血栓”“靜脈血栓”“下肢深靜脈血栓”, 英文檢索詞venous thrombosis,phlebothrombosis,deep vein thrombosis, venous thromboembolism,deep venous thrombosis,deep venous thrombosis of lower extremity。

1.2.1.3 對證據(jù)萃取及分級(jí)形成初步的集束化護(hù)理方案 根據(jù)循證資源6S模型從上至下分類分步逐級(jí)檢索的原則,檢索DVT 預(yù)防相關(guān)的當(dāng)前最新的證據(jù)總結(jié)、循證指南、最佳護(hù)理實(shí)踐信息、證據(jù)摘要等證據(jù)資源。在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上初步萃取出骨科大手術(shù)后并發(fā)DVT的集束化護(hù)理干預(yù)方案。因選取的所有文獻(xiàn)均已對證據(jù)做出了分級(jí),因此萃取出的證據(jù)均采用原始證據(jù)中自帶的分級(jí),而不再運(yùn)用證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對萃取出的證據(jù)水平重新進(jìn)行分級(jí)。

1.2.1.4 基于德爾菲法確立集束化護(hù)理方案 根據(jù)德爾菲法,對初步形成的集束化護(hù)理方案進(jìn)行2輪專家函詢,綜合專家建議和意見,對方案內(nèi)容進(jìn)行了進(jìn)一步修改,確立最終的集束化護(hù)理方案：(1)DVT風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評估。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)最新指南《抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南(第9版)》中指出并不是所有的患者都適合進(jìn)行DVT預(yù)防性治療,應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行危險(xiǎn)分層,并采取適當(dāng)?shù)拇胧4]；同時(shí)鑒于DVT的發(fā)生具有隱匿性和不典型性的特點(diǎn),因此評估DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對預(yù)防DVT具有十分重要的意義。血栓危險(xiǎn)因素評估方法眾多,Caprini評估模型是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而設(shè)計(jì)的,基本涵蓋了血栓形成的所有高危因素,還包含了可能導(dǎo)致血栓形成的相關(guān)因素,對各危險(xiǎn)因素包含全面,多年來已被廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科及手術(shù)患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估,其有效性已得到國內(nèi)外研究的廣泛驗(yàn)證[5-6],同時(shí)為2016版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》所采用[7]。骨科大手術(shù)整個(gè)圍術(shù)期都存在DVT形成的風(fēng)險(xiǎn),因此須對患者進(jìn)行全程評估,同時(shí)還須根據(jù)病情變化隨時(shí)跟進(jìn)、動(dòng)態(tài)評估。據(jù)此本案采用Caprini量表進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估,評估時(shí)機(jī)為入科8 h內(nèi)、術(shù)后即時(shí)、病情變化時(shí)、出院時(shí),評估結(jié)果為臨床基本危險(xiǎn)因素和患者相關(guān)因素的評分之和:1～2分為低危,3～4分為中危,≥5 分為高危。根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn),采取相應(yīng)的預(yù)防措施,進(jìn)而降低骨科大手術(shù)患者術(shù)后 DVT 的發(fā)生率。(2)基礎(chǔ)預(yù)防與護(hù)理。保護(hù)患肢靜脈,因DVT好發(fā)于下肢靜脈,且發(fā)生率是上肢的3倍,應(yīng)避免在下肢進(jìn)行輸液；避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺；應(yīng)減少對血管壁的醫(yī)源性損傷：護(hù)士避免在同一條血管、同一個(gè)部位反復(fù)穿刺,注意穿刺過程中止血帶壓迫時(shí)間勿過長,以免影響血液循環(huán)及靜脈回流[8]；嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行靜脈治療及靜脈導(dǎo)管的維護(hù),預(yù)防導(dǎo)管性靜脈血栓的形成。(2)體位管理與功能鍛煉。臥床患者應(yīng)抬高下肢使之高于心臟水平,且足踝部應(yīng)高于膝部以利于靜脈回流；避免膝下單獨(dú)墊硬枕以免壓迫腘靜脈,膝關(guān)節(jié)勿過度屈曲[9]；鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉及下床活動(dòng)：指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力練習(xí)：入院后即開始在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)功能鍛煉的方法,每天上午、下午、晚上各進(jìn)行1次功能鍛煉,每次5組,每組20次,直至出院,既要保證運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量,以達(dá)到預(yù)防效果,又要避免過度活動(dòng)導(dǎo)致切口出血、裂開等并發(fā)癥及患者過度疲勞,功能鍛煉對DVT的預(yù)防效果已獲得多個(gè)臨床研究及多部指南的肯定；病情允許時(shí),鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)[10]：隨著臥床時(shí)間的延長,各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加,若無特殊情況,應(yīng)盡早協(xié)助患者下床。下床活動(dòng)不僅能減少墜積性肺炎、壓力性損傷、DVT等并發(fā)癥的發(fā)生,還能促進(jìn)機(jī)體功能的全面恢復(fù),利于患者早期康復(fù)。下床前應(yīng)指導(dǎo)患者先床上坐,再床邊坐,最后下床走,避免體位性低血壓的發(fā)生；同時(shí)評估可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn),如跌倒、管道滑脫等,告知患者相應(yīng)的防范措施及應(yīng)急處理流程。進(jìn)行以DVT預(yù)防為中心的全程健康教育：入院后即開始進(jìn)行DVT相關(guān)知識(shí)的健康教育,包括深靜脈血栓的基本知識(shí)即DVT形成原因、主要癥狀及其嚴(yán)重危害；介紹術(shù)前術(shù)后的鍛煉方式、強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉的重要性；告知患者戒煙戒酒,改變不良的生活習(xí)慣；進(jìn)行飲食指導(dǎo)即減少動(dòng)物脂肪的攝入,同時(shí)選擇富含纖維素的食物,防止便秘的發(fā)生,避免用力排便時(shí)因腹壓增高而影響下肢靜脈回流；病情允許時(shí)指導(dǎo)患者每日多飲水,飲水量≥2000 ml/日,遵醫(yī)囑適度補(bǔ)液,避免因血液濃縮而使血液處于高凝狀態(tài)誘發(fā)DVT的形成。值得注意的是,短期或片面的健康教育均難以達(dá)到提高患者對DVT認(rèn)知的目的,因此有效的健康教育應(yīng)當(dāng)是內(nèi)容全面但重點(diǎn)突出,同時(shí)整個(gè)住院過程中持續(xù)進(jìn)行的。做好基礎(chǔ)疾病的控制,糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。注意保暖,避免因低體溫導(dǎo)致的血流緩慢而增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)節(jié)合適的病室溫度、注意診療過程中肢體的保暖,既有利于預(yù)防DVT的發(fā)生,也能增加患者舒適,改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。(3)物理預(yù)防與護(hù)理。在排除禁忌證后,采用周期性充氣加壓系統(tǒng)、足底動(dòng)靜脈泵、等級(jí)彈力襪等,可促進(jìn)下肢靜脈和淋巴回流,提高血流速度,減輕靜脈瘀滯,從而達(dá)到預(yù)防DVT的目的,且不會(huì)增加PE的發(fā)生率。有研究表明[11-12],周期性充氣加壓系統(tǒng)、足底動(dòng)靜脈泵、等級(jí)彈力襪的單獨(dú)使用或聯(lián)合使用均可有效降低DVT發(fā)生率,聯(lián)合使用效果更佳。因此,對于臨床物理預(yù)防采用單獨(dú)一種或是聯(lián)合使用,其效果有待臨床研究的進(jìn)一步論證,尚無定論。本案執(zhí)行過程中則根據(jù)患者病情、充分結(jié)合患者意愿選擇一種或多種聯(lián)合使用。

(4)藥物預(yù)防與護(hù)理。合理用藥即充分評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn),合理選擇抗凝藥物；個(gè)體化用藥即根據(jù)患者的用藥禁忌、結(jié)合患者個(gè)人對不同藥物給藥途徑的偏好用藥。目前臨床常用的抗凝藥物有低分子肝素和Xa因子抑制劑利伐沙班。低分子肝素的使用方法為皮下注射,其優(yōu)點(diǎn)是較安全、出血風(fēng)險(xiǎn)小,但有出血傾向時(shí)需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)；利伐沙班為新型口服抗凝藥,其優(yōu)點(diǎn)是使用方便、患者的依從性較好,但重度腎功能不全者禁忌使用。有研究顯示[13],兩種藥物對預(yù)防術(shù)后DVT效果相差不大；用藥時(shí)間行急診骨科大手術(shù)的患者,術(shù)后12 h即開始給予低分子肝素；擇期手術(shù)的患者,術(shù)前12 h停止低分子肝素,術(shù)后開始使用時(shí)間同急診手術(shù)；藥物預(yù)防時(shí)間不短于10 d。注射低分子肝素時(shí)避免進(jìn)針過深、注射后禁止熱敷；用藥過程中注意觀察全身皮膚黏膜、牙齦、消化道、注射部位、術(shù)后切口及各種穿刺口有無出血現(xiàn)象,同時(shí)注意有無頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血癥狀。

1.2.2 集束化護(hù)理方案的具體實(shí)施 對干預(yù)組患者實(shí)施基于循證的集束化護(hù)理措施,包括應(yīng)用Caprini量表進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評估；保護(hù)患肢靜脈；落實(shí)體位管理、指導(dǎo)功能鍛煉；以DVT預(yù)防為中心的全程健康教育；個(gè)體化的物理預(yù)防；個(gè)體化的藥物預(yù)防,干預(yù)時(shí)間為患者入科至出科。

1.2.3 質(zhì)量控制 科室成立DVT預(yù)防集束化護(hù)理小組并選出質(zhì)控員,對本集束化護(hù)理方案中各項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)集束化方案的具體實(shí)施,質(zhì)控員負(fù)責(zé)每日進(jìn)行抽查；每月召開1次集束化護(hù)理小組的質(zhì)量分析會(huì)議,對出現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行反饋,及時(shí)整改。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)血栓發(fā)生情況。術(shù)后第7天、有癥狀者隨時(shí)進(jìn)行下肢血管彩超檢查,觀察并記錄血栓發(fā)生情況。(2)血液流變學(xué)檢查。入院第2天及術(shù)后第2,7天檢測血漿D-二聚體水平。(3)NRS疼痛評分。術(shù)后第2,7天每天15∶00對患者患肢疼痛情況進(jìn)行評估。(4)患者對DVT的認(rèn)知程度。采用自行編制的DVT認(rèn)知調(diào)查表讓患者在入院時(shí)、出院時(shí)自評,該調(diào)查表共5個(gè)條目,內(nèi)容包括DVT的高危因素、危害、預(yù)防措施等,采用Likert 5級(jí)評分法,得分越高,表示患者對DVT的認(rèn)知越高。經(jīng)信效度檢測,調(diào)查表的總Cronbach’s α系數(shù)為0.8,Guttman折半系數(shù)為0.7,結(jié)構(gòu)效度為 0.8～0.9,信效度良好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較 術(shù)后對照組發(fā)生DVT 6例,干預(yù)組發(fā)生DVT 0例,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者DVT發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者D-二聚體水平比較(表2)

表2 兩組患者D-二聚體水平比較

2.3 兩組患者患肢NRS疼痛評分比較(表3)

表3 兩組患者NRS疼痛評分比較(分,

2.4 兩組患者對DVT認(rèn)知評分比較 結(jié)果顯示術(shù)前兩組DVT認(rèn)知比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后干預(yù)組對DVT的認(rèn)知高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者DVT認(rèn)知評分比較(分,

3 討 論

深靜脈血栓是骨科大手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生將直接影響患者術(shù)后康復(fù),延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用,給患者及其家庭帶來極大痛苦和負(fù)擔(dān)；而栓子脫落易發(fā)生肺栓塞則可能造成患者死亡,增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn),因此預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生意義重大。目前,DVT的臨床預(yù)防工作日益受到重視,預(yù)防方法更加多樣化、科學(xué)化。本研究采用基于循證的集束化護(hù)理方案預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生,結(jié)果顯示干預(yù)組的術(shù)后DVT發(fā)生率、血漿D-二聚體水平、患肢疼痛評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),顯示集束化護(hù)理能有效降低骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。國內(nèi)對骨科大手術(shù)后DVT高?；颊叩难芯匡@示,目前患者的健康教育現(xiàn)狀處于中上水平,但仍有提升空間[14]；且由于護(hù)士工作內(nèi)容繁多,健康教育在缺乏明確指導(dǎo)時(shí)無法落實(shí)到位[15]。但不容忽視的是,骨科大手術(shù)患者有對DVT知識(shí)的學(xué)習(xí)需求,且對DVT知識(shí)的掌握程度直接影響其對護(hù)理措施的配合程度,而患者獲取知識(shí)的途徑主要為護(hù)理人員的健康宣教[16],可見系統(tǒng)的健康宣教對深靜脈血栓的預(yù)防至關(guān)重要。本研究顯示干預(yù)組患者在出院時(shí)對DVT的認(rèn)知評分顯著高于對照組(P<0.05),表明通過集束化護(hù)理的實(shí)施,護(hù)理人員能夠給患者提供更有效的健康教育,從而提高患者對DVT的認(rèn)知,進(jìn)而更好地配合相關(guān)預(yù)防措施的實(shí)施,達(dá)到更好的預(yù)防效果。

近年來,隨著我國循證護(hù)理的發(fā)展,在臨床實(shí)踐中使用集束化護(hù)理的方法來解決各種護(hù)理問題。但也存在一定誤區(qū):(1)忽視患者意愿。患者的主觀意愿是循證護(hù)理的要素之一,因此集束化護(hù)理實(shí)施的過程中應(yīng)充分考慮患者的意愿,讓患者參與到治療方法與護(hù)理決策中來,而不僅是被動(dòng)地接受治療、護(hù)理措施。(2)集束化方案的構(gòu)建過程不清楚。在臨床實(shí)踐中,部分護(hù)理人員既沒有構(gòu)建方案的形成的過程,也沒有循證方案的證據(jù)來源,錯(cuò)誤的將患者所需要的“護(hù)理措施匯總”誤認(rèn)為是集束化護(hù)理。(3)集束化護(hù)理方案缺乏循證證據(jù)支持。需強(qiáng)調(diào)的是,集束化的每一項(xiàng)措施都是基于等級(jí)較高的臨床證據(jù)。它們是被研究證明的、沒有爭議性、被普遍接受的證據(jù)組合。(4)集束化護(hù)理措施過多,措施之間缺乏相互關(guān)聯(lián)性。一個(gè)集束化方案僅包含3～6個(gè)元素,并不等同于普通的護(hù)理常規(guī)。護(hù)理措施過多反而會(huì)影響護(hù)理人員的執(zhí)行質(zhì)量,達(dá)不到預(yù)期效果。各措施之間應(yīng)具備邏輯關(guān)聯(lián)的理論論證和實(shí)踐驗(yàn)證,各措施組合后整體效應(yīng)大于單一措施的作用。可見,目前國內(nèi)集束化護(hù)理最大的問題是套用了集束化護(hù)理的名義,但并未正確理解其實(shí)質(zhì)。

綜上所述,集束化護(hù)理并不是將護(hù)理措施匯總或簡單拼接,而是將來自研究、指南或共識(shí)的證據(jù)轉(zhuǎn)化成具體的、結(jié)合患者意愿的臨床實(shí)踐。本研究顯示,基于循證的集束化護(hù)理對預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生具有顯著效果,能夠減輕患者疼痛,促進(jìn)患者康復(fù),同時(shí)提高患者的深靜脈血栓認(rèn)知水平,值得臨床推廣應(yīng)用。