加速康復外科理念在中重度混合痔中的應用

常貴建 卓信斌 曾岳岳 夏悅明 雷文俤 林德新

【摘要】 目的：探討加速康復外科（ERAS）理念在中重度混合痔手術(shù)中的應用效果。方法：收集2016年6月-2018年6月筆者所在醫(yī)院收治的中重度混合痔患者200例，將患者隨機分為ERAS組（n=100）和傳統(tǒng)組（n=100）。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組住院期間出血率、再次住院率、切口感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。ERAS組住院天數(shù)、體質(zhì)量下降、住院總費用均優(yōu)于傳統(tǒng)組，術(shù)后疼痛評分、急性尿潴留發(fā)生率較傳統(tǒng)組明顯低，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：ERAS在混合痔手術(shù)中的應用是安全可行的，可使患者明顯獲益，值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 混合痔 加速康復外科 痔上黏膜環(huán)切術(shù) 選擇性痔上黏膜切除術(shù) 黏膜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）23-00-03

Application of Enhanced Recovery after Surgery in Moderate to Severe Mixed Hemorrhoids/CHANG Guijian， ZHUO Xinbin， ZENG Yueyue， XIA Yueming， LEI Wendi， LIN Dexin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -35

[Abstract] Objective： To investigate the value of using enhanced recovery after surgery （ERAS） in moderate to severe mixed hemorrhoids. Method： A total of 200 cases of moderate to severe mixed hemorrhoids in our hospital were randomly divided into the ERAS group （n=100） and the conventional group （n=100） from June 2016 to June 2018. The indices related to surgery and incidence of postoperative complications between the two groups were compared. Result： Rate of postoperative bleeding， readmission rate， infection rate of incision in two groups had no significant differences （P>0.05）. Compared with the conventional group， the length of postoperative hospital stay in the ERAS group was shorter， the postoperative body weight loss was lower， and the total hospitalization cost was lower （P<0.05）. The postoperative pain score and acute urinary retention in the ERAS group were lower than those in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Using ERAS in moderate to severe mixed hemorrhoids is safe and feasible. It is worthy of being spread in clinical application.

[Key words] Mixed hemorrhoids Enhanced recovery after surgery Procedure for prolapse and hemorrhoids TST Mucosa

First-authors address： Affiliated Ningde Hospital， Fujian Medical University， Ningde 352100， China

痔瘡是肛腸外科最常見的疾病，中重度混合痔的患者常伴有墜脹、便血、疼痛等不適，多需要手術(shù)治療。而手術(shù)治療存在疼痛、出血、尿潴留、感染等諸多并發(fā)癥，嚴重影響了患者的日常生活，延長了住院時間，增加了住院費用。如何最大限度地減少創(chuàng)傷、加速康復已成為混合痔術(shù)后急需要解決的問題。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術(shù)后快速康復。目前ERAS在結(jié)直腸外科取得巨大成功[1-2]。而ERAS理念應用于混合痔手術(shù)的報道較少，本研究旨在探討ERAS理念在中重度混合痔手術(shù)中應用的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月-2018年6月收治的中重度混合痔患者200例，納入標準：（1）具有明顯的臨床癥狀，如脫垂、出血、疼痛、瘙癢等，經(jīng)保守治療效果較差或反復發(fā)作;（2）符合混合痔Ⅲ或Ⅳ度診斷標準;肝腎功能、凝血等基本正常，無明顯手術(shù)禁忌證。排除標準：（1）伴有重要臟器功能不全及重度營養(yǎng)不良，估計不能耐受手術(shù);（2）妊娠及哺乳期婦女;（3）癥狀輕，保守治療后癥狀明顯改善;（4）依從性差，不能有效配合入組治療。女112例，男88例，中位年齡46.8歲（22～74歲），病程1～40年。隨機分為傳統(tǒng)組和ERAS組，每組100例。兩組年齡、性別分布、病程等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者對治療方案均知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法

目前中重度混合痔常用的手術(shù)方式有：痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）、外剝內(nèi)扎術(shù)、硬化劑注射、套扎治療等。兩組患者手術(shù)方式根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)者經(jīng)驗分別采用PPH（必要時聯(lián)合外痔切除術(shù)）、TST（必要時聯(lián)合外痔切除術(shù)）、外剝內(nèi)扎術(shù)。所有手術(shù)均為同一組的臨床醫(yī)師組織實施。傳統(tǒng)治療組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法。ERAS組采用一系列圍手術(shù)期處理的新方法，見表2。

出院標準：（1）出院前排正常糞便一次;（2）切口無明顯疼痛;愿意回家康復。兩組均執(zhí)行相同的出院標準?；颊叱鲈汉笮杳芮须S訪，術(shù)后1周首次門診隨訪。

1.3 觀察指標

觀察兩組術(shù)后疼痛、出血、再次住院、切口感染、急性尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較術(shù)后住院天數(shù)、體質(zhì)量下降、住院總費用，進一步評價術(shù)后恢復情況及經(jīng)濟效益。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)方式

根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)者經(jīng)驗分別采用PPH、TST、外剝內(nèi)扎術(shù)。傳統(tǒng)組與ERAS組手術(shù)方式構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標及費用情況比較

傳統(tǒng)組與ERAS組比較，術(shù)后住院天數(shù)、體質(zhì)量下降、住院總費用、疼痛評分（以術(shù)后第1～2天疼痛平均分計）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而兩組住院期間出血率、再次住院率、切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

痔瘡是最常見的肛腸疾病，常常引起患者疼痛、墜脹、瘙癢、便血等不適，甚至引起失血性貧血[3]。對于中重度混合痔保守治療效果較差，多需要手術(shù)治療。然而混合痔術(shù)后常存在疼痛、肛門墜脹、便意頻繁、出血、尿潴留等并發(fā)癥，給人留下深刻印象。ERAS采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。目前ERAS在結(jié)直腸外科取得巨大成功，在骨科、婦科、乳腺外科、泌尿外科、胸心外科等領(lǐng)域的應用也卓有成效[4-9]。針對痔術(shù)后并發(fā)癥，筆者將ERAS理念應用于混合痔手術(shù)患者，從加強術(shù)前評估與宣教、改變腸道準備方法、減少尿潴留發(fā)生率、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)前禁食與術(shù)后進食五個方面入手，減輕患者痛苦，促進早日恢復，改善患者預后。

強調(diào)術(shù)前評估與宣教。目前醫(yī)學模式已經(jīng)更改為生物-心理-社會醫(yī)學模式，介紹治療過程及手術(shù)方案，讓患者參與疾病的治療過程，從而取得有效配合，有利于快速康復。開展術(shù)前宣教是術(shù)后一系列措施順利實施的前提，重點是介紹腸道準備、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后飲食等，使患者增強信心、消除不良情緒。

改變腸道準備方法。術(shù)前機械性腸道準備對患者是應激因素，可能導致其脫水及電解質(zhì)紊亂，老年患者尤甚。為減少患者體液的丟失及電解質(zhì)紊亂，本研究納入ERAS組研究的患者口服液狀石蠟結(jié)合開塞露灌腸，無須服用瀉藥，結(jié)果顯示并不增加術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

減少尿潴留發(fā)生率。尿潴留是腰麻術(shù)后較常見的并發(fā)癥[10]，針對痔術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高的問題，筆者采取以下措施：（1）加強鎮(zhèn)痛。采取多模式鎮(zhèn)痛，減輕因疼痛導致的尿道括約肌痙攣。（2）術(shù)前30 min排空膀胱，術(shù)后有排尿意愿時及時排尿，無須等到下腹脹痛時才排尿，而此時易引發(fā)血尿及排尿困難。（3）心理放松療法。指導患者放松全身肌肉，做深呼吸，緩解緊張、焦慮情緒。安慰患者，關(guān)閉門窗或用屏風遮擋，保持病室安靜，使患者安心排尿。（4）誘導排尿。打開衛(wèi)生間水龍頭，患者在聽流水聲的同時可配合輕輕按摩下腹部促使排尿;也可用熱毛巾熱敷下腹部刺激排尿。（5）減少靜脈輸液量，為骶前神經(jīng)麻醉后恢復贏得時間，減少尿潴留的機會。（6）老年男性患者術(shù)后給予坦索羅辛口服，解除尿道平滑肌痙攣。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應激，有利于患者康復。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛的重要原則是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥，如腸麻痹等，以促進患者的早期康復[11]。針對術(shù)后疼痛問題，筆者采取多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前2 d貼丁丙諾啡透皮貼劑，術(shù)后氟比洛芬脂注射液靜脈注射及利多卡因灌腸，與傳統(tǒng)組比較，疼痛明顯改善。

術(shù)前禁食與術(shù)后進食。術(shù)前2～3 h口服清亮碳水化合物可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，患者將處于一個更適宜的代謝狀態(tài)，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。為防止排便時出現(xiàn)出血、傷口裂傷等并發(fā)癥，傳統(tǒng)組宣教術(shù)后2 d進流質(zhì)飲食，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食及普食。術(shù)后患者往往不敢進食，這將導致營養(yǎng)不足、體質(zhì)量下降，影響創(chuàng)口的愈合。ERAS組術(shù)后6 h即可給予半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食，但要口服緩瀉劑以保持大便通暢，避免大便干結(jié)導致術(shù)后出血。結(jié)果顯示ERAS組進食方案并未增加術(shù)后出血及感染率。

打開文獻檢索網(wǎng)站，可見大量快速康復的文章，其精華在于某個或某些特定的處理措施，減輕了患者的痛苦或避免了一些并發(fā)癥。每個醫(yī)院的?？?，都算作一個小型的科研院所，在患者的診治過程中，或多或少都有自己的臨床診治體會，也都將碰到這樣或那樣的問題。ERAS理念應用于臨床，需要多個學科的有效配合，加強術(shù)前宣教、術(shù)后監(jiān)督，這無疑增加了工作量，但確實有利于患者的術(shù)后恢復?？焖倏祻偷挠行嵤枰覀兛朔栊?、改變不良習慣，制定以疾病為導向的ERAS研究[12]，將有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期治療措施轉(zhuǎn)化為臨床實踐，更好地為患者服務，提升醫(yī)療護理品質(zhì)。

綜上所述，筆者將ERAS理念應用于混合痔手術(shù)患者，結(jié)果顯示ERAS組與傳統(tǒng)組比較，術(shù)后住院時間短，體質(zhì)量下降少，住院總費用明顯低，術(shù)后疼痛程度、尿潴留發(fā)生率明顯改善。ERAS在混合痔手術(shù)中的應用是安全可行的，能使患者明顯獲益，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-05-13） （本文編輯：何玉勤）