邱海英

摘? 要：目前來(lái)說(shuō)對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷改革情況下，電子病案信息也在逐漸升級(jí)。電子病案作為當(dāng)前醫(yī)療過(guò)程中安全狀態(tài)的信息依據(jù)，對(duì)于醫(yī)療部門應(yīng)重視相關(guān)電子病案管理，通過(guò)改善醫(yī)院管理方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理工作的數(shù)據(jù)化精細(xì)化，提升組織效率和執(zhí)行力。該文通過(guò)進(jìn)行電子病案的細(xì)化管理，對(duì)其病案信息進(jìn)行挖掘，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理方式及效果的提升。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院? 精細(xì)化管理? 電子病案? 信息

中圖分類號(hào)：R197 ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2020）09（a）-0236-03

Abstract： At present， with the continuous reform of the medical and health system， the electronic medical record information is also gradually upgrading. Electronic medical record is the information basis of security status in the current medical process. Medical departments should pay attention to the relevant electronic medical record management， realize the data refinement of hospital management by improving the hospital management mode， and improve the organizational efficiency and execution. In this paper， through the detailed management of electronic medical records， the information of medical records is mined， so as to promote the fine management mode and effect of the hospital.

Key Words： Hospital; Fine management; Electronic medical record; Information

目前來(lái)說(shuō)對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷改革情況下，電子病案信息也在逐漸升級(jí)。受國(guó)外先進(jìn)理念等輸入的影響，醫(yī)院的管理也在逐漸精細(xì)化。在目前數(shù)據(jù)精細(xì)化管理中以數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性作為主要基礎(chǔ)，在電子病案中數(shù)據(jù)信息能為醫(yī)院提供精細(xì)化管理，隨后對(duì)其效果進(jìn)行臨床研究。

1? 現(xiàn)階段病案管理研究現(xiàn)狀

病案是關(guān)于患者健康狀況的文件資料，其中包括本人及他人對(duì)患者病情的主要描述和相關(guān)檢查結(jié)果以及診療轉(zhuǎn)會(huì)過(guò)程的記錄。如果未完成一般稱為病歷，經(jīng)過(guò)加工整理可稱為病案。在目前對(duì)于主要是指在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療記錄是否完成和管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療整體質(zhì)量。同時(shí)病案內(nèi)涵質(zhì)量是當(dāng)前學(xué)科建設(shè)以及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理的主要體現(xiàn)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明，在平均病案中一般存在27次缺陷，同時(shí)對(duì)于死亡病例中由于診斷缺陷造成的死亡較多。電子化病歷室備案記錄的真實(shí)性飽受質(zhì)疑，因此對(duì)于病歷是否能夠體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和水平，除客觀原因限制之外應(yīng)在管理體制、醫(yī)療環(huán)境、文化氛圍的共同作用下，提升整體效果。

在當(dāng)前時(shí)代環(huán)境下，病案專業(yè)教育起步較晚，無(wú)專業(yè)教育背景的問(wèn)題如下：（1）電子病案發(fā)展滯后，在當(dāng)前信息時(shí)代環(huán)境下醫(yī)院信息加工一般限于病案首頁(yè)，同時(shí)為初步和基本的信息管理。病案存在豐富信息在當(dāng)前電子病歷，以及電話病歷管理是當(dāng)前主要挑戰(zhàn)，同時(shí)大多數(shù)醫(yī)院由于經(jīng)費(fèi)有限，無(wú)法開展電子化備案或進(jìn)行備案掃描，同時(shí)需要應(yīng)對(duì)以下考驗(yàn)。①病歷模板。病歷模板使傳統(tǒng)醫(yī)療管理方式遭到破壞，同時(shí)新的方式主要是通過(guò)進(jìn)行查體和病史問(wèn)診，隨后進(jìn)行病歷書寫完成的，是當(dāng)前意識(shí)思維過(guò)程的訓(xùn)練以及真實(shí)反映。在臨床癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)，以此為核心進(jìn)行分析，從而能夠培養(yǎng)正確的臨床思維，在電子病歷下，盡管醫(yī)生通過(guò)將預(yù)先寫好的病歷模板進(jìn)行套用，然而患者病情具有特異性，失去了臨床培養(yǎng)的過(guò)程。②病歷拷貝。計(jì)算機(jī)提供了很大便利，但是受業(yè)務(wù)人員工作繁忙以及僥幸心理的影響，便利的同時(shí)也會(huì)有弊端。由于當(dāng)前存在嚴(yán)重的法律糾紛事件，同時(shí)受病人病情的影響，文字記錄難以滿足其真實(shí)性，其中具有法律認(rèn)可的電子簽名即為合法病歷。（2）病歷的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，受病例個(gè)性化以及變成差異性的影響，從而影響了整體質(zhì)量控制。評(píng)價(jià)的差異性除此之外，可以允許有不同的診療條件，一份病例由于受醫(yī)生專業(yè)知識(shí)構(gòu)成、主觀意識(shí)和評(píng)判尺度的影響，對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)涵質(zhì)量很難做到一致，因此很難統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2? 電子病案管理

2.1 電子病案

在目前情況下特定電子化病案中以計(jì)算機(jī)化病案作為主要基礎(chǔ)，通過(guò)數(shù)據(jù)提供電子決策病案臨床的維持。在計(jì)算機(jī)設(shè)備轉(zhuǎn)化等的情況下促進(jìn)信息交互，隨后通過(guò)結(jié)合加工記錄傳輸在信息采集等的結(jié)合基礎(chǔ)上促進(jìn)電子病案功能實(shí)現(xiàn)。

2.2 電子病案的日常管理

第一，重視病案收集。在當(dāng)前電子病案的日常管理工作中，主要前提即為做好日常管理并以電子病案積累和收集作為主要工作，通過(guò)做好病案管理，能夠有效提高具體工作效果?？梢赃M(jìn)行電子病案的制作成品或光盤，避免出現(xiàn)系統(tǒng)意外。第二，進(jìn)行日常歸檔管理。對(duì)于電子病案來(lái)說(shuō)首要的工作即為進(jìn)行歸檔管理，隨后將其從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)器中進(jìn)行拷貝，以便長(zhǎng)期進(jìn)行電子病案的保存，在進(jìn)行電子檔案?jìng)浒傅倪^(guò)程中，由醫(yī)院統(tǒng)一保管。采用兩套相同版本的電子備案，并按照通用格式進(jìn)行病案制備以及環(huán)境運(yùn)行、操作平臺(tái)管理并按照科室統(tǒng)一要求進(jìn)行相關(guān)保管。隨后根據(jù)具體情況進(jìn)行事項(xiàng)說(shuō)明。

2.3 病案信息流程再造

在目前情況下通過(guò)對(duì)資源備案信息進(jìn)行開發(fā)利用，并進(jìn)行備案流程發(fā)揮，能夠有效提升信息利用效率。目前傳統(tǒng)備案過(guò)程中受整體情況影響，處于精細(xì)化管理形勢(shì)，因此傳統(tǒng)備案信息無(wú)法滿足醫(yī)療事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r。對(duì)于優(yōu)質(zhì)病案流程再造的過(guò)程中應(yīng)提升備案信息開發(fā)水平，并提升醫(yī)療管理整體水平。

3? 電子病案信息利用

3.1 病案信息再造等具體措施研究

在目前情況下病案管理整個(gè)過(guò)程中以備案信息貫穿，在進(jìn)行各個(gè)階段的管理中主要包含多個(gè)過(guò)程：第一，備案管理認(rèn)知。通過(guò)采用此種方式提升病案管理流程體系，在各個(gè)環(huán)節(jié)的合并管理和銜接中促進(jìn)整體效果提升。第二，提升備案管理過(guò)程中的有效性及合理性。隨后進(jìn)行病案信息室的設(shè)置，以此來(lái)提供良好環(huán)境和條件，解決病案管理中的相關(guān)矛盾，在重視病案信息管理自動(dòng)化提升的同時(shí)進(jìn)行科學(xué)合理評(píng)定。

3.2 病案信息發(fā)掘

在當(dāng)前來(lái)說(shuō)通過(guò)進(jìn)行相關(guān)信息數(shù)據(jù)收集和資料備案，并在此過(guò)程中對(duì)數(shù)據(jù)及信息的準(zhǔn)確建立，通過(guò)信息發(fā)掘以確保信息完整性，通過(guò)進(jìn)行病案資料庫(kù)的準(zhǔn)確建立，提升整體效果。對(duì)于病案信息來(lái)說(shuō)，應(yīng)以專業(yè)知識(shí)為主體，其中存在眾多醫(yī)療信息手段，因此應(yīng)注意以下幾個(gè)事項(xiàng)：應(yīng)由專人進(jìn)行備案信息的管理并對(duì)出院患者名單進(jìn)行核對(duì)，做好相應(yīng)記錄，隨后再進(jìn)行病案信息收集之后要對(duì)出院患者一覽表的核對(duì)，再收回之后應(yīng)及時(shí)消除，并做好病案歸檔記錄。在此過(guò)程中管理人員應(yīng)進(jìn)行病案管理，并將借著患者住院號(hào)患者姓名進(jìn)行錄入，定期對(duì)內(nèi)部信息進(jìn)行清查，還應(yīng)做好相關(guān)病案歸還記錄以提升整體效果。

3.3 病案信息發(fā)掘

在目前情況下應(yīng)以提升服務(wù)水平為主要目標(biāo)，對(duì)于醫(yī)療評(píng)審的主要目標(biāo)即為服務(wù)水平提升，并在此情況下加大相關(guān)監(jiān)管力度，確保整體醫(yī)療安全質(zhì)量的提升，促進(jìn)科學(xué)管理的方式。作為當(dāng)前進(jìn)行精細(xì)化管理的原始動(dòng)力，能夠加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部管理和整體建設(shè)并加強(qiáng)管理方面意識(shí)強(qiáng)化，并按管理流程以此來(lái)從思想和行動(dòng)上進(jìn)行病案管理重要性的提升，提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量。

3.4 病案及法律工作

對(duì)于病案和法律工作來(lái)說(shuō)主要包含以下幾個(gè)方面，病案法律保障及監(jiān)督。通過(guò)提升對(duì)于病人認(rèn)知和病案真實(shí)性，以此來(lái)解決整體醫(yī)療糾紛，從而為民事糾紛提供一定依據(jù)，在從事法律工作方面主要包含以下幾個(gè)方面：第一，明確病案信息的完整性及準(zhǔn)確性。第二，對(duì)醫(yī)療工作行為相應(yīng)的指導(dǎo)和約束，除此之外，醫(yī)療醫(yī)師應(yīng)尊重并保護(hù)患者對(duì)其隱私權(quán)進(jìn)行保護(hù)。

4? 討論

電子病案作為當(dāng)前醫(yī)療過(guò)程中安全狀態(tài)的信息依據(jù)，醫(yī)療部門應(yīng)重視相關(guān)電子病案的管理，通過(guò)改善醫(yī)院管理方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理工作的數(shù)據(jù)化、精細(xì)化，提升組織效率和執(zhí)行力。在目前來(lái)說(shuō)，電子病案信息不僅能夠反映醫(yī)院具體的醫(yī)療水平，還能進(jìn)行醫(yī)院管理水平的反映，其中除具體科研信息之外，加強(qiáng)病案信息管理有效性，并促進(jìn)整體精細(xì)化管理。因此，醫(yī)院管理人員應(yīng)重視企業(yè)管理的電子病案，以此來(lái)促進(jìn)整體發(fā)展并提升醫(yī)療水平有效性。該文通過(guò)進(jìn)行電子病案信息發(fā)掘和再造，以提升整體效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳婧.淺談醫(yī)院精細(xì)化管理下的電子病案信息[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，15（3）：5-6.

[2] 蔡秋媛.淺談醫(yī)院精細(xì)化管理下的電子病案信息[J]. 中國(guó)醫(yī)療器械信息，2019，25（20）：173，176.

[3] 朱浩.醫(yī)院電子病案信息的應(yīng)用及安全分析[J].現(xiàn)代信息科技，2017，1（3）：44-45.

[4] 李磊.醫(yī)院病案管理評(píng)價(jià)研究[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2019.

[5] 項(xiàng)純.悅?cè)A醫(yī)院護(hù)理信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].大連理工大學(xué)，2016.

[6] 鄭桂華，周旭文，鄭烈輝，等.電子病案對(duì)病案管理職能轉(zhuǎn)變的作用探究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（1）：130-132，150.

[7] 仝鳳云.病案信息在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015（7）：163-164.

[8] 張樹生.病案信息在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用價(jià)值[J].養(yǎng)生保健指南，2019（33）：28-29.