胸部CT對新型冠狀病毒肺炎的診斷準確率及早期檢出率

閆鑠，魏連貴，謝汝明，關春爽，張偉，陳步東*

1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院放射科，北京 100015；2.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院感染二科，北京 100015； *通訊作者 陳步東 budongchen@sina.com

新型冠狀病毒（2019-nCoV）在人與人間的傳染性強，感染人體后以引起呼吸道疾病為主，表現(xiàn)為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管、腎臟等感染。CT 是呼吸系統(tǒng)疾病的主要檢查方法之一，在COVID-19 流行初期疾病診斷及病程隨訪中發(fā)揮重要作用?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案》（試行第一～八版）[1]中胸部CT 均作為疑似病例診斷、解除隔離和出院的診斷條件之一，在試行第五版中曾將CT 列為湖北省內(nèi)確診病例的診斷標準之一[1]。但本病臨床癥狀及血液實驗室檢查缺乏典型特征，與季節(jié)性流感、甲型流感、乙型流感有很大重疊，確診主要依靠病原學檢查，但病原學檢查初篩及復核時間長、敏感性有待提高，通過影像學檢查明確肺部病變對COVID-19的早期準確檢出有重要意義。既往多項研究對典型COVID-19 的影像學表現(xiàn)進行總結[2-8]，也有相關研究報道部分COVID-19 胸部CT表現(xiàn)不典型[9]、與其他感染鑒別有一定的困難[10]。本研究擬分析確診COVID-19及列為疑似并最終解除疑似病例的CT表現(xiàn)，分析典型胸部CT征象檢出COVID-19 的診斷效能，以及發(fā)病早期（3 d 內(nèi)、7 d內(nèi)）胸部CT 對COVID-19 的檢出率，分析CT在COVID-19 診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，收集疫情初期就診于首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院、臨床及胸部CT資料完整的COVID-19 確診患者103例，其中男54例，女49例；年齡0.5～88歲，平均（43±17）歲，18歲以下12例；解除疑似的非COVID-19 32例，其中男20例，女12例；年齡2.3～56歲，平均（30±11）歲，18歲以下5例。COVID-19 均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]中的診斷標準，其中輕型1例，普通型81例，重型14例，危重型7例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審查批準，棄用知情同意。

解除疑似的非COVID-19 符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]中疑似病例診斷標準，并符合以下3個條件之一：①采樣時間間隔24 h 以上連續(xù)2次或以上（檢測次數(shù)根據(jù)臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、流行病學史判斷）呼吸道病原核酸檢測呈陰性，且觀察期內(nèi)體溫恢復正常3 d 以上、呼吸道癥狀好轉（23例）；②連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測SARSCoV-2 呈陰性（采樣時間間隔至少24 h）且查及其他病原，雖癥狀未完全緩解、肺部影像學顯示炎癥持續(xù)存在，仍歸為解除疑似的病例（7例，其中甲型流感3例，乙型流感2例，腺病毒感染1例，甲型流感合并季節(jié)性流感1例）；③連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測SARS-CoV-2 呈陰性（采樣時間間隔至少24 h）、無病原學依據(jù)，但經(jīng)過抗細菌、帕拉韋米抗病毒治療有效（2例，抗細菌治療有效1例，帕拉韋米抗病毒治療有效1例）。

1.2 CT檢查 采用Siemens Emotion 16 排CT掃描儀，患者取仰臥位，頭先進，雙手舉過頭頂，于吸氣末屏氣掃描。掃描層厚5 mm，經(jīng)重建獲得1.5 mm 薄層縱隔窗（窗寬400 Hu，窗位25 Hu）及肺窗（窗寬1500 Hu，窗位-650 Hu）圖像。

1.3 圖像分析 由1位副主任醫(yī)師和1位主治醫(yī)師分別獨立評價圖像，意見不一致時經(jīng)討論達成一致或以另一位主任醫(yī)師的意見為準。符合以下征象之一認定為CT 疑診COVID-19：①類圓形或扇形磨玻璃密度斑片影，邊緣模糊，胸膜下或支氣管血管束周圍分布為主[2-13]，伴或不伴其內(nèi)小葉間隔增厚、中心斑片狀實變；②胸膜下分布為主的“反蝶翼”狀浸潤影，以胸膜下分布為主，肺野內(nèi)帶病變較少，密度可由磨玻璃至實變不等，伴或不伴索條[3,5-6,8-13]；③胸膜下或節(jié)段性分布的實變斑片影[3,5-13]；④雙肺彌漫分布磨玻璃密度斑片影，“白肺”改變，可伴局部實變[11-12]。肺內(nèi)基礎病變?nèi)绶螝饽[、肺間質纖維化、毀損肺等，以及胸腔積液、縱隔淋巴結腫大不作為診斷或排除依據(jù)。不符合上述①～④中任一征象者為CT 排除COVID-19。

2 結果

2.1 胸部CT 對COVID-19 的診斷效能 COVID-19確診103例中，93例（90.3%）CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上（圖1～3）；10例（9.7%）CT 無上述表現(xiàn)，年齡0.8～10歲。32例非COVID-19 中，18例（56.3%）CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上，其中經(jīng)實驗室檢查證實乙型流感1例，甲型流感合并季節(jié)性流感1例，腺病毒感染1例，帕拉韋米抗病毒治療有效1例，抗細菌治療有效1例，13例未查及明確病原。14例（43.8%）CT 無上述表現(xiàn)，年齡2.3～54歲，其中18歲以下3例。CT 對COVID-19 的診斷效能見表1。

2.2 胸部CT 對成人COVID-19 的診斷效能 本組病例中，CT 無典型表現(xiàn)的確診COVID-19 均為兒童，不排除兒童與成人表現(xiàn)不同的可能，故將確診COVID-19 及非COVID-19 中18歲以下患兒和成人分別進行二次分析。共確診成人COVID-19 91例，CT表現(xiàn)均符合上述征象1項或以上。非COVID-19 27例，16例（59.3%）CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上，11例（40.7%）CT 無上述表現(xiàn)。CT 對成人COVID-19 的診斷效能見表1。

2.3 胸部CT 對兒童COVID-19 的診斷效能 確診COVID-19 兒童12例，2例CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上（圖4），10例CT 無上述表現(xiàn)，肺內(nèi)均無炎性病變。非COVID-19 兒童5例，2例CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上，3例CT 無上述表現(xiàn)，肺內(nèi)均無炎性病變。CT 對兒童COVID-19 的診斷效能見表1。

圖1 女，36歲，自武漢返京后因發(fā)熱、咳嗽、頭痛、氣促、腹瀉就診，咽拭子2019-nCoV 核酸檢測陽性，臨床診斷為普通型。出現(xiàn)癥狀6 d后行胸部CT檢查，雙肺下葉胸膜下扇形（箭頭）、類圓形（箭）磨玻璃密度影，部分病灶中心見少許斑片實變（星號，A）；左肺下葉支氣管血管束旁見類圓形磨玻璃密度斑片影（箭頭），右肺下葉胸膜下見類圓形磨玻璃密度影（箭），中心少許實變斑片（星號，B）

圖2 男，56歲，自武漢返京后因發(fā)熱、畏寒入院，咽拭子2019-nCoV 核酸檢測陽性，臨床診斷為重型。出現(xiàn)癥狀8 d后首次行CT檢查，橫軸位（A）及冠狀位重建圖像（B）示雙肺病變以胸膜下帶狀、新月形分布為主（箭），病變呈磨玻璃密度，部分病變密度高于磨玻璃而低于實變（箭頭），雙肺內(nèi)帶肺野病變較少（星號），病變分布呈“反蝶翼”狀

圖3 女，64歲，自武漢來京后出現(xiàn)咳嗽并進展為呼吸困難，咽拭子2019-nCoV 核酸檢測陽性，臨床診斷為危重型。出現(xiàn)首發(fā)癥狀14 d后行胸部CT檢查，右肺上葉彌漫分布滲出性病變，呈“白肺”改變，后肋胸膜下見節(jié)段性實變（箭頭，A）；雙肺下葉彌漫分布磨玻璃斑片影，后肋胸膜下見節(jié)段性分布實變影（箭頭，B）

圖4 女，6個月，接觸確診COVID-19患者后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽就診，咽拭子2019-nCoV 檢測陽性。出現(xiàn)癥狀2 d后行胸部CT檢查，左肺上葉胸膜下扇形磨玻璃密度影（箭頭），右肺下葉胸膜下類圓形磨玻璃密度影伴中心少許實變（箭，A）；左肺下葉胸膜下類圓形實變影（箭，B）

2.4 發(fā)病初期（3 d 內(nèi)、7 d 內(nèi)）胸部CT 對COVID-19的檢出率 103例確診患者中，45例發(fā)病3 d 進行胸部CT檢查，其中兒童8例，成人37例；CT檢查無陽性表現(xiàn)10例（22.2%），其中兒童7例，成人3例，2例于發(fā)病4～7 d 檢出肺內(nèi)病變，1例于發(fā)病9 d后檢出肺內(nèi)病變。CT檢出陽性表現(xiàn)35例（77.8%），其中兒童1例（12.5%），成人34例（91.9%）。

103 例確診患者中，84例發(fā)病7 d 內(nèi)進行胸部CT檢查，其中兒童10例，成人74例；CT檢查無陽性表現(xiàn)9例（10.7%），其中兒童8例，成人1例，該成人患者在發(fā)病第9 天復查CT檢出肺內(nèi)病變。CT檢出陽性表現(xiàn)75例（89.3%），其中兒童2例（20.0%），成人73例（98.6%）。

3 討論

COVID-19 是一種新發(fā)急性呼吸系統(tǒng)傳染病，由一種新型的β 屬冠狀病毒引起。綜合既往研究[2-8]，總結COVID-19 的特征性CT表現(xiàn)為：①類圓形或扇形磨玻璃密度斑片影，邊緣模糊，胸膜下或支氣管血管束周圍分布為主，伴或不伴其內(nèi)小葉間隔增厚；②胸膜下分布為主的“反蝶翼”狀浸潤影，以胸膜下分布為主，肺野內(nèi)帶病變較少，伴或不伴索條；③胸膜下或節(jié)段性分布的實變斑片影；④雙肺彌漫分布磨玻璃密度斑片影，可伴局部實變；⑤少見胸腔積液、空洞形成、縱隔淋巴結腫大。

COVID-19 的胸部CT表現(xiàn)有一定的特征，但其診斷敏感度及特異度尚缺乏相關證據(jù)。本研究結果顯示，典型CT表現(xiàn)見于90.3%的COVID-19 確診患者，9.7%的確診患者肺內(nèi)缺乏典型CT表現(xiàn)，其比例略高于Xie 等[8]報道的4%，但低于Goh 等[11]報道的14%。本研究中缺乏典型CT表現(xiàn)者均為兒童，成人確診患者肺內(nèi)均出現(xiàn)典型CT表現(xiàn)，其對確診病例、成年確診病例的診斷準確度分別為79.3%、86.4%，敏感度分別為90.3%、100.0%。對于成人，CT 始終未檢出典型表現(xiàn)者基本可排除COVID-19。

胸部CT在發(fā)病3 d 內(nèi)檢出典型肺內(nèi)病變的情況與SARS 早期即出現(xiàn)肺部CT 陽性表現(xiàn)[14]不同。延長胸部CT檢查時間為首發(fā)癥狀出現(xiàn)7 d 內(nèi)，則胸部CT在發(fā)病7 d 內(nèi)檢出典型肺內(nèi)病變的幾率提高至89.3%，僅20%的患兒于7 d 內(nèi)檢出肺內(nèi)病變，98.6%的成人患者于7 d 內(nèi)檢出肺內(nèi)病變。兒童患者出現(xiàn)癥狀3 d、7 d 內(nèi)胸部CT檢出病變的幾率均極低，因此CT 對兒童早期COVID-19 的診斷價值有待進一步探討。成人患者出現(xiàn)癥狀3 d 內(nèi)胸部CT 漏檢病變的幾率約為10%。7 d 內(nèi)漏檢病變的幾率則降低至2%以下，提示胸部CT 對成人患者的早期檢出率較高。此外，由于本病具有強傳染性，建議首發(fā)癥狀出現(xiàn)3 d 內(nèi)胸部CT 無陽性發(fā)現(xiàn)者，應延長至7 d 左右復查以得到更加可靠的檢查結果。

此外，典型CT表現(xiàn)不僅可見于COVID-19，也可見于其他病原感染引起的肺炎。在列為疑似并最終排除的病例中，典型CT表現(xiàn)可出現(xiàn)于56.3%的患者和59.3%的成年患者中。典型CT表現(xiàn)對確診病例、成年確診病例的診斷特異度分別為42.4%、40.7%，準確度分別為79.3%、86.4%。因此，盡管典型CT表現(xiàn)可較敏感地檢出COVID-19，但特異度不高，其他多種病原引起的肺炎也可出現(xiàn)相似表現(xiàn)，需結合流行病學、血液實驗室檢查、臨床癥狀、試驗性治療轉歸等，對疑似患者進行恰當?shù)奶幹谩?/p>

總之，典型CT表現(xiàn)對COVID-19、尤其是成人COVID-19 的診斷具有重要價值，成人患者在首發(fā)癥狀出現(xiàn)3 d 內(nèi)胸部CT 無陽性發(fā)現(xiàn)時，應延長至7 d 左右復查以得到更加可靠的檢查結果。典型CT表現(xiàn)對兒童COVID-19 的檢出率，尤其早期檢出率低，診斷價值有待進一步探討。